医院医疗保险知识培训医保知识重疾保险报销流程含内容模板两篇

社会保险知识大全医疗、生育保险主讲人：xxx时间：xx年xx月xx日01.医疗保险02.生育保险CONTENTS1医疗保险

基本医疗和大病医疗

险种养老工伤失业生育基本医疗大病医疗单位10％0.2%-0.8%0.5%0.7％6％2％个人8％－－城镇0.5％农村0－－2％－－基本医疗个人帐户（IC卡）个人帐户用于支付本人、参保人配偶、父母或子女的门诊医疗费用及住院起付标准、核准医疗费用的自付部分，也可用于预防接种的疫苗费用（按规定免费的除外）。凭社会保险卡到定点医疗机构看病。类别划入额充卡45岁以下缴费工资的4%卡内金额用完后，由个人用现金垫付。卡内金额有节余时，属基本医疗范围的费用，凭社保卡、收据及门诊病历、付方、检查报告单等有关就医资料，到社保基金中心办理个人帐户充兑现金手续（简称充卡）45岁-退休缴费工资的5%退休退休金的6%参加大病医疗的外来工无门诊报销病种报销个人帐户年度额用完后（参加大病医疗的超过年社平4%以上），符合病种的，进行门诊病种首次或年度审核后，可进入报销可报病种：25种－中额费用病种22种－高额费用病种3种门诊病种审核认定程序经社保中心确认的医疗门诊专家，可开具本专科病种《市医疗保险门诊病种审核认定书》（简称《认定书》），《认定书》需经专家填写签名、医院医务科审核、医疗保险经办机构核准。自2008年10月6日起，各医院使用的诊断证明书不再做为门诊报销病种认定和年度审核的依据。门诊病种22种中额病种如下结核病（活动型）慢性阻塞性肺气肿并感染肺心病、风湿性心胀病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常冠心病（反复心绞痛或心肌梗塞）高血压病II期以上（含II期）慢性肾炎慢性肾功能衰竭子宫内膜异位症脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞糖尿病慢性肝炎（中度或以上）肝硬化溃疡性结肠炎精神分裂或躁狂抑郁症肌萎缩侧索硬化系统性红斑狼疮类风湿性关节炎痛风多发性肌炎多发性硬化重症肌无力震颤麻痹中额费用病种22种高额费用病种3种限额5500元（含个人自付部分，下同），合并二个中额病种的，限额为7000元各种恶性肿瘤11000元（大病医疗保险的上限为9000元）骨髓移植术后50000元肾移植术后55000元核准医疗费用报销比例在职50%退休60%在职80%退休85%职工医保门诊报销举例例：一退休人员每月划入个人账户50元，一年共划入个人账户600元，患有糖尿病和痛风，一年共花费门诊医疗费8600元，则他可报销多少元？解：该职工超过一年个人账户的门诊医疗费为：8600－600=8000（元），他患有两个中额费用病种，一年最高报销限额为7000元，则他可报销门诊医疗费用：7000×60%=4200（元）住院费用的报销比例起付标准以下部分自付住院费用的最高支付限额参保时长支付限额参保<6个月职工社会平均工资的5倍6个月≤参保<12个月职工社会平均工资的15倍参保≥12个月25万/社保年度注意：中断缴费2个月或以上再次缴费时，视同新参保职工医保住院报销举例一在职职工参加职工基本医疗保险，连续缴费1年以上，在广东省中医院珠海分院住院治疗，发生住院医疗费用10700元，全部为符合规定的核准基本医疗费用，则统筹基金应支付多少元？个人需自付多少元？例广东省中医院珠海分院属三级医院，起付标准为700元，报销比例为92%，则，统筹基金支付：（10700－700）×92%=9200元个人需自付：（10700－700）×8%＋700=1500元解住院费用结算办法参保职工从缴费的次月开始享受住院时，出示本人的社保卡和身份证，并按定点医院的规定预付押金出院时，由定点医院计算出住院费用总额和个人自付及自费部分，自付和自费由个人自付，其余部分由医保经办机构与定点医院按规定结算。市外转院诊治危重伤病者，转院才能抢救的；经多次检查会诊，诊断仍不明确的；专科疾病，首诊医院无条件继续诊治的；因病情需做某项检查治疗，本市未开展该项业务的转院条件由本市三级医院或专科医院的主管医师填写申请表，科室负责人签名同意，经医务科审核，院长签字，报市社保基金中心核准，可转往省内的上一级定点医院审批程序2生育保险生育待遇生育待遇分为“生育医疗费”（即女职工在孕期、产期内所发生的符合规定的医疗费用）和“一次性分娩营养补助费”两部分。生育医疗费顺产4350元难产5340元剖腹产7320元多胞胎每多一胎增付规定标准的50%一次性分娩营养补助费按全市上年度在岗职工月平均工资的50%计发。（2218×50%=1109）

