动静脉内瘘护理查房

护理查房

--动静脉内瘘护理

内容定义及概述(慢性肾功能不全，动静脉内瘘)动静脉内瘘的手术方式病例报告护理评估床边查体护理诊断施、措施及效果评价

定义及概述

慢性肾功能衰竭（Chronicrenalfailure）

是指各种慢性肾脏病晚期，肾实质已严重毁损，致使氮质代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调，内分泌紊乱等所表现的一种临床症候群，发病率约占人群万分之0.5左右。定义及概述

血液透析是终末期肾病重要的替代治疗方式，建立和维持一个足够功能的血管通路，是保证透析顺利进行和透析充分的关键，因而血管通路被称为血液透析患者的“生命线”。动静脉内瘘在血透通路中最为常用，其具有通畅率良好，并发症少，患者生活方便等优点。定义及概述

动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。动静脉内瘘手术方式腕部：桡动脉一头静脉（首选）

桡动脉一贵要静脉

尺动脉一贵要静脉

尺动脉一头静脉肘部：肱动脉一头静脉

肱动脉一贵要静脉

肱动脉一肘正中静脉其他部位：如踝部、大腿部内瘘、

腋静脉内瘘等，很少采用病例报告

患者芦靖凯，男性，23岁，因血肌酐升高9+月，规律血液透析3月，要求内瘘手术，于2014年4月6日收治入院。现病史

患者9+月前体检时发现血肌酐升高，为135umol/L。尿常规：尿蛋白3+；红细胞4+/HP。当时血压207/125mmHg。未接受治疗。3月前出现颜面部、腰骶部及双下肢水肿伴夜尿增多，后水肿逐渐加重。就诊某诊所，予以输液（具体不详）后出现气促，胸闷，不能平卧。转中山大学第一附属医院急诊，测血压230/120mmHg，24h尿量约1500ml。血生化:血肌酐，954umol/L；血钾，2.25mmol/L；血钠125mmol/L。心脏彩超示：高血压心脏改变，全心增大，主动脉瓣关闭不全（中度）二、三尖瓣关闭不全（轻度），心包少量积液，左室收缩功能减低，舒张功能正常。泌尿系彩超示：双肾符合慢性肾病改变。胸片提示：心衰、肺水肿改变。现病史

眼底检查提示：压性视网膜病变（Ⅳ期）。考虑“高血压急症慢性肾功不全（尿毒症期）CKD5期高血压性心脏病高血压性视网膜病变”。入院后予以血液透析、降压等治疗（具体不详），全身水肿较前消退，气促较前好转。后转入我科完善相关检查，诊断“血管炎恶性高血压恶性小动脉硬化症慢性肾功能不全（尿毒症期）CKD5期继发性甲状旁腺功能亢进维持性血液透析中高血压性心脏病高血压性视网膜病变”。现病史进一步规律血液透析及降压、改善循环等治疗。住院期间患者左侧前臂血管管径狭窄，建议行右前臂内瘘成形术，但患者及家属不考虑执行。遂性长期颈内静脉留置置管术。出院时患者心脏彩超及胸片提示肺水肿明显好转，心脏扩大明显改善，血压控制在130-150/65-75mmHg。患者自觉颈内长期透析管给日常生活带来不便（尤其洗澡时），要求行右前臂动静脉内瘘成形术，入住我科。既往史患者诉8年前开始体重每年增加约8KG；活动后急促，未诊治；否认“肝炎”、“结核”传染病史；无外伤史。否认药物过敏史。无输血史。

生于原籍，否认到过疫区及疫水接触史，无粉尘、毒物、反射性物质接触史。家人身体健康，否认家族性、遗传性病史护理评估入院查体：

T36.4℃R18次/分

BP154/86mmHgP85次/分

神清，肥胖体型，体重107KG。左颈内可见一长期透析管，眼睑无水肿。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界扩大，心率85次/分，律齐。四肢活动可，双下肢中度水肿。护理评估

