肠外营养的合理应用

2017-9-16肠外营养的

合理应用内容肠外营养的处方设计适应症、禁忌症、并发症定义及分类特殊病人的个体化配方原则常见问题注意事项定义及分类肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠外营养（TPN）长期健康生存。1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。肠外营养适应症强适应症1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重度急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻中适应症1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间弱适应症临床肠内及肠外营养操作指南（草案），中华外科医学会临床营养支持学组，2007.需营养支持胃肠功能口服营养补充、肠内营养有肠外营养无营养评估不需营养支持营养风险筛查与评估方法营养风险与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效益比以及生活质量等临床结局密切相关。目前常用的营养筛查工具包括：主观全面评定（SGA）、微型营养评定（MNA）（注:适用于老年患者/社区人群）、营养不良通用筛查工具（MUST）（注:适用于社区）、营养风险筛查（NRS-2002）（注:适用于住院患者）。老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识.中华医学会肠外肠内营养学分会.2013.营养风险筛查与评估方法2008年中华医学会肠外肠内营养指南推荐NRS-2002作为住院患者营养风险筛查工具，NRS-2002评分≥3表示存在营养风险，＜3则无营养风险。

NRS-2002内容包括3各方面：①营养状况受损评分(0~3分)；②疾病的严重程度评分(0~3分)；③年龄评分(≥70岁者，加1分)，总分为0~7分。营养风险筛查与评估方法1.疾病状态分数若“是”请打勾骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓移植、加护患病（APACHE＞10分）32.营养状态3个月内体重减轻＞5%或最近1个星期进食量（与需求量相比）减少20%~50%12个月内体重减轻＞5%或BMI18.5~20.5最近1个星期进食量（与需求量相比）减少51%~75%21个月内体重减轻＞5%(或3个月内体重减轻＞15%)或BMI＜18.5(或血清白蛋白＜35g/L)最近1个星期进食量（与需求量相比）减少76%~100%33.年龄年龄≥70岁（＜70岁为0分）1营养风险筛查评估结果肠外营养禁忌症胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者需急诊手术、术前不可能实施营养支持者心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者肠外营养并发症代谢性并发症原因低血糖外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖高血糖、高渗性非酮性昏迷输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够肝功能损害葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂胆汁淤积、结石消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素分泌减少肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏肠外营养并发症技术性并发症原因空气栓塞插管时深吸气或导管脱出导管折断、大血管损伤操作不熟练或导管材料质量不高败血症导管或TPN液污染血、气胸及神经损伤穿刺不当，误入胸膜腔肠外营养的处方设计肠外营养液配方包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）或药物（如胰岛素、H2受体阻滞剂等）也可加入到混合液中。肠外营养的处方设计肠外营养的处方设计思路第一步：收集患者身高、体重、年龄、病种、活动系数等信息。第二步：根据第一步所得信息计算出各营养素的需求量。第三步：应用肠外营养液并对患者血糖、血脂、电解质、氮平衡等指标进行监测。第四步：根据以上监测结果并结合病情变化对各营养素含量进行调整。第五步：重复第三步和第四步，最后得到符合临床需要的肠外营养液。各营养物质需求量能量25～30Kcal/kg/d[每1Kcal/kg/d给水量1～1.5ml]葡萄糖2～4g/kg/d脂肪1～1.5g/kg/d氮量0.1～0.25g/kg/d氨基酸0.6～1.5g/kg/d电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80～100mmol钾60～150mmol氯80～100mmol钙2.5～5mmol镁8～12mmol磷15～30mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg烟酰胺40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30～60ug钼19ug锰0.2～0.3mg铬10～20ug铁1.2mg肠外营养的处方设计肠外营养的处方设计病人条件能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20～250.6～1.0150:1中度应激25～301.0～1.5120:1高代谢应激30～351.5～2.090～120:1烧伤35～402.0～2.590～120:1外科病人能量和蛋白质需要量肠外营养的处方设计慢性肝病、肝移植肠病人非蛋白能量和蛋白质需要量

非蛋白能量Kcal/kg/d蛋白质或氨基酸g/kg/d代偿性肝硬化25～350.6～1.2失代偿性肝硬化25～351肝性脑病25～350.5～1.0(增加支链氨基酸比例)肝移植术后25～351.0～1.5肠外营养的处方设计氨基酸：1、肠外营养的唯一氮源。2、健康成人蛋白质需求量为0.6~1.5g/Kg/d，

围手术期患者提高为1.5~2.0g/Kg/d，尤其是手术创伤大的患者蛋白质需求量更高。3、热氮比为100-150:1，此时氨基酸利用最佳。4、分为平衡型氨基酸和治疗型氨基酸、芳香氨基酸和支链氨基酸。成人围手术期营养支持指南.中华外科杂志.2016.肠外营养的处方设计平衡型（营养型）氨基酸输液制剂成人型：

