护理查房-慢性肾功能不全护理个案

护理查房

—慢性肾功能不全

温故知新————知识回顾1

实践探讨————病例分享23

头脑风暴————讨论分析学习内容肾功能不全（chronicrenalfail,CRF）

简称慢性肾衰，指各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起GRF下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要的临床表现综合征。慢性肾功能不全概念

慢性肾衰竭分期分期GRFml/min（80-120）肌酐umol/L(44-133)临床症状肾功能代偿期50~80133~177无症状肾功能失代偿期25~50186~442轻度贫血、乏力、夜尿增多肾衰竭期10~25451~707

贫血、消化道症状明显夜尿增多、可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症期<10≥707各种尿毒症症状:明显贫血，恶心，呕吐，水、电解质、酸碱紊乱，神经系统症状肾小球滤过率ml/min/1.73m2发生率％（人群）0.2％(30万）0.2％（40万）4.3％（760万）4％（710万）

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

5.9％（1050万）ESRDAJKD.2002

中国：40岁以上8％慢性肾脏病（CKD）分期肾前性肾血管疾病，如高血压性肾小动脉硬化等肾性肾后性肾疾病：最常见的是慢性肾小球肾炎尿路慢性堵塞：如尿路结石病因胃肠道表现：食欲不振是最早最常见的症状心血管系统表现：高血压，心力衰竭，心包炎，动脉粥样硬化血液系统：贫血是必有的症状、出血倾向呼吸系统：酸中毒呼吸深大、肺炎神经肌肉系统：尿毒症脑病，疲乏无力，失眠皮肤表现:呈“尿毒症”面容感染：肺部感染和尿路感染水电解质酸碱平衡失调临床表现

基本资料床号：18床姓名：

性别：女年龄：62岁籍贯：湖南过敏史：无输血史：有吸烟、饮酒史：无因规律透析一年，颜面部浮肿一月加重十天，于2016年4月7日入我科治疗。病例介绍病例介绍肌酐1445umol/LB超：双肾结石，双肾重度积水诉恶心，呕吐，行右颈内长期透析导管植入术，每周两次透析，每次四小时。出现颜面浮肿，自觉双侧下颌疼痛，咀嚼时疼痛明显，未重视颜面部水肿加重，影响咀嚼，双下肢无明显浮肿10天前1年前1月前

病例介绍既往史：一年前行双输尿管结石取石术，术后肾功能无明显恢复，2014年12月行“右颈深静脉长期导管植入术”，行规律血液透析治疗。社会支持：外省农合育一儿三女，在院期间经济情况：经济状况：农民，无经济来源，儿女提供生活费及医疗费用担心住院费用太高

红细胞1012/L4-5.2血红蛋白（g/l)113-151淋巴细胞百分率(%)20-40D二聚体(ug/l)0-250

GRF(ml/min)80-120中性粒细胞百分率(%)50-70C-反应蛋白测定(mg/l)0-83.19X101210310.920594.3178.826钙（mmol/L）2.1-2.65尿素（mmol/L）2.86-7.2肌酐（umol/L）44-133尿酸（umol/L）80-385肌红蛋白（ug/L）25-72B型脑钠肽前体(pg/ml)0-125甲状旁腺素(pg/ml)14-722.0224.03774597155.61950271.7时间/项目8：00(171-536)16：00(64-327)血清皮质醇nmol/L806.1492.5日期/项目4-74-84-94-104-114-12入量(ml)7151212137511101250出量(ml)02100（超滤量）302802900（超滤量）尿量(ml)0030280350体重(kg)7070.571727269胸片示：心影增大，主动脉硬化，深静脉置管术后，右侧季肋区结节样致密影，考虑胆囊结石。心电图：窦性心动过速，ptfV1异常，偶发房性早搏心脏彩超：升主动脉增宽；左房增大；室间隔增厚；左室舒张功能减低颈部血管彩超：无异常单侧上肢动静脉B超：无异常腹部彩超（肾上腺）：无异常1

.慢性肾功能不全（尿毒症期）CKD5期肾性贫血维持性血液透析中2.颜面部浮肿：上腔静脉血栓形成牙周炎3.梗阻性肾病4.双输尿管结石取石术后

、

生命体征：T36.4P112次/分R20次/分BP110/88mmHg症状体征：带入右颈深静脉导管，颈部及颜面部水肿营养情况：体重指数(BMI)=

25.1

kg/m2(18.5-24.9)饮食爱好：蔬菜，鱼，清淡饮食休息情况：精神疲倦，睡眠欠佳二便情况：大便正常，少尿溶栓治疗：尿激酶，肝素钠抗生素：头孢呋辛钠扩容：低右规律透析：3次/w辅助用药：左卡尼卡，前列地尔

请血管外科会诊：

中心静脉闭塞，建议腔内治疗，必要时重置动脉内瘘及更换透析管，必要时上腔静脉无名静脉支架植入术

颜面部重度水肿长期透析管血流不畅营养失调：低于机体需要量水、电解质、酸碱平衡失调睡眠形态紊乱口腔黏膜改变知识缺乏有血栓脱落的危险有管道脱落的危险有感染的危险有出血的危险焦虑极度偏离1重度偏离2中度偏离3轻度偏离4未偏离5

