肾性高血压治疗的专家共识课件

解放军总医院肾脏病专科医院

全军肾脏病研究所暨重点实验室陈香美1医疗模板高血压与肾脏的相互作用高血压能导致靶器官肾脏损伤良性高血压恶性高血压良性小动脉性肾硬化症恶性小动脉性肾硬化症肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力）导致

高血压 肾实质性高血压高血压肾损伤2医疗模板高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压高血压：肾脏损伤的关键因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailureK/DOQI.America医n

疗Jo模u板rnal

of

Kidney

Diseases.2004;43(5suppl1):S13-290.内4医疗模板容高血压肾损害的发病机制新认识我国大陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况中国肾性高血压治疗的专家共识ESRD累计发生率与血压的关系UpToDate.

Redrawn

from

Klag,

MJ,

et

al,

N

Engl

J

Med

1996;

334:13RR

6.0RR

3.1RR

1.9RR

11.25医疗模板临床对照试验研究中血压控制与GFR下降Hart

PD,

Bakris

GL:,

in

Egan

BM,

Basile

JN,

Lackland

DT

(eds):

Hot

Topics

in

Hypertension.

2004,pp

249-252

医疗模板

6高血压相关肾脏疾病是ESRD的主要原因Diabetes50%Hypertension27%Other10%Glomerulonephritis13%Primary

Diagnoses

for

Patients

Who

Start

DialysisUnited

States

Renal

Data

System

(USRDS)

2000USRDS

20087医疗模板单纯临床判断的局限性临床上对良性高血压性肾硬化的诊断可能有误Zucchelli和Zuccala通过肾活检发现临床诊断为高

血压肾硬化的白人患者中，仅48％属于真正的高血压肾硬化。Fogo等报道，非裔美国人关于高血压肾损害临床及病理诊断符合率也仅为85％。国内长海医院，HN诊断符合率为77.7％。中华肾脏病杂志

,20068医疗模板肾脏小血管病变myointimal

thickeningarteriolar

hyalinosis肾脏微血管病变高血压肾病的病理表现Kidney

Int.

2003

Mar;63(3):1027-36.11医疗模板球性硬化1

-

Obsolescent

glomerulosclerosis.2

-

Solidified

glomerulosclerosisMarcantoni

C

and

Fogo

A.

J

NEPHROL

2007;

20:518-52412医疗模板肾脏对血压的自动调节13医疗模板高血压肾病的临床诊断必需条件：原发性高血压有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形 成分少蛋白尿前有5年以上的持续性高血压（程度一般大于150/100mmHg）有动脉硬化性视网膜改变除外各种原发性及继发性肾脏疾病14医疗模板高血压肾病发病特点发生率为40％。影响因素：

1）男性低出生体重老年黑人合并的代谢异常如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症15医疗模板内16医疗模板容高血压肾损害的发病机制新认识我国大陆肾脏病专科住院患者高血

压的患病情况中国肾性高血压治疗的专家共识2009年中华肾脏病学会的工作17医疗模板肾科住院患者疾病构成原发性肾小球疾病（IgA肾病等）53.6%12.5%6.2%4.4%糖尿病代谢性疾病肾损害狼疮性肾炎高血压性肾损害其它开展全国CKD流行病学调查，

明确CKD发病、进展的危险因素18医疗模板已经完成全国31个省、自治区和直辖市、61家医疗单位参加的全国肾科住院患者CKD调查。共计获得11644名住院患者的资料，并已经建立网络登记随访体系。人口学情况特征例数

（人）构成比

（%）总计11644性别男620353女544147年龄＜206285.420-29162013.930-39186416450-59194016.7≥60339329.1不详580.5民族汉1085493.2其他6815.8不详1090.9文化程度文盲5424.7小学200817.2中学619253.2大学246021.1研究生720.6不详3703.2参加调查患者的人口学分布情况19医疗模板肾脏病专科住院患者高血压的知晓率和入院前治疗率较高，但入院时仍有

