医院医疗保险知识培训医保知识重疾保险报销流程含内容两篇

医疗保险基本政策培训医疗保险政策及待遇知识阁汇报时间：2021年8月18日目录CONTENTS123职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险征缴职工基本医疗保险待遇01职工基本医疗保险制度01城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。国家筹集工人自发筹集资金用于生病时的开支不稳定小范围

中世纪，西欧，工厂工资低，工作环境恶劣，流行疾病、工伤事故。01城镇职工基本医疗保险制度城市境内所有国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业、其他城镇企业及其职工和退休人员覆盖范围行政机关、事业单位及其职工和退休人员1234民办非企业单位及其职工和退休人员，社会团体及其专职人员和退休人员有雇工的个体工商户、灵活就业人员01城镇职工基本医疗保险制度基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定广泛覆盖：基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工双方负担：参保费用由单位和

个人共同负担，医疗费用个人适当分担基本原则：基本保障、广泛覆盖双方负担、统帐结合

统帐结合：统筹基金：主要支付住院或大额医疗费用

个人账户：主要支付本人门诊或小额医疗费用

01城镇职工基本医疗保险制度用人单位不参加医疗保险的处理

1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。2、及时缴纳基本医疗保险费。

用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚款。用人单位的法律责任和义务01城镇职工基本医疗保险制度停卡下达限期催缴通知查询银行存款账户申请强制划拨保费要求单位提供担保签订延期缴费协议开卡申请人民法院扣押、查封、拍卖财产抵缴不及时缴纳社保费逾期不缴或补足存款账户不足补缴未足额缴纳且未提供担保注意：1、欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单位负担。

2、欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额1—3倍的罚款。参保单位未按时缴费的处理01城镇职工基本医疗保险制度

遵循基本医疗保险各项管理制度，如有下列行为之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯罪的，由机关依法追究刑事责任。（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的；（2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的；（3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万24岁的聂水华被查出患上尿毒症。为了求生，她用虚假的住院资料和发票，套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。2013年9月12日，作为第一被告，衡山县人民法院以罪判处聂水华有期徒刑六年，并处罚金10万元；哥哥聂志因在假释期间被判处三年有期徒刑，并处罚金5000元。父亲聂炳光被判处有期徒刑二年，缓刑二年，并处罚金4000元。对涉案亲友、邻居也分别判处二年有期徒刑至5000元罚金不等的刑罚。因需要定时进行血液透析，聂水华目前被批准保外就医。参保人的法律责任和义务02职工基本医疗保险征缴

02城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率（二）缴费年限（三）关系转移接续（四）统筹基金和个人账户02城镇职工基本医疗保险征缴（一）征缴费率工资总额指全部性收入<计时、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班工资、特殊情况下支付的工资等失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。用人单位：上年度本单位职工工资总额的8%职工个人：上年度本人工资收入的2%小微企业：单建统筹、不建个帐；单位6%，个人不缴。大病医疗互助费120元/人.年（含单位退休人员）在年度内首次计算保费时按年一次性缴纳,原则上由个人承担,有条件的可由单位负担。

用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数；02城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限

最低缴费年限：男性：30年女性：25年计算方法：视同缴费+实际缴费（不低于10年）=最低缴费

2003年1月1日以前在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工作年限；退役人的军龄均作为视同缴费年限。男视同缴费年限不超过20年，女不超过15年缴费年限不足应补缴或继续按在职人员缴费视同缴费02城镇职工基本医疗保险征缴（二）缴费年限案例：王某（男），1986年3月在某国有企业参加工作，2004年1月企业为该人员购买医疗生育保险，2005年5月因企业改制，与单位解除劳动关系合同，2006年1月开始个人一直按照灵活就业人员进行缴纳医保费用，2013年1月王某某办理退休手续。计算公式：视同缴费部分：王某某2003年1月1日前工作时间16年10个月可视同缴费年限为16年10个月（A）。实际缴费部分：单位为其购买职工医保17个月（B），大病互助2年。个人按照灵活就业人员形式缴纳医保84个月（C），大病互助7年。退休后补缴：2013年1月王某某办理退休手续，其实际缴费（B+C）101个月，（A+B+C）一共303个月，大病两项相加共24年，还没有满足30年的最低缴费年限，应一次性补缴57个月的基本医疗保险部分，大病互助15年。02城镇职工基本医疗保险征缴（三）医保关系接续转移

