男性LUTS的合理化治疗来自EAU的启示

LUTS的合理化治疗西安交大二附院张鹏目录LUTS定义及流行病学LUTS的诊断和治疗现状男性LUTS的合理化治疗：强化病症控制下尿路病症〔LUTS〕的定义LUTS〔lowerurinarytractsymptoms〕下尿路症候群1.AbramsP,etal.Urology.2003Jan;61(1):37-49.2.SextonCC,etal.BJUInt.2023Apr;103Suppl3:12-23.大约2/3的男性LUTS患者会有1组以上症候群的多个病症2*LUTS:LowerUrinaryTractSymptoms

世界流行病学研究结果显示：LUTS发病率很高

2023年，全球≥20岁的成年人中，LUTS患者约有19亿〔发病率45.2%〕，预计到2023年将达23亿〔发病率45.8%〕，增长率18.4%2023~2023年，亚洲地区受LUTS影响人数最多，非洲地区人数增长最快IrwinDE，etal.BJUInt.2023Oct;108(7):1132-8.非洲亚洲欧洲北美南美受任何LUTS影响的患者数量，百万我国男性LUTS患病率随年龄增加而明显升高冷静，等.上海交通大学学报〔医学版〕.2023;28(7):791-792老年男性中、重度LUTS患病率（%）1998年7月~2003年7月，上海市区≥40岁的男性中、重度LUTS患病率随着年龄的增加而不断升高年龄〔岁〕男性LUTS患者诊断率远远低于发病率1.S.V.Morant,etal.IntJClinPract.2023;62:688–6942.MilsomI,etal.BJUInt2001;87:760–6英国一项基于人群的流行病学研究结果显示：≥40岁男性OAB病症的发病率高达19%2为了评估英国男性储尿期和排尿期LUTS的诊断率，进行了一项回忆性分析搜集2000-2006年健康改善网络日常数据库中有关数据，本分析包括>100万18岁以上男性患者病历记录2000~2006年，LUTS/OAB和LUTS/BOO的诊断率仅仅为0.3%和2.2%男性LUTS患者进行合理的治疗率非常低S.V.Morant,etal.IntJClinPract.2023;62:688–694仅36%已诊断的LUTS⁄BOO患者接受α-受体阻滞剂和/或5α复原酶抑制剂治疗约10%OAB或储尿期LUTS患者〔未被诊断为BOO)却接受α-受体阻滞剂治疗在2006年1月1日之前的12个月中，诊断为OAB的男性，只有25%接受抗胆碱能药物治疗储尿期LUTS的男性中，只有6~7%处方过抗胆碱药物在男性OAB/储尿期LUTS患者中，

OAB病症未进行合理的针对性治疗没有良性前列腺梗阻〔BPO〕的男性OAB患者经常被给予了针对前列腺的药物治疗12,192男性OAB患者，基线时没有BPOJumadilovaZetal.NeurourolUrodyn2005;24:Abs486BPH合并OAB病症患者中,

同时针对BPH和OAB病症进行合理的治疗率低4,806例BPH合并OAB病症患者中，仅有8%患者同时接受针对BPH和OAB病症的治疗ICSabstract2005,pp486.EAU指南的更新关注的依然是“困扰男性患者的LUTS病症〞OelkeM,etal.2023EAUGuidelinesonmanagementofMaleLUTS,incl.BenignProstaticObstruction(BPO).OelkeM,etal.2023EAUGuidelinesonmanagementofMaleLUTS,incl.BenignProstaticObstruction(BPO).S.Gravas,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofNon-NeurogenicMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).S.Gravas,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofNon-NeurogenicMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).2023年2023年2023年男性LUTS治疗指南男性LUTS治疗指南EAU指南“以病症控制为核心〞的诊疗理念得到逐步强化男性非神经源性男性LUTS治疗指南2023年男性非神经源性男性LUTS治疗指南M.Oelke,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).OelkeM,etal.BJUInt.2023Sep;110(5):710-8.男性LUTS排尿期症状为主排尿期症状+储尿期症状α1受体阻滞剂α1受体阻滞剂+M受体拮抗剂储尿期症状为主α1受体阻滞剂M受体拮抗剂4-6周后储尿期LUTS仍持续存在EAU男性LUTS治疗指南：根据男性LUTS患者病症制定有针对性的治疗策略