18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V

儿童型：小儿型18AA-I,18AA-II治疗型氨基酸输液制剂治疗型肝病用氨基酸制剂：3AA,6AA,7AA,8AA治疗型肾病用氨基酸制剂：18AA-N,9AA用于创伤的氨基酸制剂：18-B

复方氨基酸分类及其区别：肠外营养的处方设计脂肪乳剂：1、高能物质，20-30%的非蛋白热量，应激状态可达50%。2、颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症。3、肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症。4、价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。5、最大用量为2g/Kg/d。林海冠.静脉用脂肪乳剂的应用进展.肠外与肠内营养.2011.18(4):162-163.6、对肝功能不良病人，选用中/长链脂肪乳剂(1:1)。7、ω-3脂肪酸：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。8、一般主张采用双能源系统。肠外营养的处方设计当pH值小于5.0时，脂肪乳剂颗粒将发生聚集、变色，这是由于pH值下降减小了颗粒表面的负电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性。Na+≥100mmol/LK+>50mmol/L时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；Ca2+≥1.7mmol/LMg2+≥3.4mmol/L时可引起脂肪乳立即产生沉淀。pH值电解质及微量元素脂肪乳剂颗粒的稳定性影响因素肠外营养的处方设计特殊病人的个体化配方原则疾病状态配方原则个体化给药原因提醒临床注意心功能不全补充足量的胰岛素葡萄糖耐受性差慢速输入防止发生高血糖及高渗性并发症肺功能不全糖脂比可调整为2∶3减少CO2产生量，减轻呼吸肌负荷定期监测肺功能肝功能衰竭使用支链氨基酸芳香族氨基酸的比例升高，而使血氨升高防止引起肝脑综合征肿瘤化疗增加精氨酸免疫功能低下，增强机体免疫力定期检查总淋巴细胞计数长期肠外营养及时补充调整磷、镁、钙等避免电解质严重失衡造成的不可逆后果定期电解质监测特殊病人的个体化配方原则以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)为例：COPD患者接受营养支持时，其基础代谢率、氧耗随之增加，体内二氧化碳产生亦增加，不利于肺功能恢复，碳水化合物呼吸商最高，如果以此作为能量的主要来源，会耗费更多的氧气并产生大量的二氧化碳，增加通气负担，降低营养素中碳水化合物比例，可减少机体二氧化碳的产生。脂肪具有较低的呼吸商，所以COPD患者的营养配方原则应如下图所示：老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识.中华医学会肠外肠内营养学分会.2013.特殊病人的个体化配方原则当胃肠道有功能时，应采用肠内营养原则采取高蛋白、高单不饱和脂肪酸、低碳水化合物营养制剂常见问题1肠外营养液的配置顺序是什么？磷酸盐不含磷酸盐的电解质微量元素胰岛素水溶性维生素氨基酸葡萄糖脂溶性维生素脂肪乳混匀混匀、排气氨基酸李宁.临床肠外肠内营养支持治疗学.中华医学电子音像出版社.2012:236-240.常见问题2肠外营养液里面能加入治疗性药物吗？

答：肠外营养液是含有多种营养物质的活性载体，不同药物（包括辅料）与PN间的相互作用不能简单进行理论推测，其可能存在的不相容性限制的药物的添加。除少数经研究证实的药物如丙氨酰-谷氨酰胺、西咪替丁、雷尼替丁、胰岛素等除外，原则上应避免自行加入其他药物。一般认为具有生物活性、半衰期短或性质不稳定如冻干粉制剂等均不应加入到PN中，已证实肝素能影响脂肪乳的稳定性，禁止加入到PN，且用于封管前必须先冲管。肠外营养临床药学共识（第二版）.广东省药学会.2017.常见问题3肠外营养液输注应选择什么途径？答：根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静脉和外周静脉输入。中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至中心静脉插管（PICC）。外周静脉输入（PVC）可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。常见问题31．经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200

mOsm/LH2O者；②中心静脉置管禁忌不可行者；③导管感染或有脓毒症者。优点：简便易行，可避免机械、感染并发症，易于早期发现静脉炎。缺点：输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。肠外营养临床药学共识（第二版）.广东省药学会.2017.常见问题32．经中心静脉的肠外营养途径适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。锁骨下静脉置管优点:易于活动和护理。缺点:主要并发症是气胸。颈内静脉置管优点:转颈活动和贴敷料稍受限。缺点:局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。外周静脉至中心静脉置管优点:该静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症。缺点:增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。常见问题3浓度（举例）渗透压计算渗透压（mOsm/L）氨基酸：7%浓度*100700葡萄糖：7.5%浓度*50375电解质（mEq）钠35毫克当量数*270钾20毫克当量数*240镁8毫克当量数*18钙5毫克当量数*1.47总计1200TPN渗透压的计算常见问题3这里所说的氨基酸和葡萄糖浓度为百分质量浓度，即100ml溶液中溶质的质量，比如5%的复方氨基酸渗透