呼吸系统疾病的康复评定和治疗进展

呼吸系统疾病的康复评定和治疗进展标签：呼吸系统疾病；康复；评定呼吸系统疾病康复治疗的目的在于通过正确的运动训练、呼吸训练，建立有效的呼吸，增强呼吸肌的肌力和耐力，提高患者日常生活能力，预防呼吸肌疲劳和呼吸衰竭的发生，提高生活质量，延长生存率。呼吸康复的内容包括；运动训练、呼吸训练、医疗、心理支持和健康教育。其中运动训练和呼吸训练是核心［1］。呼吸康复已经逐步成为严重肺疾患,特别是慢性阻塞性肺疾患(COPD)治疗的重要组成。由于新的治疗进展,例如肺容量减少手术和肺移植患者需要在术前、术后均进行相关锻炼,因此呼吸康复已经成为基础治疗［２］。笔者在此对呼吸系统康复治疗综合介绍如下。1呼吸功能的评估在康复医学工作中进行的呼吸功能测定，通常沿用临床常用的测定方法，包括主观的呼吸功能障碍感受分级和客观检查，从简单的肺活量测定至比较高级的呼吸生理试验。不仅用于判断病情．还可用于指导康复治疗。实验室检查包括:肺功能、锻炼试验、动脉血气分析、胸部X线等，呼吸功能实验有助于对肺部疾病所致损害进行定性、定量分析。动态和静态肺容量测定是最有价值的。同时还需做弥散功能、气道阻力、呼吸肌(RM)力量和耐力测定。气流受限的程度用FEV1进行评估，更能反映真实情况。呼吸肌功能评估，最简单的方法是测定口腔内最大吸气和呼气压力(MIP、MEP)。一般在接近肺总容(TLC)时测定MIP,在残气容积时(RV)或功能残气量(FRC)时测定MEP。吸气肌(IM)耐力的直接试验是IM保持较高水平吸气压力的能力。Bellemare和Grassino提出用张力时间指数这个概念来表示［3］。锻炼试验有助于发现其他合并存在的疾病,但需要评价患者锻炼的耐力和评价血气的变化。心肺锻炼试验已被证明在评价呼吸困难和心肺疾病患者的锻炼耐受性方面有价值,还有助于发现导致锻炼受限被低估的循环因素［4］。锻炼的评估主要用于康复训练中应用的锻炼类型。过去医生一直通过肺功能试验来诊断和追踪肺病的发展过程,然而呼吸困难的严重性与生理性的肺功能很少相关。在有症状的CPOD患者,呼吸困难程度比生理性的指标更能反映患者综合健康状况。Mahler［5］已经提出把焦点从研究疾病的病理生理角度转移到评估和减轻症状,提高个体生活质量(QOL)。Borg分级［6］对锻炼负荷的呼吸困难进行定量研究,呼吸困难随着锻炼强度的变化可被客观评估。事实上，简单的呼吸图(即作FEV时的图形)，虽然指标不多，但可以提供很多有价值的信息［7］。2呼吸系统疾病康复治疗方法肺康复治疗项目通常包括：上肢运动训练，下肢运动训练，通气肌运动训练，教育、心理、行为干预。尽管教育和心理行为治疗重要,但上下肢运动训练是核心［1］。2．1上肢运动训练COPD患者能用肩、腰部肌肉参与呼吸通气，这些肌肉能辅助扩大胸腔［8］，上臂提起能增加这些患者氧气的摄入和二氧化碳的呼出［9］，上肢运动潜在地促进上臂运动而且降低运动时通气的要求，促进上臂运动的耐受性，当上臂拉紧时，通过增加背、腰部肌肉长度有助于通气［10］。相关研究中得出，上臂训练是有益的，能增加上臂运动能力和训练后降低相同工作量所需的代谢和通气需求，但没有研究表明，单独使用上臂运动训练有明显效果。有效的肺康复中上臂运动训练有待完善。2．2下肢运动训练行走肌肉的练习项目，事实上是每项肺康复项目的组成部分，大量文献［11-14］支持此项目的有效性和下列观点：①作为下肢运动项目的结果，肺功能的测定得不到提高。②作为下肢运动项目结果评定，患者表明他们的行走能力得到提高。③行走肌肉的负荷耐受性得到逐步提高。对于训练强度，设置在无明显呼吸困难感觉的情况下，称之为“关键训练强度”，低于此强度训练项目不能奏效，因此训练强度应接近患者的最大耐受水平。2．3呼吸肌训练呼吸肌疲劳能导致气促和运动受限［15］，合理的呼吸肌运动训练能扩大呼吸肌功能，潜在地减轻气促和提高运动承受力，目前呼吸肌训练主要包括两种:特异性呼吸肌锻炼和非特异性呼吸肌锻炼。特异性呼吸肌锻炼可通过增加呼吸负荷的方法达到。最简单的方法有吹气球、吹蜡烛、缩唇呼吸以及全身体操等。非特异性呼吸肌锻炼可通过行走、慢跑、游泳、登梯等运动来实现［16］。在特异性呼吸肌训练中深慢腹式呼吸是一种低耗高效的呼吸方式,可减慢呼吸频率,延长吸气与呼气时间,增大膈肌的运动幅度,加大肺活量和最大通气量,减少残气量,改善缺氧状态,提高呼吸肌的供氧,使呼吸肌的收缩功能得以改善。缩唇呼气使气道等压点移向口腔端,减少下呼吸道的压力递减梯度,防止小气道过早陷闭,有利于功能残气的排出,改善肺功能［17］。非特异性呼吸肌锻炼，由于患者呼吸功能存在不同程度的损害,活动后往往出现或加重气促症状。为了减轻症状,患者除了减少体力活动以外,并努力增加呼吸运动以代偿,继而出现呼吸频率和心率加快，并因此对运动锻炼产生恐惧和紧张心理。目前主要的运动锻炼是步行,有研究比较了步行与骑车对患者的影响,发现骑车较步行更易产生四肢肌肉的疲劳感,患者一般因疲劳而终止骑车运动，而步行较多引起呼吸急促,一般不产生肌肉疲劳感。2．4心理、行为和教育综合项目的行为干预国外许多研究资料表明，心理压抑与肺部损伤呈正相关。COPD合并较差的机体状况，能增加孤独感，对社会的不满意及消极的自我感觉［18］。