医院医疗保险知识培训医保知识重疾保险报销流程操作规范成品模板两篇

医保知识介绍MEDICALINSURANCEKNOWLEDGEINTRODUCTION主讲人：知识阁“社保仅仅是基本的保障，而不是包，实际上我们也包不起”——朱镕基社保介绍目录1基本医疗保险交缴示例2基本医疗保险报销示意3如何切入商保4常见异议处理1基本医疗保险交缴示例基本医疗保险交缴示例月收入的一定比例个人交2%单位交9%保费缴交费用管理个人账户统筹基金1%左右8%自己的钱注:缴费基数最高是月社会平均工资的3倍2基本医疗保险报销示意基本医疗保险报销示意(在职人员门诊）30%70%(90%)100%年起付线1800元深色是自付部分，淡色是社保报销部分，即年1800元以上部分社保按70%报销(在社区医院发生的门诊费用报销90%)，最高报销20000元报销封顶2万元15%85%10%90%5%95%15%85%100%基本医疗保险报销示意(在职人员住院三级医院）起付线1300元30000元40000元封顶报销封顶20万元报销封顶10万元医疗费用报销案例：张先生，30岁，月薪3500元，参保4年，因病共花费14000元其中：门诊费：500元住院费用：13500元（含1500自费项目）[14000-500-1500-1300]×85%=9095元近5000多元的缺口要自付！3如何切入商保社保住院“V”字图第一步：社保住院报销就好比这个图（画“V”字）。起付线这是住院的起付线，起付线以下需要我们自己负担（画起付线）。社保住院“V”字图第二步：封顶线起付线以上的部分也并不是都可以报的，因为社保还规定了一条封顶线，封顶线以上部分同样要自己负担（画封顶线）。起付线社保住院“V”字图第三步：自付比例。起付线以上，封顶线以下部分是不是都可以报呢？也不是，因为社保一般都规定了10%的自付比例(画自付比例）社保住院“V”字图第四步：起付线封顶线自费部分我们都知道，在社保报销中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目，这部分也需要自己承担（画自费部分）。社保住院“V”字图第五步：自付比例起付线封顶线可报部分我们所发生的医疗费用中，起付线以下、封顶线以上、自付部分和自费部分都需要自己掏腰包（图阴影），把它涂成阴影，那白色部分就是可报部分，您看，阴影部分远远大于白色部分。通过这个图您也可以看到，庞大的医疗费用仅靠社保是远远不够的，而且随着医疗费用的增加，这个缺口会越来越大，这正像朱镕基说的那样“社保只是低水平的保，而不是包”。因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的。社保住院“V”字图第六步：自费部分自付比例起付线封顶线但现在的社会医疗保险的报销目录窄，社保目录内的药品名仅占总药品的1.4%。可报销费用少我国国产药品就达186829种，进口药8301种，合计195130种。社保目录外药品192455种，占比98.6%，社保目录内药品2675种，占比1.4%，其中：甲类药品1858种乙类药品817种（需自付10%的费用才能使用）1.4%社保商保顺口溜社保好，基本保障拥有了养老基本保温饱领取年龄不能早；它是保，不是包医疗报销要记牢；门诊报销两条道起付自己掏；封项不能报自付自费自己交；身体千万要养好未来的费用谁来淘；我们生活想过好仅有社保不可靠；商业保险不可少商保好，各种保障都有了它是宝，可劲挑；养老月月按时到领取年龄由你挑；大病医疗都上了门诊住院都能报；起付封项没有了大病给付解决好；自费津贴来搞掉人生规划要趁早美好生活招手笑4常见异议处理演练请与同桌分别扮演业务员与客户两两演练V形图的画法，一人演练完后互换角色演练。时间：10分钟演练异议一：我还是觉得社保已经够用了，不需要什么商保！业务员：×先生，您看，刚才我们已经对您的医保和养老保险作了全面的分析，也分析了您将来所存在的资金缺口，相信您不会对这些缺口视而不见吧。我想如果我说，商业保险是弥补您的这些缺口的理想方式，您一定不信，毕竟您对我们的商业保险了解得还不多。您能给我一点时间，向您简要地介绍我们的险种好吗？常见异议处理异议二：我也知道社保有缺口，可我现在还不想投保商业险业务员：×先生，您看我刚才作的社保缺口分析，您是否满意？您说现在还不想投保商业险，可见您也已经打心底里认为商业保险是弥补社保缺口的好方式了。商业保险是迟买不如早买……年轻时有得买，年老时想买也许还没得买。您现在早一天购买，就会早一天拥有保障；您现在购买，在费率上还会比将来便宜得多。下次我给您带一份建议书来，给您讲解相关的投保利益，好吗？常见异议处理异议三：你们商业保险价格高，全部由个人出，我承受不起？