医院培训课件：《ICU常见呼吸问题及胸部物理疗法》

1ICU常见呼吸问题及胸部物理疗法胸部物理治疗基本概念：胸部物理治疗（chestphysicaltherapyCPT）是通过在胸部的综合护理技术的应用及指导患者的自身呼吸训练，以改善呼吸功能的治疗措施。胸部物理治疗基本概念：传统治疗：体位引流、叩击法、摇振法、呼吸锻炼及咳嗽锻炼。现代治疗：传统治疗+体位+运动治疗+心肺康复。胸部物理治疗的目的：打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡换气。清除痰液，利于肺内分泌物的引流。改善通气／血流比例。通过变换体位最大限度增加心肺功能。预防及治疗呼吸并发症的发生。胸部物理治疗的适应症：人工气道的病人

缺乏喉保护性反射，湿化不充分，排痰功能的下降，以上因素可增加医源性肺炎的风险。需要机械通气的病人

黏液增加，纤毛活动减少使排痰不畅，不均的通气导致通气/血流比例失调，以上因素增加呼吸机相关肺炎的风险。胸部物理治疗的适应症：上腹部手术后病人

功能残气量下降20%，肺不张，通气/血流比例失调，低氧血症等通过物理治疗可预防因肺不张而导致的肺炎。慢性呼吸疾病者

易产生复发性肺炎和呼吸衰竭，物理治疗可预防因排痰不畅而导致的肺炎或呼吸衰竭。长期卧床不动病人

增加压疮及深静脉血栓的风险，易产生骨骼肌的废用性萎缩。胸部物理治疗的禁忌症生命体征不稳定血压-SBP>220或<80，DBP>110或<40，严重心率失常，心绞痛，心梗患者各种胸腹壁骨折的患者，胸部开放性损伤患者高颅压/严重癫痫气胸/急性肺水肿/咯血高危出血者-血小板<10X109/L哮喘持续状态有起搏器植入的患者肺栓塞患者胸部物理治疗分类:控制性呼吸技术（又称呼吸煅炼）其主要是为了减轻呼吸困难，增加呼吸肌的工作效率，应用于严重COPD患者，作为肺胸疾病长期治疗的组成部分。气道分泌物廓清技术（又称气道卫生术）

是充分引流呼吸道分泌物，便于控制感染和缓解气促症状。胸部物理治疗控制性呼吸技术气道分泌物廓清技术缩唇呼吸前倾位控制性深呼吸腹式呼吸锻炼体位引流

胸部扣拍、振动和摇动咳嗽训练

用力呼气技术

控制性呼吸技术—缩唇呼吸患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气4~5秒，缩唇大小以患者舒适，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。控制性呼吸技术—缩唇呼吸因活动导致呼吸困难或呼吸急促时应用缩唇呼吸，可立即缓解呼吸困难症状。缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用，先经鼻深吸气，然后缓慢缩唇呼气，有利于改善患者通气、换气功能和气道分泌物的排出。控制性呼吸技术—前倾位患者坐位时保持躯干往前倾斜20~45°，为保持平衡患者可用手或肘支撑于自已的膝盖或桌上，立位或散步时也可采用前倾位，用手杖或扶车支撑。前倾位可缓解呼吸困难和改善运动耐力，可与缩唇呼吸同时应用。控制性呼吸技术—控制性深呼吸训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，有意识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气容量增加，还有意识地控制吸气、呼气时间的长短和吸呼比，在吸气末停顿1~3秒再行呼吸。控制性呼吸技术—控制性深呼吸用以克服患者的浅快呼吸，使原来闭合的基底部气道开放，延长呼气时间消除肺内气体陷闭，尤其适用于焦虑、紧张的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。控制性呼吸技术—腹式呼吸锻炼患者取卧位或半卧位，左、右手分别按放上腹部和前胸部以便观察胸腹呼吸运动情况。放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经鼻缓吸气，经唇慢呼气，吸气时有意尽力应用膈肌达上腹最大膨隆，呼气时尽力收缩腹肌，如腹肌无力，可在下腹包裹腹带以辅助腹肌用力。控制性呼吸技术—腹式呼吸锻炼控制性呼吸技术—腹式呼吸锻炼呼吸期间保持胸廓最小活动度。腹式呼吸锻炼可增加潮气量、增加肺泡通气量，减少功能残气量，降低呼吸功消耗，缓解呼吸困难状况，改善换气功能、提高血液氧合。气道分泌物廓清技术—体位引流