原异地参保且现已办理本统筹地区参保手续的人员，可申请参保关系接续转移，将原参保地的参保缴费年限和个人账户转入当前参保地。

我市目前对医保关系转移的规定：统筹区内缴费年限互认、统筹区外个人的缴费年限只能作视同缴费年限。02城镇职工基本医疗保险征缴（三)关系转移(转入)接续转移申请表身份证复印件医保局受理转移联系函回函个人账户资金异地医保局异地参保证明注意：办理时间为每月1—25号的工作日，如由他人代办，

还需提供代办人的身份证原件和复印件。02城镇职工基本医疗保险征缴（四）统筹基金及个人账户单位缴费在职职工个人缴费统筹基金个人账户45岁及以下0.7%46岁以上1.2%

支付本人在定点医院就医时发生的门诊医疗费用，住院和特殊病种费用中须由个人负担部分，在协议零售药店购买医保目录内药品的费用；可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的部分；个帐资金可接转、可继承，并按银行利率记息。

支付职工住院和门诊特殊病种及特定检查、治疗项目等医疗费用。03职工基本医疗保险待遇

03城镇职工基本医疗保险待遇（一）市内住院待遇（二）市外住院待遇（三）门诊特殊病种待遇（四）健康体检03城镇职工基本医疗保险待遇（一)市内住院待遇参保人市内医保定点医疗机构办理住院时，应提供身份证、社保卡（医保卡）、《医保病历本》交院方审验。

出院结算时，需提供社保卡（医保卡），可用个人账户余额冲抵自付费用，也可用现金支付。

出院时院方应在《医保病历本》上详细记录住院治疗情况，可要求带与疾病治疗有关的药品（限口服药），其中急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种不得超过5个；有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料。03城镇职工基本医疗保险待遇自负段（起付线）：是根据国务院1998年44号文件规定制定的起付标准，原则上控制在社会年平均工资的10%，湘潭起付线处于全省较低水平。起付线不是医保局、医院额外收取的管理费用，而是实际发生医疗费用的一部分，是医疗保险统筹基金介入支付的起点。全自费项目：“三个目录”规定外的费用；按比例自费项目：属于“三个目录”内，但需部分自付的费用；什么是“三个目录”？“三个目录”即医保统筹金可以支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围，是省人力资源和社会保障厅组织有关专家经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定的，目录的内容能满足参保职工的基本医疗需求。

03城镇职工基本医疗保险待遇02%01%①药品的报销：药品主要分甲类、乙类和范围外三类。甲类药品纳入统筹支付，可以按规定报销；乙类药品须个人先负担一定比例后，再纳入统筹支付，如抗生素类药品“头孢西丁”，其费用在进入统筹金支付前，需个人先自负20%，剩余费用纳入统筹按规定支付。范围外药品费用完全由个人负担。②诊疗项目的报销：诊疗项目分为全额支付统筹项目、部分支付统筹项目和范围外项目。全额支付统筹项目全部纳入统筹按规定报销；部分支付统筹项目，须个人先负担一定比例后，再纳入统筹范围，如彩超，个人要先负担30%，剩余费用可纳入统筹按规定支付。范围外项目的费用完全要个人自负。03城镇职工基本医疗保险待遇03%04%③医疗服务设施项目的报销：凡不纳入统筹金支付范围的项目由个人负担；纳入范围的项目按标准予以报销。如普通床位费25元/床日，超过此标准的床位费部分须由个人自负。实际床位费低于报销标准的，按实际发生费用纳入统筹。定点医疗机构提供“三个目录”范围外或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，应事先告知患者或其家属，并签字同意，否则患者有权拒付该项费用。03城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：

参保人员李××，68岁，在市内某三级医院住院治疗(系第一次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负项目共计2000元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。

