医院医疗保险知识培训医保知识重疾保险报销流程操作规范演示模板两篇

LOGO知识阁健康科技有限公司智慧医保控费平台项目汇报书Reportonsmartmedicalinsurancefeecontrolplatformproject1234控费背景如何控费平台介绍公司简介CONTENTS目录Part1控费背景参保人医师医疗服务机构利益驱动监管力度不足医保领域现象：重复就诊，重复开药;冒用他人医保证件就医，购药；支付非医保对象或范围的医药费用、诊疗服务项目;医务工作者通过多记多收医药费用增加医保基金支出;冒名住院骗取医保金等等。危害公众利益：种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人、政府及医院等多方面的利益。频繁就诊过度诊疗超量用药重复诊疗重复用药不合理用药不合理入院冒名就医虚假就医挂床生院分解住院延迟出院刷卡套现倒卖药品医疗监管现状人工监管审核模式就医量大尺度把握难实时性要求高监管人员有限分布范围广专业性强违规欺诈行为隐蔽由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫。监管模式困境社会现状随着社会经济的发展、人们生活质量的提高，关注健康的意识不断增强越来越多的人开始注重养生，人们越来越需要一个全新的、科学的、不同于传统的医疗机构、有别于医院的健康体检空间。在这样的大发展前提下，传统意义上的健康体检中心，作为医院临床科室的一个延伸或仅仅是被当作一个体检人员的集散窗口，已经跟不上社会发展的步伐，必须转型发展。中共，国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》；《健康管理蓝皮书：中国健康管理与健康产业发展报告（2018）》；关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》等...

...居民健康需求医院发展需求国家政策要求Part2如何控费医卫健康云平台诊所基层医疗机构二级医院区域医疗协同平台双向转诊服务区域影像服务区域临检服务远程医疗服务生命体征检测设备公共健康服务平台居民健康管理服务预约导诊服务健康咨询服务公卫服务三级医院整体平台架构

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各级医疗卫生机构数据对接数据采集健康数据采集终端数据传输数据传输数据传输数据传输医卫健康云平台运营分析绩效考核疾控预警应急指挥决策分析平台观全局诊运营识风险速响应大处方筛查用药／检查／治疗合理性监控医保稽查药品跟踪医药监管平台医保控费平台数据分析预警管理指标监控规则知识库事中审核出院费用审核单病种分析单病种事中监管移动终端卫生监管平台绩效考核系统移动考评系统基础上报系统民意调查系统抽签系统考试系统整体平台架构

（区域医卫健康一体化平台建设）

AI智能医疗控费平台传统医保控费平台事前控制事中控制事后控制医生诊疗过程行为控制通过以临床路径规则为基础，对医生的用药、处方进行辅助指导以及智能提醒，让医生的医疗行为更为合理医院与医保结算过程控制主要针对结算的数据和票据进行深度审核，挖掘违规交易，再处罚医疗机构和参保人。患者医保结算过程控制患者医保结算过程中，及时发现违规数据，将违规数据在结算前予以制止，和社保结算系统进行实时的交互。支持支持支持不支持支持不支持与区域内所有医疗机构、社保中心数据打通，获取诊疗过程数据与结算数据。可支撑医保全流程控费。控费范围对比分析获取社保中心医保结算数据。多数仅支撑医保事后控费。智能医疗控费平台医疗全流程控费Part3平台介绍平台产品内容医保控费-医保信息智能监管平台基于病种分值付费/DRGs付费政策，过程化、精细化监管医保信息和行为！APP/短信服务新媒体服务门户平台大屏展示公共服务平台医保业务监控监管实时监控医疗行为分析医保监管分析中药饮片分析药品分析病种分析高值耗材分析大数据挖掘平台业务构架人脸识别数据指标测算&制定GRGS目标分解GRGS阶段设定单病种预算分解医保基金测算医保基金预算临床路径制定监控规则设定就诊数据支付数据医保规则提醒剩余用量提醒DRGS模拟分组实时审批路径实时干预指标预警提醒药品规则医保规则诊疗规则出院无纸化审核高值耗材监控监控指标分析DRGS评价绩效分析科室分析病种分析重点人群监控违规处理跟踪医保支付对账分析数据审核数据违规数据医保知识库引擎规则管理与计划调度医保政策性规则库临床规则库日常管理规则库DRGS分组器HIS系统门诊医生工作站门诊护士工作站住院医生工作站住院护士工作站住院结算工作站事前规划事中管控事后分析提醒审批拦截平台业务构架违规（直接扣除）可疑（人工审核）按咸阳500万人口测算情况：按照新农合和医保不能同时参保的原则，对新农合和医保参保人员进行重复参保稽查，共有约8万人，每人政府重复补贴400元／年，共为政府节约3200万／年；违规节约约1700万元／季度，疑似节约约300万元／季度，即每季度节约2000万元。南宁700万常驻人口可同比例估算：预计南宁每季度可节约2800万元／季度。沉淀了38类审核规则，包括药品类、诊疗类、诊疗加药品类，临床及其他案例展示公立医疗机构门诊、住院、体检及其他数据，数据对接方式为部署数据采集一体机，医院系统商配合填写数据对照关系表和表关系图后，平台商通过采集一体机主动从医院数据库中采集。私立医疗机构门诊、住院、体检及其他数据，大型私立机构数据对接方式同公立医疗机构；对于私立医院没有规范化HIS系统的，采用云HIS方式部署，提供给民营医院使用。数据范围要求公立医院数据医保系统需提供医保参保人信息、医保报销明细信息和医保患者药店购药明细、最新的医保药品目录、收费项目目录等数据（近3年）新农合系统需提供参合人信息、新农合报销明细信息、新农合药品目录、收费项目目录等数据（近3年）私立医院数据医保系统数据新农合系统数据案例展示要求各医疗机构门诊\住院数据实名化比例（需要有身份证信息）各医疗机构配合填写的数据对照关系表准确率数据质量要求表关系图正确率案例展示不低于70%不低于85%不低于90%Part4公司介绍公司介绍XX健康科技有限公司Loremipsumdolorsitamet,consectetur