根据气管、支气管的解剖特点，借助重力的作用促使各肺叶、肺段的支气管的痰液排出，适用于各种支气管—肺疾患，伴有大量脓痰者。气道分泌物廓清技术—体位引流病变部位在上，引流支气管开口在下，体位倾斜度为10～45°，可从较小角度增加，以便能让患者更好的适应。如：肺上叶引流可取坐位或半卧位；中下叶各肺段的引流取头低脚高位。并根据肺段位置的不同转动身体角度。体位引流---肺上叶尖段坐着身体略前倾体位引流---肺上叶尖段平卧体位引流–左肺上叶后段右半侧卧体位引流–右肺上叶后段左半俯卧体位引流–右肺中叶头低30°左半侧卧体位引流–肺下叶尖段俯卧体位引流–肺下叶前段头低45°仰卧体位引流–肺下叶后段头低45°俯卧体位引流–右肺下叶外侧段

头低45°左侧卧体位引流–左肺下叶外侧右肺下叶内侧段

头低45°右俯卧体位引流是胸部物理治疗的重要手段之一，其主要目的如下：促进气道分泌物清除。危重病患者气道粘膜纤毛的运动降低，清除分泌物能力下降，是导致气道分泌物潴留的主要原因之一。体位引流是利用重力作用，促进分泌物流动，有利于分泌物排出体位引流体位引流可改善肺通气/血流分布。由于受重力作用，肺下垂部位的血流分布增多，同时下垂部位分泌物引流困难，易发生感染或不张，使局部通气减少，结果导致下垂部位通/血流严重失调，是引起低氧血症的常见原因。体位引流可促进下垂部位分泌物清除，同时体位的改变，使下垂部位转变为非下垂部位，最终可导致通气/血流改善，有利于改善低氧血症.体位引流体位引流应根据肺部病变部位，决定应采取的体位。下肺病变时，为引流下叶支气管，应采取仰卧、头低脚高位。上叶病变时，应采用半坐位引流。右中叶或左舌叶病变，引流时需采用侧卧位体位：保证患者的安全和耐受适用疾病：支气管炎、COPD、急性肺不张、肺脓肿、肺炎、囊性纤维化等疾病。痰量﹥25ml/d,疗效好时间：餐前、餐后1-2小时，防止呕吐、误吸；5-10min/次，2-3次/d全身湿化：多饮水局部湿化：加温雾化用药：支气管扩张剂应注意以下问题体位引流本身是一种应激因素，循环极不稳定的患者应避免头低脚高位行体位引流时，头部静脉回流阻力增加，使颅内压增高，因此，颅脑术后患者及有颅内高压的患者，应避免.肺脓肿、咯血患者，行体位引流应特别注意：病肺位于低位，以免污染健侧肺体位引流增加缝合切口的张力，作植皮和脊柱手术的患者应特别注意气道分泌物廓清技术—体位引流引流后有意识的咳嗽或运用用力呼气技术，可将分泌物更好的从大气道排出。夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒后行体位引流效果最好。不宜在餐后、胃潴留时进行体位引流。气道分泌物廓清技术—胸部扣拍、振动和摇动体位引流时经常应用叩拍、振动或摇动技术来松解分泌物在气道壁上的粘附。气道分泌物廓清技术—胸部扣拍扣拍

是将手掌微曲或用机械扣拍器在吸气或呼气时叩击患者胸壁，频率约3~5次/分钟，一般认为叩拍力可通过胸壁传送到气道，将支气管壁上的分泌物松解。

叩背的益处松动痰液要领：五指并拢，手掌弯成弓状，

手腕放松五步叩背法胸膜腔内压改变，驱动痰液从远端气管移向近端气管改善粘膜纤毛间的相互作用，增进痰液传输率5胸部叩拍是将手指并拢，手指弯曲呈杯状，利用腕部的力量，以快速频率叩拍胸部。叩拍时产生的压缩空气释放机械能，通过胸壁传导至肺部。理论上，传导至肺部的能量能够促进粘附于气管壁的痰液有所松动，并有利于分泌物向外移动方向：自下而上、由外向内注意：对于恶性肿瘤骨转移、全身出血倾向、脓胸未引流的患者以及易发生骨折的高龄患者，胸部叩拍为相对禁忌。既是进行胸部叩拍，也需特别慎重耗时、耗力，国外：叩杯疗效与操作者手法、患者的配合度相关严格执行告知制度，取得患者的配合和理解气道分泌物廓清技术—扣拍重点扣击需引流部位，沿着支气管走向由下向上、由外周向中央扣击，叩击时间1~5分钟，避免叩拍锁骨,前胸及脊椎部。 皮肤易破者可用布垫覆盖叩拍部位。气道分泌物廓清技术—振动