如何选择？1：疗效确切，平安性好2：适合长期应用α1受体阻滞剂作用机理BPH治疗α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌外表的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，到达缓解膀胱出口动力性梗阻作用。推荐：高选择性α1-受体阻滞剂坦索罗辛〔哈乐〕。Meta分析结果显示：α1-受体阻滞剂能显著改善患者的LUTS病症，使病症评分改善30%~40%、最大尿流率提高16%~25%，48小时出现病症改善。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究说明哈乐长期使用能够维持稳定的疗效。同时MTOPS研究也证实了单独使用α-受体阻滞剂的长期疗效。α-受体阻滞剂治疗BPH2023版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南α-受体阻滞剂泌尿系结石的治疗对症治疗手术取石ESWL药物排石-受体阻滞剂减少排石疼痛促进远端输尿管结石的排出-受体阻滞剂辅助治疗作用减少放置双J管的并发症

受体阻滞剂作用于

1受体后舒张尿道及前列腺部平滑肌舒张膀胱颈平滑肌舒张输尿管特别是输尿管下段平滑肌松弛结石排除通路各局部的平滑肌有效排石

受体阻滞剂治疗结石作用机制

受体阻滞剂对远段输尿管结石有着较好的排石作用。

1受体在输尿管远段的分布较多，因此选择性

1受体阻滞剂以及高选择性

1A受体阻滞剂对治疗输尿管远段结石尤为有效。

受体阻滞剂用于输尿管结石的价值近年来，国外对受体阻滞剂治疗泌尿系结石进行了多方面的研究，普遍认为，受体阻滞剂确实对治疗泌尿系结石有临床价值，归纳起来，主要有以下几个方面：促进远端输尿管结石的排出对ESWL有辅助治疗作用减少排石疼痛，改善患者生活质量减少放置D-J管的并发症

