放疗后食管鳞癌术前CT课件

放疗后食管鳞癌术前CT

扫描价值1手术切除曾经是治疗食管癌的标准方法。

鉴于其

5

年生存率近

10%

以及因食管与气管,

主动脉弓密解剖关系和喉返神经分布给手术带来了许多技术性的问题,因此，近10年来,食管癌的治疗方法发生了变化,主要为放疗,化疗及放、化疗后结合手术治疗。为提高食管癌患者疗效的评估

,

我们需要一种客观的检查方法来动态监测食管癌的治疗,对不恰当的方案可进行适当的调整。2CT扫描已广泛地应用于上消化道肿瘤的分级,在食管癌术前可切除性的判断上起着重要的作用。本文的目的是结合手术病理结果,分析食管癌放疗前、后CT的变化及CT在放疗后TNM再分期中的价值3材料和方法:446例经放射治疗的食管鳞癌患者进行手术切除

, 其中男

42

例

, 女

4

例

, 年龄

3273

岁,

平均年龄53

岁。

所有患者皆有放扫描资料。本资料中疗后

CT 资料

, 其中

26 例有放疗前、,

病变位于胸上段者17例, 中段28例, 1例位于下段。CT扫描技术:扫描前15分钟肌注654-2510mg,

上扫描床前口服5%泛影浦胺稀释液扫描时吞下。部分病例CT增强扫描(优维显射速度

2.5ml/sec)

。 利用5000 螺旋

CT

扫描仪

, 层厚

10mm,100ml,

注PICKER

PQ螺距1.5，必要时选用层厚5mm扫描。治疗所有患者术前接受放射治疗，放疗剂量40-70Gy, 平均剂量

53Gy

。 放疗结束到手术间隔为

7

天 —7

年

, 其中

39结束后

4 周内手术

, 其余病例

4 月后放疗后CT扫描与手术间隔平均15天(4—30天)。6结果:7本组病例中43例手术食管切除(94.5%)，共切除淋巴结淋巴结

,312

枚

, 其中

21

枚

(6.7%)

为10

枚阳性转移淋巴结位于纵膈内。例未切除者是因为主动脉和/或气管支气管与病变食管粘连紧密无法剥离而放弃。在病理上完全放疗反应者

19

例

(41.3%) (

第一级

, 未发现癌细胞残留)。

Pre-radiotherapystage

Post-radiotherapy

stage(No.ofpatients)

Better

Worse

SameT2

(5)410T3

(1)100T4

(20)1730N0

(13)0211N1

(13)14*208Table

1:

Changes

in

CT

TNM

staging

between

pre-and

pos-radiotherapy

in

26

patientsCT

examinations

in

26patients*

three

patients

had

2

visible

lymphnodes.1.

T分期改变：20例T4期患者经放射治疗后转为T2者8例

, T3

者

4

例

, T4

期较前改善

5

例

,

T4进展3例；1例T3期经治疗后转为T2期；5例

T2

期中转为

T1-2

期

(

改善

)4

例

, 另外例转为T4期。(χ=38.133

p=0.000

)92.

淋巴结改变：放疗前

13 例患者可见

1610枚淋巴结

: 其中枚

<10mm

；放疗后

CT

资料中

, 9

例患者发现

12可见淋巴结：其中

5

枚短径

>10mm. 与放疗前对照：8例患者8枚>10mm的淋巴结消失，7例患者的7枚淋巴结缩小，1例患者1枚淋巴结无变化(<10mm )

；

4

例患者新增

4

枚淋巴结

, 其中>10mm。(

χ=2.925

p=0.087)Table

2:

Aortic

infiltrationpost-radiotherapy11OP

(n)CT

(n)Positive1210True127False03Sensitivity100%70%Negative3434True3430False04Specificity100%88%Indetermine02Total4646Accuracy

was

80%Table

3:

Tracheobronchial

infiltration

after

radiotherapy12OP

(n)CT

(n)Positive129True128False01Sensitivity100%89%Negative3436True3434False02Specificity100%94%Indetermine01Total4646Accuracy

was

91%Table

4:

Positive

lymph

node

metastases

inthoraxPathology

(n)CT

(N)Positive8a

(10)b10(12)True8(10)6(8)False8(10)4(4)Sensitivityd100%67%Negative3533True3531False02Specificity100%94%Totalc4343Accuracy

was

86%The

number

of

thepatientsThe

number

of

the

positive

lymph

nodesThe

number

of

the

operated

patientsThe

sensitivity

=

positive

nodes/true

positive

+

false

positive

nod1e3s讨论:14大约超过90%的食管癌患者为进展型。病变对周围组织结构如主动脉、肺血管、和气管支气管的侵润, 是病灶不能完全手术切除的原因。如果术前可有效地控制原发灶, 术后长期疗效是较乐观的。许多文献报道了有关食管内超声对食管癌放、化疗后的评价。但食管内超声不能通过食管病变狭窄的部分,从而影响了对病变缩小的准确测量。CT

