支气管扩张伴感染合并慢性支气管炎伴肺气肿护理个案记录

个案护理病史记录Ⅰ护理评估单一般资料：姓名xx性别男年龄65病室R2床号05住院号071xxx民族汉籍贯江苏xx宗教无婚姻已婚职业工人文化程度初中□职工医保；□个体医保；√自费；□其他入院日期时间xxxx年06月30日08时36分通知医生时间xxxx年06月30日08时50分入院诊断：支气管扩张伴感染、慢性支气管炎伴肺气肿、高血压既往史高血压药物过敏：√无；有入院方式：√步行；扶轮椅；平车从何处入院：急诊；√门诊；转入；其他饮食：√一般；特殊饮食：皮肤情况：√良好；伤口；压疮睡眠：好；√一般；不好：失眠；多梦；惊醒；少于4小时/晚二、入院宣教内容：

1.介绍主管、床位医生、责任护士。

2.每天早上6:00护士开始进病房做各项治疗（包括抽血、打针、量体温和发药），下午的治疗是在13:00以后进行。

3.每周一至周六7:00—15:00留取标本，放于污洗室指定地点，并告知责任护士，我们将尽快通知予以送检。

4.您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到，并妥善保管好您的财务。

6.晚上6:00–7：00有专门的工人在走廊处询问是否需要陪护椅，若有需要，请及时告知。

7.不能穿病衣裤出医院。8.谢谢您的配合，祝您早日康复三、简要病史:①主诉:咳嗽、咳痰2年余,胸闷、气促3月②现病史:患者三年出现咳嗽,咳少量黄色粘痰,伴发热,体温38.0º,在当地医院查胸部CT（2013年12月8日）：两下肺支气管扩张伴感染，肺大泡形成，左上肺陈旧性肺结核，右侧胸膜增厚，予以抗感染、化痰等治疗后缓解。后间断咳嗽，咳痰，多次予以抗感染等治疗可好转。三月前患者开始出现胸闷、气促，快步行走或登高症状明显，xxxx年6月9日复查胸部CT:慢性支气管炎，肺气肿，两下肺间质性改变，肺大泡，纵膈淋巴肿大。患者无发热，畏寒，无胸闷或阵发性呼吸困难，无咯血或者痰中带血，无恶心，呕吐，现为进一步诊治，收治入院。患者自本次发病以来，精神尚佳，食欲正常，睡眠尚可，大小便如常，体重未见明显下降。③过去史：平素健康状况良好。有高血压史2年。④个人史：出生于原籍，生长于原籍。有吸烟史40年，平均20支/日，已戒三年；有饮酒史40年，平均250ml/日。⑤家族史：无家族遗传性病史。⑥婚育史:已婚已育，家人体健。⑴诊断：⒈支气管扩张伴感染⒉慢性支气管炎伴肺气肿3.高血压⑵典型的临床表现（包括症状、体征和异常报告）：①症状：（1）慢性咳嗽（2）咳大量脓痰（3）喘息和胸闷②体征：视诊:呼吸运动减弱，呈桶状胸。触诊：双侧触觉语音减弱。叩诊：双侧叩诊呈清音，心浊音界缩小。听诊：两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。③异常报告：Ⅰ血常规检查:白细胞4.56^9/L,血红蛋白162g/L,嗜酸性粒细胞5.3％，红细胞沉降率17mm/h，总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，细菌内毒素0.243EU，真菌(1—3)—β葡聚糖132.1pg，血氧饱和度94％，血液酸碱度pH7.35，动脉血氧分压79mmHg动脉,二氧化碳分压45mmHgⅡ胸部CT检查：两下肺支气管伴感染，肺大泡，右侧胸膜增厚，两下肺间质性改变，纵膈淋巴肿大。Ⅲ肺功能检查:弥散功能中度减弱，气道阻力增高。Ⅳ痰液检查：发现致病菌葡萄球菌感染Ⅴ超声检查：左侧胸腔少量积液四、护理评估1.自理程度与BI评分：自理程度：部分自理BI评分：95分，Ⅱ级饮食营养：牙齿：√正常义齿缺损口腔粘膜：√完整充血破溃出血白斑增加量进食：√正常较前开始时间：xxxx年7月2号减少量营养状况：身高165m体重73kg发育：体胖消瘦✔普食咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量500mL流质嗜好：咸甜酸辣√无排泄情况：大便：√正常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血造瘘小便：√正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血导尿管其他：大量出汗（有；√无）肢体：√正常骨折残缺瘫痪义肢：左右活动方式：√下地活动床上活动借助工具：拐杖轮椅自理：√全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：√正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位：√自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：√正常无法入睡早醒睡眠h/晚纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：完全认识√部分认识不认识态度：✔正确对待很重视忽视其他心理社会因素：平静√忧郁害怕忧愁无助焦躁依赖攻击就业状态：✔固定职业√丧失劳动力（长期短期）住院顾虑：无✔经济问题自理能力其他2.护理体检生命体征：T36.8℃；P75次/min：✔规则；□不规则（规则）；R20次/min；BP120/83mmHg意识：√清醒嗜睡模糊昏迷谵妄定向力：√准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：√正常失语含糊体语纠正方法：视力：√正常失明（单/双）视力障碍纠正方法：远视/近视白内障/青光眼听力：√正常减退左/右重听失聪纠正方法：呼吸：形态：√正常深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：无干咳√脓性痰痰易咳出√不易咳出辅助呼吸：无气管插管气管切开机械呼吸√简易辅助呼吸皮肤：完整性：√完整压疮部位范围深浅分泌物颜色：√正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他：√无水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒脱水：√无轻度中度重度（表现为）胃肠道症状：√无恶心呕吐呕吐物量色腹胀腹痛：部位（）腹部：√软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围）引流管：√无有（类型引流液）造瘘口：√无有肛周：√无异常肛裂外痔肛瘘六、专科检查（肺部听诊）：两侧呼吸音粗，未闻及干湿啰音。七、对疾病认识情况（心理特征）：对疾病的认知水平低下，患者因长期咳嗽、咳痰、并逐渐丧失劳动能力而焦虑，期望家人给与足够的心理支持。八、治疗与用药：

