医院培训课件：《产后出血的诊断和处理》

产后出血的诊断和处理目录产后出血定义1产后出血的病因及诊断要点2产后出血测量方法3产后出血预防措施4产后出血的处理5产后血性休克的监测6产后出血性休克的急救治疗与护理7一、产后出血定义

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml,剖宫产时超过1000ml。称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。产后出血病因及诊断要点宫缩乏力剖宫产的出血软产道损伤凝血功能障碍胎盘因素二、产后出血的病因及诊断要点二、产后出血的病因及诊断要点参考数据（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。1.临床表现（1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；（2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。二、产后出血的病因及诊断要点2.影响子宫收缩的因素（1）双胎、羊水过多、巨大儿；（2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；（3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；（4）全身急慢性疾病如严重贫血；（5）妊娠高血压疾病、胎盘早剥、子宫胎盘卒中、前置胎盘等；（6）子宫畸形、宫腔感染、、肌瘤；（7）膀胱过度充盈。（二）胎盘因素

1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；

2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；

3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；（二）胎盘因素4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。（三）软产道损伤

胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；（三）软产道损伤

3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。（四）凝血功能障碍

产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。

（五）剖宫产的出血问题

1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；

2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；

3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；

4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；

5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；（五）剖宫产的出血问题

6.子宫切口损伤；

切口位置过低或过高，切口弧度欠大；

胎头深嵌入盆腔或高浮；

手法不正确，暴力娩出胎头；

胎位不正；

胎儿巨大；

引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。（六）产后出血的临床症状

1.阴道出血

胎儿娩出后立即发生阴道出血，色鲜红▬▬▬软产道损伤；胎儿娩出后数分钟发生阴道出血，色暗红▬▬▬胎盘因素；

胎盘娩出后阴道流血较多▬▬▬子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；胎儿娩出后持续阴道流血，血不凝▬▬▬凝血功能障碍；☛（六）产后出血的临床症状

失血表现明显，伴阴道疼痛且出血不多▬▬▬隐匿性软产道损伤，如阴道血肿；

剖宫产后阴道出血不多，宫底不断上升伴失血症状▬▬▬宫腔积血；2.低血压症状

患者头晕、面色苍白，出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压差缩小时，产妇已处于休克早期

目测法容积法称重法面积法休克指数法测量方法（一）常用的产后出血量测量方法

1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。

2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。三、产后出血测量方法（一）常用的产后出血量测量方法

3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05。容积法+称重法联合应用：出血量（ml）=容积法测量出血量＋[（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05]

（一）常用的产后出血量测量方法

4.休克指数法：

休克指数*(SI)=脉率/收缩压（mmhg),SI=0.5为正常；SI=1为轻度休克；SI=1-1.5时，失血量为全身血容量的20-30%，SI=1.5-2.0时，约为30-50%；SI＞2.0时为重度休克（二）观察出血量的注意事项

1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；（二）观察出血量的注意事项

2.产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；

3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；

4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；

5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。（一）严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时处理；（二）严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血；（三）正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴或子宫肌注射缩宫素20U。无效时可用其他宫缩剂。四、产后出血的预防措施预防措施（四）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；（五）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；（六）胎儿娩出后15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；（七）阴道助产常规检查软产道有无裂伤；（八）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；（九）产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；（十）准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量；（十一）特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。（一）子宫收缩乏力原则是促进子宫收缩

1.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；2.宫缩剂：（1）缩宫素20u加入生理盐水500ml内，必要时10u直接宫体注射或者静推巧特欣1支。（2）前列腺素内药物：米索前列醇、欣母沛等；3.不能自解小便者，消毒导尿；五、产后出血的处理（一）子宫收缩乏力原则是促进子宫收缩

4.宫腔纱布填塞：一般24小时后取出纱布，取出前使用宫缩剂并抗感染治疗；也可放置球囊；

5.

输血治疗；6.介入治疗：行子宫动脉栓塞术；7.当上述保守治疗无效时，行开腹手术止血。

五、产后出血的处理（一）子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩开腹后：8.行B-lynch缝合；9.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；10.胎盘剥离创面缝合；11.出血仍不止，应行子宫切除；（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘

1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。

2.快速静滴催产素20单位。

3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。

4.若为胎盘粘连，可行刮宫术，注意防止子宫穿孔。

5.若为植入性胎盘，视情况处理。部分植入且出血多，需开腹手术切除植入部分，植入面积大需行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。（三）软产道裂伤:检查宫颈和阴道壁，有裂伤需缝合止血。

（四）凝血功能障碍:，输新鲜全血、血小板及凝血因子。

健康就是幸福1.普通缩宫素和长效缩宫素（巧特欣），均为静脉给药；2.前列腺类药物：1）米索前列醇：可口服嚼碎或经肛门给药；2）欣母沛：肌注或宫体注射，每次一支，间隔15分钟后可再次给药；患者患高血压、青光眼慎用；3）安列克：作用同欣母沛。产后出血药物治疗子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩胎盘因素：原则是助娩胎盘软产道裂伤:缝合止血

凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子处理（一）一般临床表现

1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；

2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；

六、产后出血性休克的监测（二）监测指标

1.休克指数(shockindex)估计出血量：公式：休克指数=心率÷收缩压正常值为小于0.5表：休克指数与失血量关系休克指数估计失血量失血占总比例1.0100020~301.5150030~402.0200040~50【例】心率120次/分,收缩压80mmHg,休克指数=120÷80=1.5，出血量估计约为1500ml

2.血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg

一般情况下，收缩压<80mmHg，估计出血已>1000ml。

3.平均动脉压测定：

MAP=舒张压－1/3（脉压差）。

正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。

4.脉搏或心率：>100次/分；

5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；

6.中心静脉压（一）综合措施

1.寻找出血原因，立即止血并报告医生；2.关心、安慰、精神支持；注意保暖；3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5.建立2~3条静脉通道，放置保留尿管。七、失血性休克的急救治疗与护理（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液

1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖，先晶体后胶体；

2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：晶体液：

A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；

B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；胶体：C.输血：补充失血量的1/3~2/3。最好输入新鲜全血；1.浓缩红细胞；2.血浆；3.冷沉淀；三者比例为3:2:1

4.必要时输血小板：多用于凝血障碍；（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液3.输血速度：

收缩压mmHg1h内输入血量ml

<90500

<801000

<601500

注意：每输全血3000ml,补充1克钙（三）纠正酸中毒：

抢救过程中随时做血气分析，及时处理酸中毒；（四）防肾衰：

若尿量少（<25ml/h）尿比