第八章2意外伤害险和健康保险

第八章2意外伤害险和健康保险2023/12/27第八章2意外伤害险和健康保险（二）伤害意外事故中的伤害，是指人的身体受到侵害的客观事实，它由以下三个要素构成：1.致害物是指直接造成身体伤害的物体或物质。在意外伤害保险中，只有外来的致害物作用于身体导致伤害，才被认为是伤害。在法医学上，根据致害物的种类不同，伤害可以分为，器械伤害，自然伤害，化学伤害，生物伤害。2.伤害对象是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体，才构成伤害。如果侵害的是被保险人的肖像权、名誉权、著作权等不属于伤害对象。换言之，在人身意外伤害保险中伤害是生理上的伤害，而不是权利上的侵害。3.伤害事实是指致害物以一定方式破坏性地接触或作用于被保险人的身体，造成被保险人死亡或伤残。第八章2意外伤害险和健康保险（三）意外伤害的含义人身意外伤害保险中的意外伤害是指，在被保险人事先没有预见或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体的剧烈的、明显的侵害的客观事实。意外伤害构成的条件可以概括为：外来的、非故意的、剧烈的。

①外来的是指伤害是指来源于身体外部的原因造成的身体的伤害，而不是人体内部生理机制作用或新陈代谢的结果。

②非本意的是指事故的发生及其导致的结果都是事先不能预见的或很难预见的。

③剧烈（突发）的是指事故的原因和伤害的结果之间有着直接的因果关系。并且这种因果关系的出现是突发性的，来不及预防。第八章2意外伤害险和健康保险

二、意外伤害保险的特点1.意外伤害险的保险费率的制定一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素，因此，不需要以死亡表作为依据。保险人主要是根据以往各种意外伤害事故发生概率的经验统计来确定其费率。2.在人寿保险中，保险人一般对高龄者不予承保，在承保时，被保险人通常需要体检。而在人身意外伤害保险中，高龄者也可以投保，被保险人也不必进行体检。3.保单没有现金价值。

三、意外伤害保险的保险责任范围及保险金的给付

（一）责任范围意外伤害保险中承保的意外伤害必须满足前述的三个条件，即非本意、外来的、突然的伤害，但是并非一切意外伤害都是意外伤害保险所能承保的。按照是否可保，意外伤害可以分为：第八章2意外伤害险和健康保险1.不可保意外伤害

①被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害；②被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害；③被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂）后发生的意外伤害；④由于被保险人的自杀行为造成的伤害。对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任。

2.特约承保意外伤害特约承保意外伤害，一般不予承保。只有经过投保人与保险人特别约定，有时还有另外加收保费后才予承保的意外伤害。①战争使被保险人遭受的意外伤害。②

被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害。③

核辐射造成的意外伤害。④医疗事故造成的意外伤害（如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、动手术切错部位等）。第八章2意外伤害险和健康保险

3.一般可保意外伤害除不可保意外伤害、特约承保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。人身意外伤害保险的可保风险有：爆炸、倒塌、烫灼、碰撞、雷击、触电、扭折、冻伤、中暑、淹溺、窒息、坠跌、急性中毒、被野兽袭击、车、船和飞机失事以及劳动操作、使用机器时发生的工伤事故等引起的伤害。（二）意外伤害保险的给付人身意外伤害保险的基本保障项目：1.死亡给付被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人向受益人给付死亡保险金（定额给付）。2.残废给付被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人向受益人给付残废保险金。全残，按约定金额给付保险金；部分残废，按残废程度对应的比例给付残废保险金，如一目永久失明，给付比例30％。第八章2意外伤害险和健康保险人身意外伤害保险的派生保障项目有：3.医疗费用赔付被保险人遭受意外伤害而支出医疗费用时，由保险人在保险金额的限度内支付实际支出的医疗费用。即被保险人因遭受意外伤害事故支出医疗费用时，由保险人按合同约定予以补偿。意外伤害医疗不是意外伤害保险的责任范围，它须经当事人同意，以特约条款方式附加于意外伤害保险或人寿保险上。保险人每次按规定分别给付保险金，但累计给付金额不能超过保险金额。4.收入损失赔付即被保险人因遭受意外伤害，暂时丧失劳动能力时，由保险人给付停工收入保险。此险种一般不能单独投保，只能作为意外伤害保险的附加险。停工收入保险的目的是缓解被保险遭受意外伤害后的经济压力。