遵医嘱给予1.二级护理2.普食。用药：1.化痰：兰苏2.平喘：益索3.抗感染：来立信、威奇达4.增强抵抗力:百令九、观察要点：

1、严密观察生命体征及病情变化。

2、观察患者皮肤及黏膜有无发绀、肢端湿冷。

3、严格监测患者出入量，注意有无尿量减少。

4、观察用药后的反应及效果。

5、患者穿刺处是否有渗出、红、肿、痛等不适症状。

6、观察病人及床单位卫生。十、潜在并发症与护理措施：潜在并发症：(护理措施)①咯血：小量咯血时，嘱患者安静休息，止咳，镇静。大量咯血时，要协助患者绝对卧床休息，取健侧卧位，大量咯血时，应暂时禁食，保持呼吸道畅通，吸氧，鼓励患者轻轻将血咳出，不可屏气。安慰患者，解除其紧张，恐惧心理，禁用强镇定类药物。②窒息：一旦发现患者出现窒息征兆，应立即将患者置于头低足高卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利于痰的排出并迅速吸出口咽部或鼻部的分泌物，无效时，可建立人工气道已解除呼吸道阻塞。Ⅱ护理计划单（PEIO）（一）护理诊断/问题（列出相关因素）（二）预期效果（三）护理措施（理论依据）（四）效果评价P1：气体交换受损：与肺部感染痰液黏稠咳不出有关。P2：焦虑：与担心疾病发展有关P3：知识的缺乏：与缺乏对本病的了解。