计算方法：根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算：报销范围内费用：20000-2000（自负费用）-900（起付线）

=17100元0-1万元部分按90%报销：10000元*0.9=9000元1万-9万元部分按94%报销：7100元*0.94=6674元最终医保报销费用：9000+6674=15674元。（78%）病人自负4326元，可用个人账户支付。03城镇职工基本医疗保险待遇住院医疗费用支付计算举例：

参保人员李××，68岁，在市内某一级医院住院治疗(系第一次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负项目共计2000元,计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。

计算方法：根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，如下进行计算：报销范围内费用：20000-2000（自负费用）-500（起付线）

=17500元0-1万元部分按94%报销：10000元*0.94=9400元1万-9万元部分按95%报销：7500元*0.95=7125元最终医保报销费用：9400+7125=16525元。（82.6%）病人自负3475元，可用个人账户支付。03城镇职工基本医疗保险待遇（二)市外住院待遇01020304异地急诊统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医异地安置因公长期在异地工作或学习的就医03城镇职工基本医疗保险待遇1、异地急诊

短期外出因急诊需住院的，应在三个工作日内通过电话或其他方式向医保局报告备案。

先垫付医药费出院后凭相关资料回来报销。（比市内就医多自负10%）备案电话：58535740

注意：仅限急诊，非急诊无报销03城镇职工基本医疗保险待遇2、转外就医

统筹区内医疗技术或设备条件所限的转外就医。

申请机构：市中心医院、一医院、精神病人在市五医院办理流程：专家提出转诊意见，填写转院申请表，并经院医保办盖章确认,

再到市医保局备案。费用报销：在联网医院直接结算，非联网医院现金结算，出院后凭相关资料回医保局报销。（比市内就医多自负10%）03城镇职工基本医疗保险待遇3、异地安置退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地机关认定的居住证明的人员，可申请办理医疗保险异地安置手续。

（1）办理手续：①领取《异地安置择点表》（网上下载地址：/）

②选择居住地2—3家定点医疗机构并盖章

（3级医院最多选择2家）③异地医保经办机构确认盖章④所在单位签署意见⑤报相关资料到湘潭市医保局

（2）办理时间：每年1-3月提交，即时办理。

（市外二级及以下医院住院与市内待遇一致；三级医院需多自负10%）50％75％25％03城镇职工基本医疗保险待遇4、因公异地安置因公长期驻外地工作半年以上的参保人员，由单位经办人在其外出前办理。（1）办理手续：①领取《异地安置择点表》②选择工作地2-3家定点医疗机构并盖章（3级医院最多选择2家）③异地医保经办机构确认盖章④所在单位签署意见⑤报《异地安置择点表》及工作地相关证明材料到市医保局（2）办理时间：每年1-3月提交，即时办理。注意：申报时需注明异地工作时间，过期自然作废。

03城镇职工基本医疗保险待遇（二）市外住院医疗费用报销手续（1）提供资料：①住院（门诊）发票原件②住院（门诊）费用明细总清单③出院记录和疾病诊断书（门诊病历）④本人银行存折首页复印件⑤就诊医院盖章确认的本人身份证明复印件转诊转院提供《异地就医申请表》、异地安置提供《异地安置择点表》意外伤害住院尚需提供门诊病历本原件、入院记录、受伤情况证明等相关资料

异地安置、转院转诊、因公出差或短期外出突发急诊等，办理相关手续后，在异地发生的不能直接联网结算的医疗费用可凭相关资料申请报销。（2）办理时间：每月1—25号工作日受理，20个工作日办结。当年医疗费用应于当年12月25日前报销。03城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇

某些病程较长，需要连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可在门诊治疗的病种可申请门诊特殊病种待遇。（1）申请受理医疗机构：湘潭市中心医院、市一医院、市二医院，湘钢、江南职工可到湘钢医院、江南医院办理。（2）办理时间：每年5、11月的1至10日（尿毒症及肝、肾移植术后病人申报时间不受此限制，工作日即可办理）03城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇④申请人在当月16日后到所受理医疗机构领取审定结果（尿毒症及肝、肾移植术后病人在医疗机构初审后直接将资料交医保局10号窗口，人社局医保科组织复审）①参保人持资料至受理医疗机构门诊医保窗口领取《特殊病种申请表》到特殊病种鉴定诊室初审②初审结束将资料交医院医保办③市人社局医保科组织专家于当月11-15日复审并核定费用指标（3）办理流程：03城镇职工基本医疗保险待遇（三）门诊特殊病种待遇（4）指标使用：特门就诊人员实行自主择点就医制度，每人可选择1-2家特门定点医疗机构就医，并签订就医协议，原则上一年一定。因短期去外地的，须向我局或街道政务中心医保窗口备案，回湘潭后提供有效发票原件、费用清单、身份证和存折复印件在指标限额内报销。起付段25元/月，医保三个目录内在职人员报销85%、退休人员90%。特殊病种人员住院的，相应核减其住院期间的特殊病种限额指标。特殊病种限额指标按月划入,按月就诊取药，当月未用完的指标不转入下月使用。特殊病种年审于每年10月—12月采取分类、分批进行，具体安排将在特门定点医疗机构进行公告。03城镇职工基本医疗保险待遇（四）健康体检（1）健康体检对象：城镇职工基本医疗保险参保人员在同一统筹区内从参保缴费之日起每连续满5年且未发生统筹基金支付费用的，可享受一次健康体检。2014年1月1日之前符合条件未发生统筹费用支付的只计算一次，之后自发生统筹费用支付后按月计算有效年限。连续满60个月未发生统筹费用的可享受一次健康体检，超过60个月视同于60个月。（2）体检服务协议医疗机构：

湘潭市中心医院、湘潭市第二人民医院、湘鹤医院、江麓医院、湘潭力源医院、湘钢医院、江南医院（3）健康体检项目：

一般体格检查（内科、外科、五官科、妇科）、12导心电图、胸片（女性加乳透）、腹部、泌尿系及盆腔B超、血常规（五分法）、尿常规（机器法）、肝功能(总蛋白、白蛋白、总胆红素、丙氨酸氨基酸转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶)、肾功能(尿素氮、肌酐、尿酸)、血脂（总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血糖、甲胎蛋白、癌胚抗原。03城镇职工基本医疗保险待遇