评估内容与依据及护理目标护理诊断护理措施（活动）结局评价体重增加尿量颜面水肿1.上腔静脉血栓形成，狭窄，血液回流不畅，血液淤积2.血清皮质醇偏高，自身内分泌失调护理目标：患者水肿减轻或消失1.颜面部重度水肿入院1d1、给予低盐低脂饮食2、严格控制入量，遵医嘱监测24小时出入量。3、测体重qd4、交接班重点：观察水肿情况5112d1、溶栓治疗2、行血液透析治疗3、请血管外科医生会诊5114d溶栓治疗5215d行血液透析治疗、溶栓治疗5216d溶栓治疗52评估内容与依据及护理目标护理诊断护理措施（活动）结局评价动脉端静脉端出血与上腔静脉血栓形成有关透析管动静脉端抽回血不畅护理目标：管路通畅2.透析管血流不畅溶栓治疗期间严密观察患者皮肤黏膜的出血情况入院1d患者透析后第三天，遵医嘱透析管于常规冲封管及换药，发现动脉端抽回血不畅，进液通畅；静脉端通畅，报告医生24无2d血透室8:00入血透室治疗，动静端均无法抽到回血，于尿激酶10万iu+肝素钠1.25万iu泡管22无病房透析管两端遵医嘱于尿激酶组液静滴44无3d遵长嘱尿激酶溶栓44口腔4d遵长嘱尿激酶溶栓44无5d遵长嘱尿激酶溶栓44口腔完全堵塞1无回血可进液2抽回血有阻力3通畅4

评估内容与依据及护理目标护理诊断护理措施（活动）结局评价饮食的知晓合理安排饮食体重变化遵循推荐的饮食机体摄入不足轻度贫血护理目标：体重无明显减轻贫血得到改善3.营养失调入院2d一、BMI偏高（可能与水肿有关）

1、主食以淀粉为主保证热量充足

2、优质蛋白（家禽，鱼，鸡蛋白等）

3、忌油腻，适当运动，减轻体重

4、监测体重每日1次。二、贫血必要时使用药物治疗（促红素，蔗糖铁等）32533d制定饮食计划43545d4545极度偏离1重度偏离2中度偏离3轻度偏离4未偏离5

极度偏离1重度偏离2中度偏离3轻度偏离4未偏离5

评估内容与依据及护理目标护理诊断护理措施（活动）结局评价饮食的知晓合理安排饮食电解质、酸碱度遵循推荐的饮食Ca:2.02mmol/L尿酸：597护理目标：电解质、酸碱平衡3.水、电解质、酸碱平衡失衡入院1d进行饮食宣教1、严格控制入量，体重两次透析间期的增加不超过干体重的3%～5%，一般不超过2.0kg。2、低钾饮食：注意高血钾的表现，如脉搏不规则、肌无力、心电图改变。限制高钾食物（香菇、、花菜、菠菜、竹笋、桔子、香蕉葡萄、番石榴等）

3、高钙饮食（牛奶，补充VD等）4、低磷饮食（内脏、鱼干、汽水、可乐、酵母、鸡蛋黄等。）33433d制定饮食计划34——45d55——5极度偏离1重度偏离2

中度偏离3轻度偏离4

未偏离5

评估内容与依据及护理目标护理诊断护理措施（活动）结局评价睡眠时间睡眠质量焦虑不恰当的小睡与慢性肾功能不全引起的神经系统症状有关与焦虑有关护理目标：患者睡眠质量改善4.睡眠形态紊乱入院1d1、向患者讲解本次疾病治疗方案，缓解患者的焦虑情绪2、解释各项检查及用药的必要性3、指导留陪人一名，给予心理安慰4、保证病房环境舒适安静21322d1、积极治疗原疾病2、白天尽量分散患者注意力，避免小睡22425d根据患者的情况必要时可使用安眠药21436d2343极度偏离1重度偏离2中度偏离3轻度偏离4未偏离5

评估内容与依据及护理目标护理诊断护理措施（活动）结局评价口腔异味出血疼痛凝血功能与牙周炎，口腔溃疡有关护理目标：口腔粘膜完整，未发生感染5.口腔粘膜出血入院3d1、患者口腔咬合面出血，遵医嘱予去甲肾上腺素棉球压迫止血2、疼痛的护理3、指导患者保持口腔清洁4、指导患者进食清淡软食5、跟进患者的凝血功能结果变化6、抗生素抗感染433——4d454——5d544——6d554——极度偏离1重度偏离2中度偏离3轻度偏离4未偏离5

评估内容与依据及护理目标护理诊断护理措施（活动）结局评价知识的知晓活动症状体征与上腔静脉血栓形成有关护理目标：无血栓脱落6.有血栓脱落的危险入院2d1、告知血栓脱落的危险性✤肺栓塞✤脑血管栓塞✤心梗2、告知患者出现并发症时的表现，及时发现病情变化3、适当减少活动量，避免剧烈活动4、禁止热敷1554d3556d再次宣教555极度偏离1重度偏离2中度偏离3轻度偏离4未偏离5

评估内容与依据及护理目标护理诊断护理措施（活动）结局评价管道外露长度置管处伤口情况知识知晓与患者日常活动和导管维护及每天溶栓治疗有关护理目标：管道无脱出，无感染7.管道脱出和感染的危险入院1d1、管道相关知识宣教2、定时维护3、管道维护规范4、严格无菌操作5、每班交接管道情况5542d管道维护55