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laboreetdoloremagnaaliqua.Loremipsumdolor政策引导，国家陆续出台相关政策大力支持健康产业发展。符合国家政策和发展趋势到2020年，健康服务业总规模超8万亿，到2030年达16万亿。巨大的市场空间平台已形成标准产品化，可低门槛进入医院，快速拓展市场。平台产品化集软件/硬件系统集成、平台研发、生产营销服务为一体的高科技企业技术沉淀深厚新的医疗服务模式，嫁接第三方医疗服务项目，创造新的收益空间。较强的盈利能力长时间的健康数据积累，以达到中医所讲的“治未病”的效果。健康大数据分析合作优势LOGO知识阁健康科技有限公司汇报完毕医疗保险的制度模式知识阁202X年X月X日社会医疗保险（德国）01国家医疗保险（英国）02商业医疗保险（）03储蓄医疗保险（新加坡）04CONTENTS目录社会医疗保险（德国）01一、德国的社会医疗保险背景目前已有100多个国家实行社会医疗保险，最有代表性的是德国、日本和韩国。德国医疗保险体系的构成法定医疗保险（社会医疗保险）德国医疗保险的主干由按区域和行业划分的疾病基金会组成（1000多个）覆盖人口约90%自愿医疗保险（私人健康保险）由私人商业性保险机构承办覆盖人口约10%保险制度外人口占0.5%，他们是最富的富人和最穷的流浪汉。3、德国社会医疗保险的特点关于保险范围农民、家庭手工业者；工资超过最低额度的所有雇员；投保人配偶及其子女只要收入不超过最低额度，就可以免费保险；失业者、大学生、残疾人和退休人员；年收入超过最低额度的雇员自愿参加法定保险或私人健康保险。公务员、自由择业者、经营者不参加法定保险。2）保险基金的来源雇主和雇员按一定工资比例缴纳保险费；投保人缴纳保费占其工资的比例由保险机构确定企业雇员和雇主各缴50%的保险费雇员月收入低于610马克的，保险费全部由雇主缴纳政府给予补贴；参保人员看病时需支付的部分费用。关于保险待遇参保人员待遇均等，根据医疗需要而定；支付范围包括门诊、手术和必要的住院及护理等；患者看病需自付一定费用；经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行4周的康复治疗，费用由医疗保险公司承担。公务员的医疗费用由政府报销56%-70%（纳入国家预算支出），其余通过参加私人医疗保险解决。对医疗服务提供者的支付方式背景德国的医疗体制医疗服务提供系统：诊所医生+医院转诊制度：医疗费用实行年度预算制，以收定支对诊所医生的支付对诊所医生实行按“点”数付费制度由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服务的诊所医生在一年中的“点”数的总和，就是每一点的“点值”诊所医生的年收入=提供服务的总点数*该年的点值与医院的结算按每床日成本支付按病种成本支付（DRGs）国家医疗保险（英国）02英国医疗保险制度的构成私人医疗保险补充商业性、自愿参加覆盖约12%人口国家卫生服务制度（NationalHealthServiceNHS）主体（提供99%的医疗保健服务）福利型覆盖全民英国NHS的基本做法及特点1）医疗保健经费的筹集主要是政府财政投入（80%-90%）其他来源是某些服务项目的收费门诊处方费、牙科诊疗费医院设立的收费病床其他自费享受的特殊服务2）医疗机构实行国有化把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。国立医疗机构占全部医疗机构的95%。国立医疗机构的医护人员为国家工作人员，领取国家的固定工资。卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一计划与控制之下。社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生）当地政府提供的地段服务专科医院提供的医疗服务国家医疗服务提供系统的构成3）关于待遇和结算凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。为了满足部分居民特殊医疗需求，缓解免费医疗的供给不足，允许医生私人开业和建立私人医疗保险组织。国家对医疗费用实行总额预算，对医疗机构实行按人头付费的办法。商业医疗保险（）03医疗保险制度的构成80%以上的国家公务员74%的私营企业职工以商业医疗保险为主体政府举办福利性以社会医疗保险为辅0102商业医疗保险的主要特点医疗保险组织多（全国有1800多家）营利性与非营利性并存保险种类繁多综合保险包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医疗和出院后服务多项保险上列两项以上的服务单项保险如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、牙科医疗保险等非营利性的商业医疗保险011930年由医生发起成立主要为门诊医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠蓝盾保险计划（BlueShield）021930年由医院联合会发起成立主要为住院医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠2）蓝十字保险计划（BlueCross）健康维护组织