及时参保续保，防止断保影响待遇注意1、灵活就业人员单位解除合同后应及时续保。新增及断保三个月以上有等待期，断保三月以内自缴费之日起享受待遇。2、参保单位

欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单位负担感谢大家的观看！知识阁汇报时间：2021年8月18日医疗保险的制度模式知识阁202X年X月X日社会医疗保险（德国）01国家医疗保险（英国）02商业医疗保险（）03储蓄医疗保险（新加坡）04CONTENTS目录社会医疗保险（德国）01一、德国的社会医疗保险背景目前已有100多个国家实行社会医疗保险，最有代表性的是德国、日本和韩国。德国医疗保险体系的构成法定医疗保险（社会医疗保险）德国医疗保险的主干由按区域和行业划分的疾病基金会组成（1000多个）覆盖人口约90%自愿医疗保险（私人健康保险）由私人商业性保险机构承办覆盖人口约10%保险制度外人口占0.5%，他们是最富的富人和最穷的流浪汉。3、德国社会医疗保险的特点关于保险范围农民、家庭手工业者；工资超过最低额度的所有雇员；投保人配偶及其子女只要收入不超过最低额度，就可以免费保险；失业者、大学生、残疾人和退休人员；年收入超过最低额度的雇员自愿参加法定保险或私人健康保险。公务员、自由择业者、经营者不参加法定保险。2）保险基金的来源雇主和雇员按一定工资比例缴纳保险费；投保人缴纳保费占其工资的比例由保险机构确定企业雇员和雇主各缴50%的保险费雇员月收入低于610马克的，保险费全部由雇主缴纳政府给予补贴；参保人员看病时需支付的部分费用。关于保险待遇参保人员待遇均等，根据医疗需要而定；支付范围包括门诊、手术和必要的住院及护理等；患者看病需自付一定费用；经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行4周的康复治疗，费用由医疗保险公司承担。公务员的医疗费用由政府报销56%-70%（纳入国家预算支出），其余通过参加私人医疗保险解决。对医疗服务提供者的支付方式背景德国的医疗体制医疗服务提供系统：诊所医生+医院转诊制度：医疗费用实行年度预算制，以收定支对诊所医生的支付对诊所医生实行按“点”数付费制度由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服务的诊所医生在一年中的“点”数的总和，就是每一点的“点值”诊所医生的年收入=提供服务的总点数*该年的点值与医院的结算按每床日成本支付按病种成本支付（DRGs）国家医疗保险（英国）02英国医疗保险制度的构成私人医疗保险补充商业性、自愿参加覆盖约12%人口国家卫生服务制度（NationalHealthServiceNHS）主体（提供99%的医疗保健服务）福利型覆盖全民英国NHS的基本做法及特点1）医疗保健经费的筹集主要是政府财政投入（80%-90%）其他来源是某些服务项目的收费门诊处方费、牙科诊疗费医院设立的收费病床其他自费享受的特殊服务2）医疗机构实行国有化把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。国立医疗机构占全部医疗机构的95%。国立医疗机构的医护人员为国家工作人员，领取国家的固定工资。卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一计划与控制之下。社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生）当地政府提供的地段服务专科医院提供的医疗服务国家医疗服务提供系统的构成3）关于待遇和结算凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。为了满足部分居民特殊医疗需求，缓解免费医疗的供给不足，允许医生私人开业和建立私人医疗保险组织。国家对医疗费用实行总额预算，对医疗机构实行按人头付费的办法。商业医疗保险（）03医疗保险制度的构成80%以上的国家公务员74%的私营企业职工以商业医疗保险为主体政府举办福利性以社会医疗保险为辅0102商业医疗保险的主要特点医疗保险组织多（全国有1800多家）营利性与非营利性并存保险种类繁多综合保险包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医疗和出院后服务多项保险上列两项以上的服务单项保险如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、牙科医疗保险等非营利性的商业医疗保险011930年由医生发起成立主要为门诊医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠蓝盾保险计划（BlueShield）021930年由医院联合会发起成立主要为住院医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠2）蓝十字保险计划（BlueCross）健康维护组织

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生创办HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织（集体医疗保险）参保人按人头定额缴费，保险人直接提供医疗服务具体分为四种类型：由社区团体组织发起，开办医院或诊所，参加单位共同管理由保险公司组织发起，开办医院，提供医疗服务由大型工业企业开办医院或诊所由医疗服务提供者（医生或医院）发起和管理PPO于1982年首先在加州出现，到1992年已有2千万人参加（近千个PPO）。PPO同病人、医院（医生）均为合同关系，PPO向医院（医生）担保输送病人，条件是医疗服务价格要打折，比市场价降低20~30%。有专人对病历和收费帐单进行审核。允许病人自由求医，但若为非合同医院（医生），费用自负一部分。4）有选择性的服务组织（PreferredProvideOrganizations）5、的社会医疗保险老年医疗照顾保险（Medicare）老人保是政府实施社会健康保险计划方案之一，于1965年立法通过，1966年正式在全美实施。联邦政府举办（经费由财政提供，患者个人负担较少）。保险对象是65岁以上老人以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会保障部门救济金或享有铁路退休计划救济金的人（3650万人）。约有90%的医院承担老人保病人，其费用占医院业务收入的50%，人均开支约2000美元。2）医疗困难补助保险（Medicaid）贫民保是为穷人提供的健康保护计划，65年设立、66年推行01各州根据自身的经济条件确定贫困线03为Medicaid提供服务的医院（医生）和药店定期与政府结算05保险对象为低收入人群、失业人群、残疾人群（2500万人）02保险基金由联邦政府和州政府提供（多数为各占50%）044）人及转业复员医疗保险联邦政府下属一级公立医院（如国防部办的陆海空三综合医院）专门为现役提供全免费医疗服务，其费用开支由国防部承担。联邦政府在各州设立专门为退伍人提供部分免费医疗服务（侧重于康复疗养服务）的退伍医院（Veteran