业务员：×先生，通常我们讲，一分钱一分货……刚才您也看到了，社保养老保险个人交费比例虽然不算多，但最终的养老金却不容乐观，是不能够维持您将来的生活品质的……而商业保险虽然全部由个人缴纳，但领取的绝对额度有保障……而且相对于您的回报，保费并不算多，您可以按照您的实际承受能力进行保费交纳，平摊到每一天，也许只是一包烟钱而已，对于您这样的收入来说，一定不会有问题。常见异议处理版权声明感谢您下载觅知网平台上提供的PPT作品，为了您和觅知网以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！觅知网将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！1.在觅知网出售的PPT模板是免版税类（RF：Royalty-Free）正版受《中国人民著作法》和《世界版权公约》的保护，作品的所有权、版权和著作权归觅知网所有，您下载的是PPT模板的使用权。2.不得将觅知网的PPT模板、PPT素材，本身用于再出售，或者出租、出借、转让、分销、发布或者作为礼物供他人使用，不得转授权、出卖、转让本协议或者本协议中的权利。更多模板请登录：/ppt/感谢您的观看MEDICALINSURANCEKNOWLEDGEINTRODUCTION主讲人：知识阁医疗保险的制度模式知识阁202X年X月X日社会医疗保险（德国）01国家医疗保险（英国）02商业医疗保险（）03储蓄医疗保险（新加坡）04CONTENTS目录社会医疗保险（德国）01一、德国的社会医疗保险背景目前已有100多个国家实行社会医疗保险，最有代表性的是德国、日本和韩国。德国医疗保险体系的构成法定医疗保险（社会医疗保险）德国医疗保险的主干由按区域和行业划分的疾病基金会组成（1000多个）覆盖人口约90%自愿医疗保险（私人健康保险）由私人商业性保险机构承办覆盖人口约10%保险制度外人口占0.5%，他们是最富的富人和最穷的流浪汉。3、德国社会医疗保险的特点关于保险范围农民、家庭手工业者；工资超过最低额度的所有雇员；投保人配偶及其子女只要收入不超过最低额度，就可以免费保险；失业者、大学生、残疾人和退休人员；年收入超过最低额度的雇员自愿参加法定保险或私人健康保险。公务员、自由择业者、经营者不参加法定保险。2）保险基金的来源雇主和雇员按一定工资比例缴纳保险费；投保人缴纳保费占其工资的比例由保险机构确定企业雇员和雇主各缴50%的保险费雇员月收入低于610马克的，保险费全部由雇主缴纳政府给予补贴；参保人员看病时需支付的部分费用。关于保险待遇参保人员待遇均等，根据医疗需要而定；支付范围包括门诊、手术和必要的住院及护理等；患者看病需自付一定费用；经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行4周的康复治疗，费用由医疗保险公司承担。公务员的医疗费用由政府报销56%-70%（纳入国家预算支出），其余通过参加私人医疗保险解决。对医疗服务提供者的支付方式背景德国的医疗体制医疗服务提供系统：诊所医生+医院转诊制度：医疗费用实行年度预算制，以收定支对诊所医生的支付对诊所医生实行按“点”数付费制度由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服务的诊所医生在一年中的“点”数的总和，就是每一点的“点值”诊所医生的年收入=提供服务的总点数*该年的点值与医院的结算按每床日成本支付按病种成本支付（DRGs）国家医疗保险（英国）02英国医疗保险制度的构成私人医疗保险补充商业性、自愿参加覆盖约12%人口国家卫生服务制度（NationalHealthServiceNHS）主体（提供99%的医疗保健服务）福利型覆盖全民英国NHS的基本做法及特点1）医疗保健经费的筹集主要是政府财政投入（80%-90%）其他来源是某些服务项目的收费门诊处方费、牙科诊疗费医院设立的收费病床其他自费享受的特殊服务2）医疗机构实行国有化把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。国立医疗机构占全部医疗机构的95%。国立医疗机构的医护人员为国家工作人员，领取国家的固定工资。卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一计划与控制之下。社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生）当地政府提供的地段服务专科医院提供的医疗服务国家医疗服务提供系统的构成3）关于待遇和结算凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。