另外，一些对COPD患者的研究发现，心理压抑预示着日常工作能力的受限，精神因素（抑郁、烦躁、精神症状躯体化、对治疗缺乏信心等）比一般精神患者更影响到功能状态。许多肺康复项目除运动训练外，大多还包括心理或行为干预。心理部分包括对患者教育的内容，心理训练目的是阐明特别的心理因素如抑郁、烦躁，教给患者松弛、缓解的技巧，恰当的处理家庭、同事关系，很好地得到团体成员的理解、支持。行为干预方式可加入心理组成部分来支持正确的、积极的健康行为，如戒烟、改变饮食习惯和坚持锻炼。而教育课程，包括各种不同的主题：解剖、生理、COPD病理生理、呼吸再锻炼、饮食和营养、药物治疗方案（包括药物动力学、副作用）、呼吸困难的管理策略、寻找药物治疗的时机、安全使用氧气的知识等，目前心理、行为干预和教育是肺康复项目中重要的组成部分。总之作为一个确立的、有效的、非损伤的低成本的呼吸系统疾病患者健康治疗策略，康复治疗在健康—治疗系统改革中是理想的、科学的、合理的需求。参考文献：［1］GOSSELINKR,TROOSTERST,DECRAMERM.ExercisetraininginCOPDpartients:thebasicquestions［Ｊ］.EurRespirJ，1997，10(12):2884-2891.［2］CELLIBR.PulmonaryrehabilitationforCOPD.Apracticalapproachforimrprovingventilatoryconditioning［J］.PostgradMed，1998,103(4):159-160,167-168,173-176.［3］BELLEMAREF,GRASSINOA.Forcereserveofthediaphragminpatientswithhronicobstructivepulmonarydisease［J］.JApplphysiol,1983,55:8-15.［4］PALANGEP,CARLONES,FORRES,etal.Cardiopulmonaryexercisetestingintheevaluationofpatientswithventilatoryvscirculatorycausesofreducedexercisetolerance［J］.Chest,1994,105:1122-1126.［5］MAHLERDA,HARVERA.Clinicalmeasurementofdyspnea［M］.NewYork:Futurapublishing,1990：75-126.［6］BORGG.Psychophysicalbasesofperceivedexertion［J］.MedscisportsExer,1982,14:377-381.［7］周士枋.肺疾病的康复和运动［J］.现代康复，2001，5（3）：14-15.［8］CRINERCJ,GELLIBR.Effectofunsupportedarmexereiseonventilatorymusclerecruitmentinpatientswithseverechronicairflowobstrunction［J］．AmRevRespirDis,1988,138:856-861.［9］MARTINEZFJ,COUSERJI,CELLIBR.Factorsinfluencingventilatorymusclerecruitmentinpatientwithchronicairflowobstruction［J］．AMRevRespirDis,1990,142:276-282.［10］BANZETTRB,TOPULOSGP,LEITHED,etal.Bracingarmsincreasesthecapacityforhyperpnea［J］.AmRevRespirDis,1988,138:106-109.［11］CASABURIR,PETTYTL.Principlesandpracticeofpulmonaryrehabililation［M］.Philadelhia:WBSaumders,1993：204-224.［12］CARTERR,COASTJR,IDELLS.Exercisetrainingpatientswithchronicobstructionpulmonarydisease［J］.MedSciSportsExam,1992,24:281-291.［13］WEINERP,AZGARDY,CANAMR.InspiratorymuscletrainingcombinedwithgeneralexercisereconditioninginpatientswithCOPD［J］.CHEST,1992,102:1351-1356.［14］CASABURIR,PETTYTL.Principlesandpracticeofpulmonaryrehabilitation［M］.Phiadelphia:WBsaunders,1993：424-438.［15］KILLIANKJ,JONENL.Respiratorymuscleanddyspnea［J］.ClinChestMed，1988,9:237-248.［16］周玲君,赵继军.呼吸训练在慢性阻塞性肺疾病康复治疗中的应用现状及展望［J］．护理研究,2005