“计划生育手术待遇”实行定额给付放置（取出）宫内节育器200元皮下埋植术300元流产术600元引产术（其中怀孕满24周以上的按顺产待遇标准支付）2380元输精管结扎术600元输卵管结扎术990元输精管复通术2980元输卵管复通术3570元其中“生育医疗费”实行定额给付，一次性营养补助费按全市上年度在岗职工月平均工资的一定比例计发。领取生育保险待遇的条件生育保险基金不予支付的情形超过18个月才来申领生育或施行计划生育手术相关费用的（以生育或施行计划生育手术的时间起算）违反国家、省、市计划生育政策的生育费用国家、省、市有关法律法规及政策规定的其他情形参保人自用人单位缴费次月1日起可享受生育保险待遇。其中享受生育待遇的，还须同时具备以下条件：符合国家、省、市计划生育政策生育时在保。参保人可享受的生育待遇按本人缴费时间确定生育当月累计缴费时间1年以下的，按规定标准的30%支付生育当月累计缴费时间满1年及以上的，按规定标准的100%支付申领待遇提供的材料注：异地或境外剖腹产的须提供社会保险经办机构指定的医疗机构出具的生育情况证明或提供生育所在地医疗机构电脑打印的住院费用明细清单和出院证明；难产的须提供住院费用明细清单或医嘱复印件申领生育待遇申领计划生育手术待遇参保人本人户籍所在地出具的《计划生育证明》施行手术的医疗机构或计划生育服务机构出具的诊断证明或手术证明新生儿出生医学证明（死亡、流产证明）或户口簿参保人本人身份证参保人本人身份证费用凭据诊断证明及费用凭据(注)代为申领的，代领人须提供其本人身份证注意问题享受了生育保险待遇的参保人在同一用人单位必须继续参加生育保险01生育而引起的合并症、并发症，所发生的医疗费用符合基本医疗保险范围的，按基本医疗保险的有关规定执行02用人单位欠缴生育保险费期间，参保人发生符合本办法规定的费用，由用人单位垫付咨询电话：1233303THANKS医疗保险的制度模式知识阁202X年X月X日社会医疗保险（德国）01国家医疗保险（英国）02商业医疗保险（）03储蓄医疗保险（新加坡）04CONTENTS目录社会医疗保险（德国）01一、德国的社会医疗保险背景目前已有100多个国家实行社会医疗保险，最有代表性的是德国、日本和韩国。德国医疗保险体系的构成法定医疗保险（社会医疗保险）德国医疗保险的主干由按区域和行业划分的疾病基金会组成（1000多个）覆盖人口约90%自愿医疗保险（私人健康保险）由私人商业性保险机构承办覆盖人口约10%保险制度外人口占0.5%，他们是最富的富人和最穷的流浪汉。3、德国社会医疗保险的特点关于保险范围农民、家庭手工业者；工资超过最低额度的所有雇员；投保人配偶及其子女只要收入不超过最低额度，就可以免费保险；失业者、大学生、残疾人和退休人员；年收入超过最低额度的雇员自愿参加法定保险或私人健康保险。公务员、自由择业者、经营者不参加法定保险。2）保险基金的来源雇主和雇员按一定工资比例缴纳保险费；投保人缴纳保费占其工资的比例由保险机构确定企业雇员和雇主各缴50%的保险费雇员月收入低于610马克的，保险费全部由雇主缴纳政府给予补贴；参保人员看病时需支付的部分费用。关于保险待遇参保人员待遇均等，根据医疗需要而定；支付范围包括门诊、手术和必要的住院及护理等；患者看病需自付一定费用；经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行4周的康复治疗，费用由医疗保险公司承担。公务员的医疗费用由政府报销56%-70%（纳入国家预算支出），其余通过参加私人医疗保险解决。对医疗服务提供者的支付方式背景德国的医疗体制医疗服务提供系统：诊所医生+医院转诊制度：医疗费用实行年度预算制，以收定支对诊所医生的支付对诊所医生实行按“点”数付费制度由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服务的诊所医生在一年中的“点”数的总和，就是每一点的“点值”诊所医生的年收入=提供服务的总点数*该年的点值与医院的结算按每床日成本支付按病种成本支付（DRGs）国家医疗保险（英国）02英国医疗保险制度的构成私人医疗保险补充商业性、自愿参加覆盖约12%人口国家卫生服务制度（NationalHealthServiceNHS）主体（提供99%的医疗保健服务）福利型覆盖全民英国NHS的基本做法及特点1）医疗保健经费的筹集主要是政府财政投入（80%-90%）其他来源是某些服务项目的收费门诊处方费、牙科诊疗费医院设立的收费病床其他自费享受的特殊服务2）医疗机构实行国有化把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。国立医疗机构占全部医疗机构的95%。国立医疗机构的医护人员为国家工作人员，领取国家的固定工资。卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一计划与控制之下。社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生）当地政府提供的地段服务专科医院提供的医疗服务国家医疗服务提供系统的构成3）关于待遇和结算凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。为了满足部分居民特殊医疗需求，缓解免费医疗的供给不足，允许医生私人开业和建立私人医疗保险组织。国家对医疗费用实行总额预算，对医疗机构实行按人头付费的办法。商业医疗保险（）03医疗保险制度的构成80%以上的国家公务员74%的私营企业职工以商业医疗保险为主体政府举办福利性以社会医疗保险为辅0102商业医疗保险的主要特点医疗保险组织多（全国有1800多家）营利性与非营利性并存保险种类繁多综合保险包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医疗和出院后服务多项保险上列两项以上的服务单项保险如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、牙科医疗保险等非营利性的商业医疗保险011930年由医生发起成立主要为门诊医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠蓝盾保险计划（BlueShield）021930年由医院联合会发起成立主要为住院医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠2）蓝十字保险计划（BlueCross）健康维护组织