72.2%的患者有高血压(≥140/90mmHg)。肾脏病专科住院患者高血压的患病与治疗情况≥140/90

mmHg≥130/80

mmHg高血压的患病率高达66%20医疗模板图2.不同性别患者的高血压患病率图3.不同年龄段患者的高血压患病率不同特征患者的高血压患病率此次调查发现，不同性别肾脏病患者的高血压患病率有明显差别，男性多于女性。随着年龄增长，肾脏病患者的高血压患病率增加。21医疗模板随着肾小球滤过率下降，慢性肾脏病患者的高血压患病率增加。不同分期CKD患者高血压患病率22医疗模板内23医疗模板容高血压肾损害的发病机制新认识我国大陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况中国肾性高血压治疗的专家共识MDRD（Modification

of

Diet

in

Renal

disease)研究：1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。CRF的黑人人群中，高血压发病率为93%CRF的白人人群中，高血压发病率为81%由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为85%由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63%GFR50—80ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为65%GFR10—20ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为90%肾实质性高血压的流行病学调查24医疗模板2239例IgA肾病CKD分期与高血压发生率的关系25.238.064.480.790.5百分比肾实质性高血压的流行病学调查25CKD分期医疗解模板放军总医院肾脏病专科医院慢性肾病患者高血压控制情况加拿大

金士顿

CKD

2-4期,

n=317糖尿病CKD

2-4期,

n=73Banerjee

JASN

200475%低清除率，临床CKD

4-5期;

n=329控制不佳 控制理想注：控制不佳

=

BP>130/80

mmHg71%56%44%29%25%26医疗模板病因人数构成比（％）原发性肾小球肾炎98249.07高血压肾损害34317.14糖尿病肾病23812.04多囊肾1035.14药物性肾损害783.90慢性肾盂肾炎753.75梗阻性肾病351.75狼疮肾炎341.70痛风肾损害241.15缺血性肾损害221.052001例透析病人病因分布中国人民解放军肾脏医病疗专模业板协作组.中国血液净化杂志.2005,4:2352-7238．间断透析患者血压控制情况英国

SGH医院

2004,

n=97Banerjee

D

et

al

AJKD

2000;35:58375%63%57%美国Gambro，2001,

n=33799控制不佳 控制理想注：控制不佳

=

BP>140/90

mmHgBanerjee

JASN

200325%28医疗模板43%英国

Brighton地方研究

2000,

n=18237%靶目标值血液透析患者高血压的治疗（KDOQI透析患者心血管病临床实践指南）透析前和透析后血压目标值分别应为<140/90

mmHg和130/80

mmHg虽然KDOQI2002年指南提出降压的靶目标值,但推荐级别为C级,在2006年透析充分性指南中不在提这一靶目标值.29医疗模板良好的血压控制可以有效降低肾衰事件SBP降低2-15mmHg16-20mmHg>20mmHg肾衰事件的降低35%40%60%结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降

低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。Arch

Intern

Med

1993;s76-3s071医疗模板更多的降压，更多的获益JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南严格控制血压目标血压：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险JNC7.31Journal

of

Hypertension

2007,

25:1105–1187.医疗模板Am

J

Kidney

Dis

2004;43(5

Suppl

1):S1-290.大部分高血压患者需要

使用2种以上的降压药物6种降压药,

0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%Debasish

Banerjee.

St

George’s

Hospital32医疗模板不用降压药1种降压药2种降压药33种降压药4种降压药5种降压药AASKMAP

<92UKPDS目标BP(mm

Hg)DBP

<85ABCDDBP

<75MDRDMAP

<92HOTDBP

<80试验平均抗高血压药物数量1

234血压控制达标需多种药物联合治疗IDNT SBP/DBP

135/85UKPDS

=

United

Kingdom

Prospective

Diabetes

Study;

ABCD

=

Appropriate

Blood

PressureControl

in

Diabetes;

MDRD

=

Modification

of

Diet

in

Renal

Disease;

HOT

=

HypertensionOptimal

Treatment;

AASK

=

African

American

Intervention

Study

of

Kidney

Disease;

IDNT

=Irbesartan

Diabetic

Nephropathy

Trial.Bakris

GL

et

al.Am

J

Kidney

Dis.2000;36:646-661.

Lewis

EJ

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al.