为了满足部分居民特殊医疗需求，缓解免费医疗的供给不足，允许医生私人开业和建立私人医疗保险组织。国家对医疗费用实行总额预算，对医疗机构实行按人头付费的办法。商业医疗保险（）03医疗保险制度的构成80%以上的国家公务员74%的私营企业职工以商业医疗保险为主体政府举办福利性以社会医疗保险为辅0102商业医疗保险的主要特点医疗保险组织多（全国有1800多家）营利性与非营利性并存保险种类繁多综合保险包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医疗和出院后服务多项保险上列两项以上的服务单项保险如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、牙科医疗保险等非营利性的商业医疗保险011930年由医生发起成立主要为门诊医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠蓝盾保险计划（BlueShield）021930年由医院联合会发起成立主要为住院医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠2）蓝十字保险计划（BlueCross）健康维护组织

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生创办HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织（集体医疗保险）参保人按人头定额缴费，保险人直接提供医疗服务具体分为四种类型：由社区团体组织发起，开办医院或诊所，参加单位共同管理由保险公司组织发起，开办医院，提供医疗服务由大型工业企业开办医院或诊所由医疗服务提供者（医生或医院）发起和管理PPO于1982年首先在加州出现，到1992年已有2千万人参加（近千个PPO）。PPO同病人、医院（医生）均为合同关系，PPO向医院（医生）担保输送病人，条件是医疗服务价格要打折，比市场价降低20~30%。有专人对病历和收费帐单进行审核。允许病人自由求医，但若为非合同医院（医生），费用自负一部分。4）有选择性的服务组织（PreferredProvideOrganizations）5、的社会医疗保险老年医疗照顾保险（Medicare）老人保是政府实施社会健康保险计划方案之一，于1965年立法通过，1966年正式在全美实施。联邦政府举办（经费由财政提供，患者个人负担较少）。保险对象是65岁以上老人以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会保障部门救济金或享有铁路退休计划救济金的人（3650万人）。约有90%的医院承担老人保病人，其费用占医院业务收入的50%，人均开支约2000美元。2）医疗困难补助保险（Medicaid）贫民保是为穷人提供的健康保护计划，65年设立、66年推行01各州根据自身的经济条件确定贫困线03为Medicaid提供服务的医院（医生）和药店定期与政府结算05保险对象为低收入人群、失业人群、残疾人群（2500万人）02保险基金由联邦政府和州政府提供（多数为各占50%）044）人及转业复员医疗保险联邦政府下属一级公立医院（如国防部办的陆海空三综合医院）专门为现役提供全免费医疗服务，其费用开支由国防部承担。联邦政府在各州设立专门为退伍人提供部分免费医疗服务（侧重于康复疗养服务）的退伍医院（VeteransHospital），其费用来源于退伍军人局。储蓄医疗保险（新加坡）0422政府对医院的补贴国立医院的病房划分等级A级1-2张病床B1级4张病床B2级6张病床C级8-12张病床在不同等级的病房，医疗服务质量是相同的政府对不同等级的病房实行不同的补贴率新加坡政府对国立医院的补贴率（%）：医院病房等级门诊医疗服务B1B2C成人儿童及老人政府补贴02065805075病人负担10080352050253、个人保健储蓄计划是公积金制度的一个组成部分中央公积金制度是新加坡社会保险制度的核心，即政府通过立法，强制所有雇主、雇员依法按工资收入的一定比例向中央公积金局缴纳公积金，由中央公积金局将公积金及每月的应付利息一并记入每个会员的个人帐户，专户储存。会员所享受的社会保险待遇，就在其个人帐户的公积金额度下支付。个人保健储蓄计划是一项全国性的、强制性的储蓄计划每个有工作的人包括个体业主，都必须参加医疗储蓄。目的在于帮助新加坡人从年轻时就开始为自己的未来即年老时储备医疗保健经