受体阻滞剂对泌尿系结石的治疗效果小结1：以排尿期病症为主的LUTS首先选用α1受体阻滞剂。2：α1受体阻滞剂的临床应用

α1受体阻滞剂快速改善BPH患者LUTS病症促进远端输尿管结石的排出，辅助ESWL治疗，减少排石疼痛α1受体阻滞剂减少放置D-J管的并发症M.Oelke,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).OelkeM,etal.BJUInt.2023Sep;110(5):710-8.男性LUTS排尿期症状为主排尿期症状+储尿期症状α1受体阻滞剂α1受体阻滞剂+M受体拮抗剂储尿期症状为主α1受体阻滞剂M受体拮抗剂4-6周后储尿期LUTS仍持续存在EAU男性LUTS治疗指南：根据男性LUTS患者病症制定有针对性的治疗策略5α还原酶抑制剂仅推荐用于前列腺增大（>40ml），高进展风险的患者单用α1受体阻滞剂并未能完全缓解储尿期LUTS没有改善得到改善患者比例〔%〕LeeJY,etal.BJUInt2004;94:817-20一项前瞻性研究中，144例BOO患者〔其中76例单纯BOO，68例合并OAB病症〕接受α受体阻滞剂治疗3个月。BOO+OAB的患者中，仅有35%病症得到缓解中重度LUTS患者假设单药治疗效果不佳，推荐进行α1受体阻滞剂和M受体拮抗剂联合治疗；但疑心存在BOO的患者应谨慎使用EAU-男性LUTS指南推荐α1受体阻滞剂+M受体拮抗剂用于中重度男性LUTS患者M.Oelke,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).LE：LevelofEvidence，证据级别，1a最高，4最低GR：GradeofRecommendation，推荐级别，A最强，C最弱EAU-男性LUTS指南指出：M受体拮抗剂联合α1受体阻滞剂治疗男性LUTS患者更强效M.Oelke,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).联合治疗前应进行剩余尿评估基线剩余尿PVR<50ml时，患者BPH并发症〔如急性尿潴留〕发生的风险小PVR<40%功能性膀胱容积时，可以应用联合治疗WilliamI.Jaffe,MD*andAlexisE.Te,MD.CurrentUrologyReports2005,6:410–418BPH/OAB储尿期症状明显PVR<40%功能性膀胱容积全面缓解BPH/OABα1-AR阻滞剂+抗胆碱药物PVR>40%功能性膀胱容积EAU-男性LUTS指南推荐应定期测定PVR2023EAU-男性LUTS指南推荐在M受体拮抗剂与α1受体阻滞剂联合治疗期间，应测定PVR来评估PVR是否增加或发生AURM.Oelke,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).小结1：同时存在排尿期和储尿期病症的患者，单用α1受体阻滞剂局部患者疗效不佳。2：对于同时存在储尿期和排尿期病症的患者在使用α1受体阻滞剂后LUTS病症仍持续存在，应考虑加用M受体拮抗剂。3：加用M受体拮抗剂的患者，用药前、用药中应评估PVR。M.Oelke,etal.2023EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).OelkeM,etal.BJUInt.2023Sep;110(5):710-8.男性LUTS排尿期症状为主排尿期症状+储尿期症状α1受体阻滞剂α1受体阻滞剂+M受体拮抗剂储尿期症状为主α1受体阻滞剂M受体拮抗剂4-6周后储尿期LUTS仍持续存在EAU男性LUTS治疗指南：根据男性LUTS患者病症制定有针对性的治疗策略5α还原酶抑制剂仅推荐用于前列腺增大（>40ml），高进展风险的患者唾液腺：M1,3,4口干心肌：M2心动过速,心悸眼睛(睫状肌,虹膜)：

M3,5眼干、视觉模糊、瞳孔扩大胃肠道：M1,2,3减慢传送时间、便秘、影响括约肌、胃酸分泌CNS：

M1,2,3,4,5影响记忆、认知功能、精神、谵妄、嗜睡、幻觉膀胱(逼尿肌)：

M2,3减弱收缩，尿潴留M受体亚型在全身的分布,及其被拮抗时的反响索利那新表现出更高的膀胱选择性和M3受体选择性膀胱：唾液腺选择性(倍)11.11.22.46.5索利那新奥昔布宁曲司氯铵托特罗定M3：M2受体亲和力之比14.26.21.21.01.AkiyoshiOhtake,etal.EurJPharmacol.2004;492(2-3):243-250.2.MalhotraB,etal.CurrMedChem.2023;16(33):4481-9膀胱选择性：由于不同器官细胞的M胆碱受体有异质性，所以药物在不同器官的作用强度不同。药物对膀胱作用力越强，治疗OAB的效果越好索利那新，更直接作用于膀胱的根底上进一步高选M3受体索利那新M3:M2受体亲和力之比高达14.2倍，奥昔布宁为6.2倍，而曲司氯铵和托特罗定为1左右，说明索利那新对膀胱M3受体的选择性更高，临床作用更直接Chappleetal.EuropeanUrology2005，(48):464-470*******尿急急迫性尿失禁尿频总尿失禁与基线相比，病症发生次数改变/24h多降低71%多降低44%多降低9%多降低18%*P<0.05vs托特罗定**P<0.01vs托特罗定高M3受体选择性带来更直接的病症改善索利那新对尿急、急迫性尿失禁、总尿失禁和尿频的缓解显著优于托特罗定发生率〔%〕

口干发生率p<0.05

与药物相关的总不良事件发生