一种意外伤害保险可以同时提供四项保障，也可以提供其中的一项或若干项。派生保障项目只有在人身意外伤害保险的基础上附加意外伤害医疗保险和附加意外伤害收入损失保险才能获得赔偿。第八章2意外伤害险和健康保险四、人身意外伤害保险的保险责任(一)人身意外伤害保险的保险责任构成条件1.被保险人在保险期限内遭受了意外伤害2.被保险人在责任期限内死亡或伤残（1）被保险人死亡或伤残在法律上发生效力的死亡包括两种情况：一是生理死亡，即心跳和呼吸永久停止，机体被证实的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序退定的死亡。《中华人民共和国民法通则》第23条规定：“公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡：①不明下落满4年；②因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。”残废是指人体组织的永久伤残或人体器官正常机能的永久性丧失。如果被保险人遭受意外伤害，但是经过治疗或自身康复在责任期限内未遗留组织器官功能障碍或缺损，则不属于残废。（2）意外伤害所致的死亡或残废必须发生在责任期限之内责任期限是人身伤害保险与健康保险中特有的概念，在人寿保险中没有责任期限的规定。在人寿保险中，只有保险事故发生在保险期限内，保险人承担保险责任。第八章2意外伤害险和健康保险人身意外伤害险中责任期限条款规定，只要被保险人在遭受意外伤害是在保险期间，从意外伤害事故发生之日起算的90天或180天内，被保险人因意外伤害事故死亡或者伤残，即使死亡或者残废的结果是发生在保险期限结束之后，保险人仍然承担责任。

如果责任期限结束时仍在治疗，还不能确定是否造成残废以及残废程度，那么就应该推定责任期限结束这一时点上被保险人的组织残缺和和器官正常机能丧失是永久的，并且以这一时点上被保险人的身体状况来确定残废程度，按照这一残废程度给付残废保险金，保险责任终止。如果被保险人经过治疗痊愈或残废程度减轻，保险人也不退回全部或部分残废保险金；如果被保险人病情恶化，残废程度加重甚至死亡，保险人也不追加保险金给付。

为此，人身意外伤害险中订有失踪条款，条款规定被保险人确实因意外伤害下落不明超过一定期限时（如3个月、6个月等），视同被保险人因意外事故而导致死亡，保险人给付死亡保险金。但是日后被保险人生还，死亡保险金的受领人必须把保险金返还给保险人。第八章2意外伤害险和健康保险3.意外伤害必须是造成被保险人死亡或残废的近因或者直接原因当意外伤害与死亡残废之间存在因果关系，即意外事故是造成死亡、残废的直接原因或近因时，才属于人身意外伤害保险的保险责任范围。（1）意外伤害是造成死亡、残废的直接原因（2）意外伤害是造成死亡、残废的近因（3）意外伤害是造成死亡、残废的诱因当意外伤害使被保险人的原有疾病发作、恶化，造成被保险人死亡或残废。例如，被保险人原患血液病因轻微外伤流血不止而死亡，这轻微外伤可以被认为是意外伤害，但这种意外伤害对身体健康的人来说造成的侵害后果是极其轻微的，其实造成被保险人死亡的原因是原患疾病，意外伤害只是被保险人死亡的诱因。当意外伤害是被保险人死亡、伤残的诱因时，保险人不是按照保险金额和被保险人的最终伤害后果给付保险金，而是必照身体健康的人遭受这种意外伤害造成的后果给付保险金。第八章2意外伤害险和健康保险（二）保险金给付注意事项1.一次事故、多处残废当被保险人在一次意外伤害中造成身体若干部位多处残废时，保险人根据保险金额与被保险人身体各部位的总的残废程度对应的给付比例计算残废保险金。一旦总和的残废程度对应的给付比例超过了100％，保险人按保险金额给付残废保险金。2.保险期限内发生多次意外伤害在同一保险期间内，被保险人不论一次或多次遭受意外伤害，保险人都按规定分别给付保险金，但累积给付金额不得超过保险单中列明的保险金额。3.先残后死残废保险金+给付的死亡保险金＝保险金额所以，给付的死亡保险金并非合同规定的死亡保险金，而是减去残废保险金后。第八章2意外伤害险和健康保险4.特别约定残废给付人体各部位的残废对从事不同职业的人的劳动能力的影响是不相同的。如，手指对于钢琴家，为了弥补残废程度对应的给付比例的不足，同时也为了满足特定职业的人对自己身体某个部位的特别需求，在人身意外伤害保险中有一项特别残废给付，在投保时由投保人与保险人特别约定，要求保险人提高对这一部位的残废给付比例。五、人身意外伤害保险的分类按承保的风险性质，人身意外伤害保险可分为：1.普通意外伤害保险不具体规定事故发生的原因和地点，如我国的学生团体平安保险。2.特种意外伤害保险特定时间、特定地点遭受的意外伤害或由于特定原因造成的意外伤害保险。第八章2意外伤害险和健康保险六、主要意外伤害保险险种介绍