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生创办HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织（集体医疗保险）参保人按人头定额缴费，保险人直接提供医疗服务具体分为四种类型：由社区团体组织发起，开办医院或诊所，参加单位共同管理由保险公司组织发起，开办医院，提供医疗服务由大型工业企业开办医院或诊所由医疗服务提供者（医生或医院）发起和管理PPO于1982年首先在加州出现，到1992年已有2千万人参加（近千个PPO）。PPO同病人、医院（医生）均为合同关系，PPO向医院（医生）担保输送病人，条件是医疗服务价格要打折，比市场价降低20~30%。有专人对病历和收费帐单进行审核。允许病人自由求医，但若为非合同医院（医生），费用自负一部分。4）有选择性的服务组织（PreferredProvideOrganizations）5、的社会医疗保险老年医疗照顾保险（Medicare）老人保是政府实施社会健康保险计划方案之一，于1965年立法通过，1966年正式在全美实施。联邦政府举办（经费由财政提供，患者个人负担较少）。保险对象是65岁以上老人以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会保障部门救济金或享有铁路退休计划救济金的人（3650万人）。约有90%的医院承担老人保病人，其费用占医院业务收入的50%，人均开支约2000美元。2）医疗困难补助保险（Medicaid）贫民保是为穷人提供的健康保护计划，65年设立、66年推行01各州根据自身的经济条件确定贫困线03为Medicaid提供服务的医院（医生）和药店定期与政府结算05保险对象为低收入人群、失业人群、残疾人群（2500万人）02保险基金由联邦政府和州政府提供（多数为各占50%）044）人及转业复员医疗保险联邦政府下属一级公立医院（如国防部办的陆海空三综合医院）专门为现役提供全免费医疗服务，其费用开支由国防部承担。联邦政府在各州设立专门为退伍人提供部分免费医疗服务（侧重于康复疗养服务）的退伍医院（VeteransHospital），其费用来源于退伍军人局。储蓄医疗保险（新加坡）0422政府对医院的补贴国立医院的病房划分等级A级1-2张病床B1级4张病床B2级6张病床C级8-12张病床在不同等级的病房，医疗服务质量是相同的政府对不同等级的病房实行不同的补贴率新加坡政府对国立医院的补贴率（%）：医院病房等级门诊医疗服务B1B2C成人儿童及老人政府补贴02065805075病人负担10080352050253、个人保健储蓄计划是公积金制度的一个组成部分中央公积金制度是新加坡社会保险制度的核心，即政府通过立法，强制所有雇主、雇员依法按工资收入的一定比例向中央公积金局缴纳公积金，由中央公积金局将公积金及每月的应付利息一并记入每个会员的个人帐户，专户储存。会员所享受的社会保险待遇，就在其个人帐户的公积金额度下支付。个人保健储蓄计划是一项全国性的、强制性的储蓄计划每个有工作的人包括个体业主，都必须参加医疗储蓄。