扫描常常用于食管癌患者15,

不仅是来筛选是否有远处转移

, 也用来评价病灶对主动脉、气管支气管及淋巴结的侵犯。本组资料结果显示CT对放疗后食管癌的主动脉、气管支气管受侵及淋巴结转移判断的准确率、敏感性、特异性分别为80%

、

70%

、

88%

； 91%

、

89%

、

94%86%、67%、94%。CT对降低TNM分期和切除性的判断:

本组资料中26例有完整的放疗前后CT资料,因为大多数局限性食管癌患者不接受辅助治疗,所以其中21例放疗前属进展期。辅助治疗可以

“ 降低

” 食管癌

TNM 分期

,

也其可切除性并缓解症状。

Griffith

JF 等认为化疗可以降低食管癌

CT 的

T

分期

, 对

N

分期的降低没有明显差异。本研究的结果与之相符。其可能的机制是食管原发病灶位于放射野内

,接受了足够的放射剂量,

同时,

位于放射野内的阳性淋巴结也可能接受足够的放射剂量

,

因此

, 食管原发病灶及照射野内的阳性淋巴结通过治疗可以降低其

TNM

期

, 而放射野以外的部位可能在放疗过程中发生新的淋巴结转移

,

本资料通过对放疗前后CT资料的对照也证实了这种可能性。16主动脉:本资料中,手术病理证实的12例主动脉受累中CT发现7例,CT过高评估3例,过低评估4例,可疑2例。我们评价主动脉受侵的标准是病变包绕主动脉>100°,同时主动脉、食管及椎体间三角间隙消失。如果只利用上述其一标准其结果不可靠。其原因可能是患者的恶液质和放疗反应使三角间隙的脂肪减少,同时放疗后放射野内食管周围都有不同程度的放疗反应,食管周围的纤维组织增加使判断是否有主动脉受侵增加了一定的难度。象EUS一样,CT不能区分主动脉周围癌侵润17围可能是纤维组织,或放疗后纤维化

, 但有关文献报道，而不是残留癌,放疗后主动脉周因此建议外科医生在手术中尽量剥离主动脉与周围食管。假如放疗后残存的病灶与主动脉没有接触

, 即使发现食管与主动脉接触面大于100°, 也不能认为主动脉受侵。

淋巴结转移：放射野内食管周围的淋巴结会发18生不同程度的放疗反应。但是,淋巴结转移频率同治疗无相关.放疗后食管癌阳性淋巴结转移的判断标准为胸内淋巴结短径>=10mm。本组资料中手术病理证实8例患者10枚阳性转移淋巴结

, CT

发现

6

例患者

8

枚为阳性转移

, 4

例过高评估

,

2 例过低评估。其失误的主要原因为有些阳性转移淋巴结与肿瘤组织粘连

, 因此

,有时在CT资料上很难区分与原发肿瘤粘连在一起的肿大阳性淋巴结

, 尤其是对放疗后的食管癌。但这并不影响病灶的切除。另外可能的原因是放疗结束与手术间隔的时间太短

, 发生放疗后炎性反应的淋巴结尚未缩小。

肿瘤长度：CT扫描不能确切地反映放疗后食管癌病变的长度。外照射后放疗变化可发生在正常和病变的食管。放疗后改变可发生在切除边缘的粘膜下层,放射野边缘的肌层,和病变外

1cm的食管全层。整个放射野可以观察到表皮19的基底细胞增生。放射治疗后,组织及残留的肿瘤细胞相混合,食管壁为纤维

CT很难对两种组织相鉴别, 即使肌注解痉剂也无能为力。

间隔时间：将放疗后术前CT检查时间标准化是一种能够提高CT对放疗后食管癌评价的方法。同时, 我们也建议放疗后3-4周是CT检查和手术切除较理想的时间。食管放疗过程中发生的系列组织变化如下：放疗第3天,基底细胞发生空泡, 有丝分裂停止, 伴随着鳞状细胞的角化; 7—14天, 基底细胞增值, 上皮细胞再生,与部分区域完全剥脱同时发生；21天后, 食管内层的再生, 基底细胞增殖, 和鳞状细胞层的增厚。放疗开始3周内食管及周围组织炎症反应明显。20若放疗后间隔的时间太短

, 食管粘膜下层的分泌物过多,

管壁过脆给手术造成困难;

同时放疗后因炎性肿胀食管壁增厚不利于CT的术前评价

, 患者也无足够的时间恢复。若放疗后持续时间过长,

放疗后食管变形和狭窄,

难以同复发鉴别

, 同时由于食管与周围组织纤维粘连较重,不利于手术的剥离。本资料中3例无法术的患者放疗及手术间隔较长(4