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生创办HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织（集体医疗保险）参保人按人头定额缴费，保险人直接提供医疗服务具体分为四种类型：由社区团体组织发起，开办医院或诊所，参加单位共同管理由保险公司组织发起，开办医院，提供医疗服务由大型工业企业开办医院或诊所由医疗服务提供者（医生或医院）发起和管理PPO于1982年首先在加州出现，到1992年已有2千万人参加（近千个PPO）。PPO同病人、医院（医生）均为合同关系，PPO向医院（医生）担保输送病人，条件是医疗服务价格要打折，比市场价降低20~30%。有专人对病历和收费帐单进行审核。允许病人自由求医，但若为非合同医院（医生），费用自负一部分。4）有选择性的服务组织（PreferredProvideOrganizations）5、的社会医疗保险老年医疗照顾保险（Medicare）老人保是政府实施社会健康保险计划方案之一，于1965年立法通过，1966年正式在全美实施。联邦政府举办（经费由财政提供，患者个人负担较少）。保险对象是65岁以上老人以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会保障部门救济金或享有铁路退休计划救济金的人（3650万人）。约有90%的医院承担老人保病人，其费用占医院业务收入的50%，人均开支约2000美元。2）医疗困难补助保险（Medicaid）贫民保是为穷人提供的健康保护计划，65年设立、66年推行01各州根据自身的经济条件确定贫困线03为Medicaid提供服务的医院（医生）和药店定期与政府结算05保险对象为低收入人群、失业人群、残疾人群（2500万人）02保险基金由联邦政府和州政府提供（多数为各占50%）044）人及转业复员医疗保险联邦政府下属一级公立医院（如国防部办的陆海空三综合医院）专门为现役提供全免费医疗服务，其费用开支由国防部承担。联邦政府在各州设立专门为退伍人提供部分免费医疗服务（侧重于康复疗养服务）的退伍医院（VeteransHospital），其费用来源于退伍军人局。储蓄医疗保险（新加坡）0422政府对医院的补贴国立医院的病房划分等级A级1-2张病床B1级4张病床B2级6张病床C级8-12张病床在不同等级的病房，医疗服务质量是相同的政府对不同等级的病房实行不同的补贴率新加坡政府对国立医院的补贴率（%）：医院病房等级门诊医疗服务B1B2C成人儿童及老人政府补贴02065805075病人负担10080352050