中医外科急性肠梗阻诊疗规范诊疗指南2023版

急性肠梗阻中医早有“关格”、“肠结”等类似肠梗阻的记载。并认为本病以腑证为主，病机大凡为气、血、寒、热、湿、食、虫等原因引起脾失运化，胃失通降，以致肠道传输失职，痞塞不通，上则呕吐，下则便结，气郁腹中，辘辘肠鸣作响，出现痛、呕、胀、闭四大症状。粘连性肠梗阻为中医中药治疗的主要对象。由于肠梗阻病情急、变化快，必须手术治疗的应该尽快手术治疗，不能手术治疗的可以暂作保守治疗。【诊断】1.详细询问病史，弄清痛、呕、胀、闭四大症状的具体情况。如腹痛的发作时间、性质、部位；吐的次数、量，吐出物的颜色、气味；胀的部位；排气及大便情况等。2.详细检查血压、脉搏、呼吸以及脱水等情况。腹部检查应注意外形、肠型、有无外疝、腹肌紧张、压痛、肿块、鼓音或浊音范围、移动性浊音以及肠鸣音等情况。3.呕吐剧烈，完全无肛门排气及无大便者，常为完全性肠梗阻；偶有大便或肛门排气，但腹胀仍不缓解者，常为不完全性肠梗阻。4.早期出现频繁呕吐而腹胀不甚者，常为高位肠梗阻；腹胀较著，腹痛较剧，而呕吐出现较晚者，常为低位肠梗阻。5.早期出现休克，或梗阻过程中突然出现脉搏快、血压下降、血白细胞升高、发热者，或持续呕吐中出现粪样臭味内容者，或腹部出现肌紧张、压痛、反跳痛、压痛点固定等情况者，均提示有肠绞窄之可能，应引起警惕。6.饭后或体位剧烈改变后突然发生的肠梗阻，而腹部似可触及肿块者，应考虑为肠扭转。7.婴儿哺乳期中，突然更换饮食后发生之肠梗阻伴有血便者，应考虑为肠套叠。8.如因胸、肺部严重炎症如胸膜炎、大叶性肺炎，以及腹腔炎症、脊髓损伤、神经官能症等所引起的肠梗阻，首先应考虑为动力性肠梗阻。【治疗方法】一、辨证论治1.分型证治按可采取中药治疗的某些肠梗阻分型证治。（1）瘀阻气结型；腹胀呕吐，腹痛呈阵发性，痛则攻撑难忍。结阻在上呕吐频频；结阻在下腹胀较甚，便结无矢气。此型常因手术后瘀血留滞所致，多见于粘连性不完全性肠梗阻。治法：理气行瘀，润腑通降。方药举例：桃仁承气汤加减。桃仁、当归尾、木香、厚朴各10g,甘草3g,生大黄（后下）、芒硝（冲服）各10～15g。加减：呕吐，加陈皮、半夏各10g。痛剧，加川楝子、延胡索各10g。气胀甚，加莱菔子10～15g,蜣螂虫10g。（2）虫积夹滞型：腹胀或腹胀不甚，呕吐，吐剧可吐出蛔虫。腹部可见肿物浮现，按之濡软。此型多见于蛔虫团或粪便团（硬粪或成团的蛔虫、成团的瓜子等食物残渣）阻塞引起的不完全性肠梗阻，易发生在小儿或老年人，多见于农村患者。治法：消导积滞，驱蛔杀虫。方药举例：木香槟榔丸加减。槟榔30g,木香、枳实、青皮、陈皮各10g,生大黄（后下）10～15g。加减同上。对以上二型，成人均可用麻油或豆油200ml,儿童100ml（幼儿可减为50ml）,1次或分2次（隔1~2小时）服下，或插胃管抽空胃液后灌入。如8～12小时后大便畅下并解出麻油，梗阻即告解除。此法简便易行，疗效甚佳，且适宜于身体虚弱患者以及农村患者使用。（3）腑气闭结型：全腹胀满，疼痛轻，一般无攻撑，便结不矢气，或有呕吐，胀甚者胸闷气短，腹部叩之如鼓。此型多见于动力性肠梗阻，常见的原因有炎症、外伤、腹部手术后引起的肠麻痹。偶有因癔病引起者。治法：理气开结通腑。方药举例：厚朴三物汤加味。厚朴10～15g,枳实、香附、木香各10g,生大黄（后下）10～15g。加减：现热象者，加金银花、紫花地丁、蒲公英各30g。现寒象者，加熟附块10g,干姜3～5g。现虚象者，加党参10～15g。有瘀血者，加当归、桃仁、红花各10g。腹胀甚者，加九香虫、蜣螂虫各10g。便燥结者，加芒硝（冲服）10～15g。（4）食积中阻型：腹痛突发，呕吐，腹胀，便结，常发生于饱食后劳动、用力过猛或老年人贪食不消化食物等。此型多见于早期肠扭转以及腹胀重的单纯性肠梗阻。治法：破气峻下。方药举例：大承气汤加减。厚朴10～15g,枳实、桃仁各10g,莱蔽子30g,生大黄（后下）15～30g,芒硝（冲服）10～15g。加减：气胀甚，加蜣螂虫、九香虫各10g。肠腔内积液较多，形体壮实的患者，可去芒硝用甘遂末1～1.5g,装胶囊内吞服。出现四肢厥冷有寒实情况者，可用三物备急丸1～1.5g吞服。本型肠梗阻在治疗后，如大便畅下，疼痛顿失，梗阻即告解除。如服后腹痛加剧而无大便，腹仍胀满，应即考虑手术治疗。2.根据天津市南开医院治疗经验，录方如下：（1）甘遂通结汤：适用于重型肠梗阻，肠腔积液较多者。甘遂末（冲）1g,桃仁、生牛膝、木香各10g,赤芍15g,厚朴15～30g,生大黄（后下）10～25g。（2）复方大承气汤：适用于一般肠梗阻气胀较重者。厚朴30g,炒莱菔子30g,枳壳、桃仁、赤芍各10g,生大黄（后下）15g,芒硝（冲服）10～15g。（3）肠粘连缓解汤：适用于轻型肠粘连或轻度不完全性肠梗阻。厚朴、炒莱菔子各10～15g,木香、乌药、桃仁、赤芍各10g,芒硝（冲服）6g,番泻叶（后下）10g。二、针灸治疗体针中脘、天枢、腹结、足三里、气海。呕吐加内关、合谷；虚证、寒证，加艾灸。耳针大肠、小肠、神门。三、其他疗法早期嵌顿疝复位发病8小时以内的早期嵌顿疝如能复位，则梗阻解除。其方法如下：1.生茴香6g（小儿1.5g）,碾碎，开水浸泡后饮水留渣，10分钟后再泡服一次。