时间项目

9+月前

1月17日4月6日血肌酐umol/L139954378尿素氮mmol/L18.3815.21红细胞X10¹²/L4.343.26血红蛋白g/L12498实验室检查护理评估影像学检查：2014-04-04我院门诊右前臂血管彩超示：桡动脉管径1.6mm，头静脉（距腕关节5cm处）管径1.7mm。近心端动脉无明显狭窄。初步诊断血管炎恶性高血压恶性小动脉硬化症慢性肾功能不全（尿毒症期）CKD5期继发性甲状旁腺功能亢进维持性血液透析中高血压性心脏病高血压性视网膜病变持续治疗2014-04-06：给予以完善相关检查如血常规，尿常规，大便常规，肝肾功能，凝血，术前八项，心电图及胸片以及术前准备相关辅助诊治；予以规律血液透析，控制血压。2014-04-08：根据动静脉内瘘临床路径予行术前宣教及用物准备。2014-04-09：入手术室行动静脉内瘘成形术，术后伤口敷料无渗血，触及内瘘无震颤，听诊内瘘处吹风样血管杂音清晰；予以持续监测内瘘情况，预防性抗感染，并行内瘘术后宣教。动静脉内瘘术患者健康教育路径动静脉内瘘术患者健康教育路径

床号：

姓名：

性别：

年龄：

住院号：

主管医生：

管床护士时间宣教内容宣教者患方签名入院时入院介绍，全面的评估患者情况，用药宣教，饮食宣教。术前保持造瘘侧肢体皮肤的完整清洁，术前2周内停止对要行造瘘手术的肢体测量血压及血管穿刺，以保护血管。另外，要避免外伤，以利于手术成功。介绍成功病例以增加患者的信心。术前一天对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。保持皮肤清洁。手术当天填写手术核对单，正确核对患者信息，与手术科室做好交接与沟通。术后观察伤口敷料有无渗血、出血情况，伤口周围有无血肿。观察病人生命体征是否改变，询问病人有无胸闷、心悸。观察动静脉瘘管是否通畅，用手触摸手术侧有无震颤并用听诊器听诊动静脉管有无吹风样血管杂音，音量是否改变。每小时观察一次。嘱病人将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，保持血液通畅。睡觉时尽量卧于健侧使患者有保护意识。造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物，手臂避免持重物禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，避免造成内瘘闭塞。更换敷料时严格无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧。术后第二天观察伤口敷料有无渗血、出血等情况。观察动静脉瘘管是否通畅。观察手臂肿胀的程度，用红外线烤灯照射伤口局部，促进伤口愈合。

术后第三天如术后如伤口愈合良好,无渗血,瘘管杂音清晰,可适当活动术侧手指。一周后可做抓拳练习。拆线后每天坚持做健瘘操（每天用术侧手捏握橡皮健身球3-4次，每次10分钟；也可用手、止血带或血压计袖套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每15-20分钟松开一次，每天可反复3次。）或每天热敷或前臂浸于热水中2-3次，每次15-20分钟,以促进内瘘成熟。首次血透前保持造瘘侧手臂皮肤清洁。透析前将造瘘侧手臂清洗干净。首次血透后1.穿刺部位禁止接触到水并用无菌敷料覆盖4h以上，防止感染。2.观察穿刺点有无出血或血肿，如果穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24h后可热敷，或用红外线局部照射。3.避免造瘘侧手臂外伤，嘱病人最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。出院时定期规律透析，每天定时触摸动静脉内瘘部位有无震颤，防止外力碰撞，造瘘侧肢体勿提重物。坚持带护腕保护。防止寒冷刺激，每天定时测量血压，防止内瘘堵塞，如发现堵塞及时返院找医生处理。持续治疗2014-04-10：内瘘处无渗血，可触及微弱震颤，听诊杂音清晰。患者目前状况良好，内瘘处无渗血，可触及微弱震颤，听诊吹风样血管杂音清晰，心理状况良好。床边查体T℃R次/分BPmmHgP次/分护理诊断体液过多营养失调：高于机体需要量水、电解质、酸碱平衡失调知识缺乏焦虑有长期透析堵塞、感染的危险有内瘘处出血、感染、血栓形成、堵塞的危险潜在并发症：血栓形成、出血、感染、血流量不足、假性动脉瘤等护理诊断：体液过多相关因素：与尿量明显减少，水钠潴留有关护理目标：患者无明显水肿、胸闷、气促护理措施：