振动

是用双手掌交叉重叠（类似心肺复苏时）在引流区带间歇施压，振动频率10~15次／秒。应用手工振动时，呼气时振动较有效，应用机械振动器，在呼收吸时连续应用。

振动/振颤利用垂直作用于胸壁的力量，主要促进痰液活动和清除。将手掌放在患者的胸部，操作者肩部和手掌快速、小幅度的颤动，并沿肋骨方向轻轻的压迫患者胸部，振动频率可高达200次/分以上。胸部振颤应在患者呼气时进行，促进痰液活动和清除，同时呼气时按压胸部促使肺内气体呼出，故操作时要求患者深呼吸振动排痰机是根据物理定向叩击原理设计的，具有低频振动、深穿透性、叩振结合等特点，对排除和移动肺内、细小支气管等小气道分泌物和代谢废物有明显作用振动：20-35CPS/min，可使支气管扩张，淋巴管扩张，使气道通过性增强叩击：所具有的垂直力可松弛、击碎、脱落粘性分泌物；水平力可推动分泌物定向移动时间：10-20min/次，tid

或qid气道分泌物廓清技术—摇动

摇动

是晃动患者躯体，频率2次/秒，用于松解气道分泌物，疗效可疑很少采用。气道分泌物廓清技术—咳嗽训练患者坐或立位，上身可略倾斜，缓慢深吸气，屏气几秒，然后张口连咳三声，咳嗽时收缩腹肌腹壁内缩，或用手按压上腹部帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。气道分泌物廓清技术—咳嗽训练缓慢吸气重复以上动作，连做2~3次后需休息或正常呼吸几分钟再重新开始。对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压。指导有效咳嗽吸气-屏气-咳出

四步咳嗽法声门4刺激吸气屏气咳嗽气道分泌物廓清技术—用力呼气技术

由1~2次用力呼气组成，呼气由中肺容量开始持续到低肺容量（用力呼气时不关闭声门），接着咳痰或进行有效咳漱，随后放松呼吸一些时间再重新开始。气道分泌物廓清技术—用力呼气技术呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽咳痰有效性。康复治疗一般的康复措施：健康教育，营养，帮助戒烟，避免感染。药物治疗：支气管扩张剂，黏液溶解剂，抗生素，精神或镇静药物。呼吸治疗：气溶胶吸入疗法，氧气疗法。康复治疗物理疗法：休养疗法，呼吸管理，胸部扣击和体位引流，有效咳嗽训练和咳痰，缩唇呼吸。运动和体疗：游泳，散步，呼吸操等增加运动的体力和耐力。日常生活能力的训练。精神和心理的康复。工作能力的康复和职业康复。胸部物理治疗的遵循原则：依靠多学科间的合作。进行全面的科学论证。要考虑患者的整体情况：中枢性呼吸问题、肺的器质性问题、营养与呼吸肌力量的问题。胸肺物理治疗的临床实施路径无菌吸痰法无菌操作的重要性吸痰顺序为气管⇀鼻腔⇀口腔,1管/次。吸痰前准备

-提高FiO2,使患者SPO2>95%。

-采用悬转、提拉无菌操作法吸出痰液。

-吸痰时间<12秒/次,防止因吸痰造成的低氧血症和血流动力学的失衡。胸部物理治疗的循环管理模式:分析计划实施评价评估实施胸部物理治疗的步骤：评估：起病、基础肺功能、活动耐量、诊断、既往史等。体格检查：视、触、叩、听。监测：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸机参数的监测值。治疗后的评估：痰量、生命体征、血气分析等。胸部物理治疗的疗效标准:分泌物减少＜25ml／d。病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。胸x片改善。呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。患者对治疗的反应良好。SpO2与血气分析好转。病人无发热。预防并发症：大出血。因体位改变引起血管内导管或气管套管移位、骨折移位等。低氧血症。急性心肌梗死(AMI)严重代谢性酸中毒未纠正ARDS出血性食道静脉曲张肺栓塞肺脓肿胸部物理治疗的注意事项：1.胸部物理治疗需在患者耐受的情况下进行，并密切观察生命体征，如有异常立即停止。2.观察痰液的颜色、性状、量的变化，如为血性、黄色痰或量增多等情况应及时告知医生进行处理。胸部物理治疗的注意