胃肠道出血患者监护的

消化道出血患者的

紧急救护1整理ppt内容1.消化道定义2.上消化道与下消化道出血简单鉴别3.上消化道出血的紧急处理2整理ppt消化道定义：是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带〔Treitz韧带，译为屈氏韧带〕以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜技术的开展,新名词“中消化道〞改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道〞〔十二指肠乳头以上〕、“中消化道〞〔十二指肠乳头至回盲瓣〕和“下消化道〞〔盲肠、结、直肠〕。3整理ppt上消化道与下消化道出血可根据以下几点，综合分析加以鉴别：1出血方式——呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。2血便颜色——颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。3大便性状——血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化道出血；而血液附在粪便外表、或大便时滴血者为下消化道出血。4伴随病症——便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。5病因病史——既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出血。4整理ppt

上消化道出血

根据出血的原因静脉曲张性出血非静脉曲张性出血食管静脉曲张十二指肠溃疡、胃溃疡(良性、恶性溃疡)

急性胃黏膜病变

胆道出血胰腺出血

在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。

5整理ppt常见的上消化道出血病因(1)胃癌6整理ppt常见的上消化道出血病因〔2〕〕急性胃粘膜病变7整理ppt常见的上消化道出血病因〔3〕消化性溃疡8整理ppt常见的上消化道出血病因〔4〕食管、胃底静脉曲张9整理ppt临床表现⑴前驱病症：腹痛、头晕、心悸、恶心⑵呕血和黑便〔鲜血便〕10整理ppt1、初步诊断

患者出现呕血、黑便病症及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可根本成立。需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物〔如铁剂、铋剂等〕和食物〔如动物血〕引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。11整理ppt粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑粪50~100ml呕血250~500ml出现全身病症头晕、心慌、乏力400~500ml周围循环衰竭＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率出血量的估计上消化道出血

诊治12整理ppt实验室及其他检查1胃镜检查:

出血后24～48h内急诊内镜检查13整理ppt实验室及其他检查2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等血象变化Hb↓、RBC↓网织红细胞数↑WBC数↑血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现14整理ppt实验室及其他检查3、钡剂造影：在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他：选择性动脉造影适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位15整理ppt上消化道出血的急诊诊治过程

紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主ＰＰＩ〔质子泵抑制剂〕、生长抑素和抗菌药物联合用药〕。

16整理ppt

2、紧急处理〔1〕严密监测出血征象

卧床休息，保持呼吸道通畅，防止呕血时血液吸入气道引起窒息，必要时吸气，准备吸痰用物，禁食。①记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。②定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。

③观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。〔2〕备血、建立静脉通道

危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。

17整理ppt〔3〕快速补液、输血纠正休克

①通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于９０ｍｍＨｇ，或较根底收缩压下降超过３０ｍｍＨｇ；心率增快，超过１２０次／ｍｉｎ血红蛋白低于７０ｇ／Ｌ，红细胞压积低于２５％；男120～165g/L〔12.0～16.5g/dl〕男：0.40～0.50女：0.35～0.45女110～150g/L〔11.0～15.0g/dl〕

抗休克——放在一切治疗措施之首。——有效的静脉通道抢救成功的根底18整理ppt②病情危重、紧急时，急性大量出血时补充血容量，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；要防止输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每６００ｍＬ血应静脉补充葡萄糖酸钙１０ｍＬ。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。

③对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。

④血容量充足的指征：收缩压９０～１２０ｍｍＨｇ；脉搏﹤１００次／ｍｉｎ；尿量﹥４０ｍＬ／ｈ、血Ｎａ＋﹤１４０ｍｍｏｌ／Ｌ；神智清楚或好转，无明显脱水貌。19整理ppt4〕药物治疗

在明确病因诊断前推荐经验性使用ＰＰＩ＋生长抑素＋抗菌药物〔＋血管活性药物〕联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率。

①抑酸药物

抑酸药物能提高胃内ｐＨ值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，防止血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用ＰＰＩ和Ｈ２受体拮抗剂〔Ｈ２ＲＡ〕。在明确病因前，推荐静脉使用ＰＰＩ进行经验性治疗。使用方法：奥美拉唑８０ｍｇ静脉推注后，以８ｍｇ／ｈ输注持续７２小时。常用的ＰＰＩ针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的Ｈ２ＲＡ针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。

20整理ppt②生长抑素及其类似物生长抑素是由１４个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血〔首选药物〕和急性非静脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。21整理ppt③血管活性药物

在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物〔如多巴胺〕以改善重要脏器的血液灌注。

④抗菌药物

活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率。22整理ppt

【病情评估】主要包括对患者病情严重程度、有无活动性出血及出血预后的评估。

1、病情严重程度的评估

病情严重度与失血量呈正相关，因呕吐与黑便混有胃内容物与粪便，且局部血液潴留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数〔心率／收缩压〕是判断失血量的重要指标。

23整理ppt2、是否存在活动性出血的评估

临床上出现以下情况考虑有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活泼；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与HCT〔红细胞比容：男性0.42～0.49(42%～49%)。女性0.37～0.43(37%～43%)〕.继