丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉下行单肺通气的临床观察

丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉下行单肺通气的临床观察前言单肺通气（OLV）技术是现代麻醉学技术的重要组成部分，静吸复合麻醉方法作为单肺通气技术传统的麻醉方法，其中常用的吸入麻醉药均对低氧性肺血管收缩（HPV）有不同的抑制作用，使肺通气／血流（V／Q）比值失调加重，肺内分流（Qs／Qt）增加，而丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉可使OLV下Qs／Qt减小，但其对呼吸、循环和应激的影响与静吸复合麻醉相比还有待进一步研究。实验对象与方法择期开胸手术患者36例，男18例，女18例，年龄：18～65岁，体重：50～80kg。ASAⅠ或Ⅱ级。随机分成两组，每组18例，对照组（Ⅰ组）和实验组（Ⅱ组）。所有患者术前30min肌注阿托品0.5mg、咪达唑仑5mg，入手术室后开放两条静脉通路，输注乳酸钠林格氏液5～10ml／（kg·h），在患者开胸侧上肢行桡动脉穿刺。连续监测血压（BP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO₂）、心电图（ECG）、麻醉深度指数（CSI）、呼气末二氧化碳分压(P_ETCO₂)和最低肺泡有效浓度（MAC）。Ⅰ组麻醉诱导采用静注芬太尼3μg／kg、丙泊酚1.5～2mg／kg和琥珀胆碱1.5mg／kg后气管插管，麻醉维持以吸入1％～2.5％异氟烷、50％N₂O（单肺通气时停止吸入N₂O）、持续输注瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min）和间断静注维库溴铵0.02～0.03mg／kg。Ⅱ组麻醉诱导采用血浆靶控丙泊酚2～4μg／ml、静注瑞芬太尼2μg／kg和琥珀胆碱1.5mg／kg后插管，麻醉维持血浆靶控丙泊酚1～3μg／ml、持续输注瑞芬太尼0.1～0.25μg／（kg·min）和间断静注维库溴铵0.02～0.03mg／kg。两组均采用定容模式机械通气，呼吸频率（RR）12～17次／min，潮气量（VT）6～10ml／kg，吸呼比（I：E）1：1.5～2。维持CSI值在38～60之间，P_ETCO₂在35～45mmHg之间，MAP的波动幅度≤20％基础值。分别在麻醉前（T₀）、手术切皮前5min（T₁）、手术切皮后5min（T₂）、手术切皮后（单肺通气期间）30min（T₃）和手术完毕前10min（T₄）采桡动脉血3ml，进行血气分析并测定皮质醇（Cort）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）、胰岛素（INS）和白细胞介素-6（IL-6）浓度。结果两组患者麻醉前一般情况比较：年龄、性别、体重、左开胸／右开胸等比较差异无统计学意义。麻醉后同时间段组间比较：SpO₂在T₃Ⅱ组比Ⅰ组高（P＜0.05），PaO₂在T₁、T₂和T₄Ⅱ组比Ⅰ组高（P＜0.01），SBP在T₁Ⅱ组比Ⅰ组低P＜0.01，DBP在T₁和HR在T₁、T₄Ⅱ组比Ⅰ组低（P＜0.05），Cort在T₃和T₄Ⅱ组比Ⅰ组低（P＜0.01和P＜0.05），AⅡ在T₄Ⅱ组比Ⅰ组低（P＜0.05），IL-6在T₁、T₂和T₄Ⅱ组比Ⅰ组低（P＜0.01）。讨论单肺通气（OLV）和手术刺激均可产生相应的生理变化。许多吸入麻醉药（氨氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷）均抑制HPV，使V／Q比值失调加重和Qs／Qt增加。丙泊酚不抑制HPV且对肺有保护作用；麻醉性镇痛药瑞芬太尼选择性作用于μ受体，具有起效快，消除快，血液与效应室平衡时间短，正由于其独特的药代动力学及药效动力学特性而适合持续输注给药，二药复合临床应用逐渐增多，但在OLV中报道甚少。本研究采用使CSI值在38～60之间、P_ETCO₂在35～45mmHg之间、MAP的波动幅度≤20％基础值。通过临床观察，Ⅱ组氧合情况比Ⅰ组好，呼吸系统维持较为平稳，这可能与丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉下行OLV对HPV影响小，Qs／Qt较少有关；血压和心率等血流动力学指标可间接反映机体对伤害性刺激产生的应激反应，结果显示Ⅱ组麻醉诱导与苏醒时血流动力学指标比Ⅰ组平稳，因此间接地反映了Ⅱ组较好地抑制气管插管和苏醒前的应激反应；应激激素Cort、AⅡ、INS和细胞因子IL-6在不同方面直接反映了人体对外界刺激发生的应激反应，结果中Ⅱ组多个时间段Cort、AⅡ和IL-6与Ⅰ组比较P＜0.01