P4:活动无耐力：与肺功能减退引起氧供及氧耗失衡有关。P5：有受伤的危险：与收缩压升高导致头晕有关。E1.患者能有效咳嗽，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入，流量2-4L/分，给予雾化吸入，或遵医嘱给予祛痰剂，以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出。E2：患者能在护士的指导下正确的进行疾病认识。E3.患者了解本病发生发展的相关知识，能积极配合治疗和护理并能达到预期目标。E4.患者和家属了解个人和环境卫生与疾病复发的相关性，能够说出康复的相关知识，患者能够生活自理并能坚持适当的体育锻炼。E5：患者血压控制在合理范围，无意外的发生。I1:（1）观察痰液的量，色、粘稠度，促进排痰，改善呼吸，（2）保持病室的安静，定时通风，空气流通，维持适宜的室温（18°~20°）湿度（50%~60%）。

(3).保证每日摄入足够的水分，充足的水分有利痰液的稀释。遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂，并观察疗效。I2:（1）安慰体贴病人，提供一根舒适、安静、整洁的住院环境。

(2)用通俗的语言向病人讲解发病原因及预后情况，使病人正确对待病情。

(3)用语言和非语言性安慰，帮助病人减轻焦虑。I3:(1)为患者讲解疾病相关知识，做好健康宣教。（2）指导患者培养良好的生活习惯，避免诱因，保持室内空气新鲜流通，指导患者保持有规律的生活嘱患者遵医嘱用药。I4:鼓励患者进行呼吸功能锻炼。I5：根据患者的病情，合理用药，将血压维持在合适范围。实施措施：①遵医嘱给予降压药物治疗，测量用药前后血压以判断疗效，并观察药物副作用。②降压药物使用从小剂量开始，遵医嘱调整计量，嘱患者定时定量服药，不可自行加药或停药。③告知患者服药后如有晕厥、恶心、乏力应立即平卧，按呼叫铃通知护士，医生。服药后不要长久站立，外出活动应有人陪伴，以防晕倒引起外伤。O1：患者气急缓解。O2：患者焦虑好转。O3：患者对治疗知识有一定了解。O4：患者活动时间加长。O5：使收缩压降低，减轻头晕症状，防止晕倒等意外的发生。Ⅲ、护理病程记录（动态记录）日期时间护理记录（PIO）签名学生老师xxxx/6/30患者于今日上午入院，轻度依赖，BI评分95分，给予二级护理，普食。P1.：气体交换受损：与肺部感染有关。I1:（1）观察痰液的量，色、粘稠度，促进排痰，改善呼吸；（2）保持病室的安静，定时通风，空气流通，维持适宜的室温（18°~20°）湿度（50%~60%）；

(3).保证每日摄入足够的水分，充足的水分有利痰液的稀释。遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂，并观察疗效。O1：患者气急缓解。xxxx/7/114:25P2：焦虑：与担心疾病发展有关I2:（1）安慰体贴病人，提供一根舒适、安静、整洁的住院环境。

(2)用通俗的语言向病人讲解发病原因及预后情况，使病人正确对待病情。

(3)用语言和非语言性安慰，帮助病人减轻焦虑O2：患者焦虑好转。xxxx/7/210:50P3：知识的缺乏：与缺乏对本病的了解。I3：（1）为患者讲解疾病相关知识，做好健康宣教。（2）指导患者培养良好的生活习惯，避免诱因，保持室内空气新鲜流通，指导患者保持有规律的生活嘱患者遵医嘱用药。O3：患者对治疗知识有一定了解。xxxx/7/311:30P4:有受伤的危险：与收缩压升高导致头晕有关。I4：根据患者的病情，合理用药，将血压维持在合适范围。实施措施：①遵医嘱给予降压药物治疗。O4：使收缩压降低，降低头晕的危险。xxxx/7/415:20患者于明天上午出院，给予健康教育与出院指导：健康宣教（1）指导患者正确认识本病的发生发展与呼吸道感染、支气管阻塞密切相关，向患者及家属宣传预防呼吸道感染的重要性，与患者及家属制定长期防治的计划。（2）生活起居要规律，注意劳逸结合，及时补充营养对机体康复的重要性，鼓