1.普通意外伤害保险又称一般意外伤害保险或个人意外伤害保险，是指被保险人在保险有效期内，因遭受意外伤害而致死亡、残废或暂时失去工作能力时，由保险人给付保险金的保险，这是意外伤害保险的主要险种之一。它可以独立投保，也可以作为人寿保险的附加险投保。

该险种的保障通常有三个方面：①意外死亡保障；②残废保障；③暂时失去工作能力保障（且1年内最多连续给付104周）。

2.意外死亡及伤残保险这个险种一般作为人寿保险的附加险投保。保障项目只有意外死亡保障和残废保障，且给付比例相同。此险种的最高保障年龄为65岁。3.附加意外死亡保险此险种是人寿保险的附加险。当被保险人在保险期间因意外伤害死亡时，保险人给付死亡保险金。此险种的最高保障年龄为70岁。

第八章2意外伤害险和健康保险4.旅行意外伤害保险此险种是承保被保险人在旅行过程中发生的意外伤害事故。分国内和国外两个险种。保障项目通常为死亡保障和伤残保障两项。

5.特种意外伤害保险是指承保被保险人因特别原因造成的意外伤害或特定地点遭受的意外伤害。此险种一般保险期限很短，如游泳者意外伤害保险、索道游客意外伤害保险、登山意外伤害保险、电梯乘客意外伤害保险等。第八章2意外伤害险和健康保险第五节健康保险健康保险（HealthInsurance）以人的身体为保险标的，在保险期限内因疾病、生育或意外事故导致医疗费用和收入损失时，由保险公司予以补偿或给付保险金的人身保险。一、健康保险的特征1.综合性凡不属于人寿保险、人身意外伤害保险的人身保险都可归入健康保险。2.补偿性健康保险是集补偿性与定额给付性于一体的保险业务，但是大多数的健康保险合同是补偿性合同。3.短期性健康保险多数为短期性险种，保险期限通常为1年。4.复杂性第八章2意外伤害险和健康保险二、健康保险的分类按保障内容分类，健康保险可分为；1.医疗保险2.疾病保险3.残疾收入保险（收入保障保险）第八章2意外伤害险和健康保险医疗保险医疗保险是为被保险人因疾病或者伤残需要治疗支出的费用提供保险的保障。医疗保险是健康保险中最重要的险种。一、医疗保险的主要内容（一）保险期限与责任期限责任期限有90、180、360天，通常以180天居多。（二）保险金额医疗保险中的保险金额是保险人赔偿的最高限额，无论被保险人在保险期限内一次还是多次患病治疗或者因为意外伤害接受治疗，保险人均按实际支出的医疗费用赔付，但是累计的赔付金额以保险金额为限。（三）保障项目医疗费用中，有与治疗直接相关的费用，如药费、手术费、检查费、也有间接的费用，如陪护费、膳食费、交通费，还包括患者要求的额外费用，如假肢费、假牙费、整容费等。保险人通常在保险合同中明确规定医疗费用保障的项目。（四）代位追偿第八章2意外伤害险和健康保险（五）医疗费用分摊1.免赔额条款绝对免赔额(1)规定单一的绝对免赔额(2)规定年度免赔额规定免赔额的意义：(1)减少医疗保险的小额索赔，降低保险人的理算费用；(2)促使被保险人加强对医疗费用的自我控制，避免不必要的浪费。2.共保条款对超过免赔额以上的医疗费用采用保险人与被保险人共同分摊的比例赔付法。许多保单包含一个20％的共保要求。3.赔付限额条款保险金额是保险人赔付的最高限额。无论被保险人在保险期限内一次还是多次患病或伤残，保险人只对保险金额内的医疗费用予以补偿。其他责任限制条款，如住院费用的给付限额，包括住院天数限制和每天给付的限额；如规定外科手术费用的给付限额；规定每次门诊费用的给付限额等。在保险实务中，保险人通常将保险责任限制与医疗费用的分摊方法结合起来控制被保险人的医疗费用支出，降低保险成本。第八章2意外伤害险和健康保险止损条款当被保险人支付的免赔额和共保额达到规定限额（如5000美元）以后，保险人将承担超过止损额5000美元以上的全部医疗费用。（六）医疗保险的赔付方式1.补偿方式又称报销方式，在保险金额的限度内按照实际支出的医疗费用进行补偿。2.定额给付方式