1、严格监测生命体征，准确记录出入量2、抬高水肿部位，观察有无胸闷、气促

3、限制水份及盐的摄入，每日水分摄入量=前一天出量+500ml4、应用利尿剂时观察尿量及体重变化5、规律血液透析护理评价：住院期间无胸闷、气促，仍有下肢中度水肿，体重无增加护理诊断：营养失调：高于机体需要量相关因素：形体改变(超重或肥胖)护理目标：1、病人能叙述减轻体重的主要措施

2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的3、病人能认识到体重过重的危险4、病人开始执行锻炼计划护理措施：

1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。护理措施：3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等5、定期监测病人营养状况护理评价：患者能认识到体重过重的危险，但不能坚持锻炼计划护理诊断：水、电解质、酸碱平衡失调护理目标：患者住院期间水，电解质，酸碱指标得到有效监测护理措施：1、严格记录24h出入量

2、

规律血液透析治疗，监测体重、血压变化

3、

观察病人有无体液过多的表现

4、

监测电解质的变化，及时处理护理评价患者住院期间水，电解质，酸碱指标得到有效监测

护理诊断：知识缺乏--缺乏动静脉内瘘相关知识护理目标：患者能够掌握动静脉内瘘相关知识能够进行内瘘的锻炼，保护及自我监测护理措施：1、根据动静脉内瘘临床路径指导患者进行术后内瘘锻炼

2、指导患者注意内瘘保护，避免压迫内瘘及外伤

3、

注意内瘘处皮肤清洁，预防感染4、掌握动静脉内瘘的自我监测护理评价：患者能做到内瘘的日常保护及监测，逐渐进行内瘘的锻炼护理诊断：焦虑相关因素：与血管条件差，担心内瘘失败有关护理目标：病人情绪平稳，心态较平和护理措施：

1、关心体贴患者，经常与患者沟通，了解其心理状态，鼓励家属参与陪伴及开导2、鼓励患者坚持内瘘锻炼护理评价：病人情绪平稳，心态较平和护理诊断:有长期透析管堵塞、感染的危险护理目标:患者能注意长期透析管的保护，住院期间不出现透析管堵塞或感染。护理措施:1、经常巡视病房，观察患者的管道固定包扎情况加强宣教2、妥善固定透析管，注意敷料固定是否稳妥，有无渗血，发现问题及时消毒跟换敷料3、进行血液透析时，动作轻柔，避免牵拉，注意无菌操作护理评价:住院期间未出现腹膜透析管滑脱，患者能自诉预防管路滑脱的注意事项。护理诊断：有内瘘处出血、感染、血栓形成、堵塞的危险护理目标：住院期间得到有效监测及保护，不发生出血、感染、血栓形成、堵塞的情况护理措施1、注意内瘘监测，观察内瘘震颤及杂音情况，观察有无渗血，内瘘侧手臂有无肿胀疼痛等。

2、换药时严格执行无菌操作

3、注意观察感染迹象，监测生命体征及白细胞变化，有无发热寒战等。4、嘱患者避免压迫内瘘侧手臂，预防血栓形成护理评价：患者内瘘情况良好，周围无红肿疼痛，体温无异常，未发生感染护理诊断：潜在并发症：血栓形成、出血、感染、血流量不足、假性动脉瘤等护理目标：通过早期护理干预，预防内瘘并发症的发生护理措施1、注意内瘘监测，观察内瘘震颤及杂音情况，观察有无渗血，内瘘侧手臂有