N

Engl

J

Med.2001;345:851-860.33医疗模板如何选择理想的降压方案？2007版ESC高血压防治指南推荐的联合降压策略：ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂CCB（拜新同）α受体阻滞剂ARB保护靶器官是高血压治疗的核心European

Heart

Journal

(2007)

28,

146324–1536.医疗模板中国肾性高血压治疗的专家共识长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识ARB类药物在肾脏疾病中的应用αβ受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的应用共识35医疗模板长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议(2006年制订)中华医学会肾脏病学分会36医疗模板在众多临床证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，试验组实际上是与CCB合并使用RENNALMICROHOPEHOPE77.9%44%68%CCB：肾病患者降压治疗的理想联合选择stanton

T,et

al.J

Hum

Hypertens.2002;16:75-78

JamersonKA,et

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PA:WB

Saunders

Company;1997CCB与ACEI联合使用的机制高血压=外周血管收缩CCB外周血管舒张引起血压下降醛固酮水平增高Angll增高血压下降刺激压

力感受器激活

RAAS和SNSACEI降低Angll水平ACEI外周血管阻力降低=联合用药有效降低血压抑制外周血管平滑肌收缩严格控制血压保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险CCB在肾脏内科高血压治疗中的应用JNC

7.

Am

J

Kidney

Dis

2004;43(5

Suppl

1):S1-290.

Journal

of

Hypertension

2007,

25:1105–1187.医疗模板CCB在CKD患者降压作用的再认识INSIGHT/ALLHAT/AASK试验再分析研究显示无蛋白尿及GFR>60

ml/min的患者CCB应该作为一线降压药选用能够减缓肾功能的进展GFR降低但不伴有蛋白尿CCB也作为一线降压药部分患者需联合ACEI或ARBJ

Am

Soc

Nephrol

16:S64-S66,200540长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用

的专家共识长效CCB

是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB长效CCB

降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位Chinese

General

Practice,

2006.

20.血管紧张素转换酶抑制剂在肾

脏病中42医疗模板正确应用的专家共识中华医学会肾脏病学分会（2002年制订,2004年修订）ACEI全面保护肾脏事件链43医疗模板ACEI的适应症降低系统高血压减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展44医疗模板ACEI适应症： 降低系统高血压肾脏病合并高血压治疗的目标血压尿蛋白＜1g/d时，血压应降达130/80mmHg（平均动脉压97mmHg）尿蛋白＞1g/d时，血压应降达125/75mmHg（平均动脉压92mmHg）45医疗模板ACEI延缓肾损害的机制改善肾小球内高压、高灌注及高滤过改善肾小球滤过膜选择通透性减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化ACEI适应症 ：延缓肾损害进展46医疗模板ACEI的使用方法1

）

ACEI

类药均需从小量开始应用2）然后逐渐加量至起效对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降血压过度47医疗模板ACEI副作用咳嗽血清肌酐增高血钾升高其它偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）及血像异常（白细胞减少等），出现时应

停用ACEI。48医疗模板ARB类药物在肾脏疾病中的应用（草稿）中华医学会肾脏病学分会（2010年制订）49医疗模板肾小球滤过率（GFR）蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化Adapted

from

Willenheimer

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Fogo

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Dis

2000;

35(2):179−188A

II

AT1受体动脉粥样硬化*血管收缩血管肥大内皮功能紊乱左心室肥大（LVH）纤维化重塑凋亡卒中死亡临床前期资料高血压心衰心梗（MI）肾衰AII

在器官损害中的作用医疗模板

50ARB与ACEI的区别ARBACEI作用机理与AT1受体结合,具有高度的选择性抑制ACE的作用,AII的生成存在非

ACE的途径选择性高度的选择性,副作用小选择性低,同时抑制缓激肽的降解降压作用明确明确副作用发生率低 同安慰剂相似咳嗽发生率,20~30%血K+的影响很少发生高钾血症易引起高钾血症对GFR的影响较小引起GFR下降对尿酸的影响其中科素亚有降尿酸不明确对AT2

的作用刺激AT2

的作用-ARB的降压作用特点安全有效可长期使用可与多种降压药合用达到理想降压目标可对靶器官起保护作用无不良代谢作用医疗模板使用方法ARB类药物用于降压治疗的常规剂量为每日1-2片（如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，缬沙坦80-160mg，

厄贝沙坦150-300mg等）ARB类药物用于降蛋白尿的治疗剂量一般远大于其降压剂量。此剂量到底要用到多大，目前尚无统一认识，可视患者具体情况，通常可用到其降压剂量的2倍。53医疗模板使用方法ARB类药物用于降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现血压过低（<90/60mmHg）的情况。如起始治疗时患者基础血压<90/60mmHg，可

从小剂量开始（如半片或隔日服用1片）逐渐增加到患者可耐受的剂量对于经2周治疗后血压仍未达标的患者可增加ARB用量或联用小剂量利尿剂、钙通道阻滞