不考虑实际支出的医疗费用的多少，保险公司按约定的金额给付保险金。定额给付方式通常用于手术医疗保险。3.提供医疗服务方式二、医疗保险的类型（一）基本医疗保险1.门诊医疗保险2.住院医疗保险3.手术医疗保险4.综合医疗保险第八章2意外伤害险和健康保险（二）高额医疗保险与基本医疗保险相比，高额医疗保险为被保险人提供更大范围的保险保障，高额医疗保险可以规定一个总的赔付限额，也可以对每一项医疗费用规定最高限额。（三）补偿医疗保险1.牙科费用保险基本医疗保险和高额医疗保险中都不包括常规的牙科治疗费用。2.处方药费保险3.眼科保健保险4.生育保险第八章2意外伤害险和健康保险疾病保险疾病保险是以疾病作为保险金给付条件的人身保险。疾病保险属于定额给付性保险。一、可保疾病的必要条件疾病是指由于人体内在的原因造成的精神上或肉体上的痛苦或不健全。

1.必须是明显的非外来原因造成的病菌感染、大气污染

2.必须是非先天性原因造成的疾病保险要求疾病发生在保险合同的有效期间，也就是说在投保时，被保险人的身体是健康的，在保险期间，由健康状态转入病态。一切先天性的身体缺陷，都不属于疾病保险承保的范围。

3.必须是非规律性的生活现象造成的第八章2意外伤害险和健康保险二、重大疾病保险重大疾病是指被保险人在保险期限内被确诊患有保单规定的重大疾病或因疾病身故时由保险人一次性给付保险金的保险金。观察期为了防止被保险人带病投保，重大疾病保险中规定了观察期，即在重大疾病保险单生效或复效之后需要经过一段时间（通常为3个月或6个月）才能提出索赔申请，保险公司才开始承担保险责任。等待期大多数的重大疾病保险规定：只有第一次被确诊为保单列明的重大疾病，保险人才给付保险金。但是保单持有人在整个保险期间内完全有可能重复出现多次保险事故，如心肌梗塞后的在梗塞；中风后的再中风等。鉴于此，有些重大疾病保险规定了等待期即在两次索赔之间的时间，如果第二次索赔和第一次索赔之间的时间不超过等待期，保险公司不承担保险责任。第八章2意外伤害险和健康保险生存期在附加型的重大疾病保险中一般都有生存期的规定。所谓生存期，是指被保险人在确诊身患重大疾病后，还需要经过一个特定的时间（一般规定为30天或者更短）才能领取重大疾病保险金。如果被保险人在生存期之内死亡就只能领取身故保险金。在实务上，生存期的设置是有效区分重大疾病保险金和死亡保险金的重要标志。第八章2意外伤害险和健康保险残疾收入保险残疾收入保险，又称丧失工作能力收入保险，我国称为收入保障保险。残疾收入保险，是对被保险人因疾病或意外伤害导致残废、丧失全部或部分劳动能力而不能获得正常的收入或收入水平明显下降所造成的损失提供保障的保险。残疾收入保险属于给付型险种。残疾收入保险可分为两类：1.补偿被保险人因疾病致残的收入损失2.补偿被保险人因意外伤害致残的收入损失全残的界定1.任何职业的全残2.通用的全残定义3.原职业全残4.收入损失全残5.推定残废6.列举式的全残第八章2意外伤害险和健康保险残疾收入保险的特征1.保险人人寿保险公司、专业经营健康保险的保险公司、财产保险公司2.给付期间残疾收入保险都规定了给付期间，保险人在给付期间内向被保险人支付残疾收入保险金。给付时间长短是影响保险费率高低的重要因素。短期残疾收入保险：1-5年长期残疾收入保险：最短为5年3.等待期等待期是从被保险人致残开始领取残疾收入保险金所需等待的约定时间。个人残疾收入保险中的等待期通常为30天至6个月4.保险金额在一般情况下，参照被保险人过去的专职工作收入水平或社会平均年收入水平。第八章2意外伤害险和健康保险5.残疾收入保险的保险金给付残疾收入保险提供的保险金不是为了完全补偿被保险人致残前的收入，残疾收入保险金有一个限额，它低于被保险人在残疾前的正常收入。1.固定金额给付法固定金额给付法适用于个人残疾收入保险。在固定金额给付下，无论被保险人在残疾期间是否还有其他收入来源，保险人都要按照约定金额给付残疾收入保险金。2.收入给付公式法收入给付公式法适用于团体残疾收入保险。团体残疾收入保单都规定了一个收入给付公式，保险人根据收入给付公式确定应该向残疾的被保险人支付的定期给付金额。第八章2意外伤害险和健康保险收入给付公式法固定被保险人领取的残疾收入保险金等于被保险人残疾前收入的一个约定百分比，而且给付数额应该扣除被保险人从其他渠道领取的任何残疾收入保险金。