胃癌治疗的研究现状

胃癌治疗的研究现状1整理ppt

前言胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，死亡率排在前3位。我国的胃癌发病率呈增高趋势，死亡率在农村高于城市，30～59岁年龄段的胃癌死亡率有所下降，60岁以上呈上升趋势，提示人口老龄化是胃癌死亡率上升的重要因素。

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前言对胃癌的早诊断、早治疗较困难，即使行根治性切除术，5年生存率也只有30％左右，绝大多数死于复发和转移。近年来，与其它癌症一样，世界各国在胃癌治疗上也进行了大量的研究，现将胃癌治疗的研究现状做一概述。3整理ppt

外科治疗

外科手术切除是胃癌治疗的重要方法，已达成共识的是“胃癌应完整切除，切除范围应离肿瘤边缘5cm以上〞。胃远端的肿瘤，次全切除。近端胃癌。目前，大多数专家提倡行全胃切除。4整理ppt

外科治疗日本胃癌研究组淋巴结状况标准：胃小弯〔1、2、3组〕和胃大弯〔4、5、6组〕淋巴结转移为N1，沿胃左动脉淋巴结〔7组〕、肝总动脉〔8组〕、腹腔动脉旁〔9组〕、脾动脉旁〔10、11组〕为N2，更远的淋巴结〔包括腹主动脉旁淋巴结〕为N3、N4,被视为远处转移。5整理ppt6整理ppt

外科治疗日本的研究人员总是强调远处淋巴结切除的价值。然而，西方研究人员发现，并没有什么生存优势。TheDutchGastricCancerGroupTrial最近发表一项研究结果，711例根治性切除术的胃癌患者，随机分为D1和D2淋巴结切除术。死亡率分别为4％和10％，P＝0.004，但总生存率没有差异，分别为30％和35％，P＝0.53。7整理ppt

外科治疗按亚组分析，在有N2的病例，行D2淋巴结清扫术有提高生存期的趋势，遗憾的是，N2患者只能在手术后标本病理检查才能确定。一个相同的研究〔MedicalResearchCouncil〕也证明，D2术并没有比D1术提高生存期，而D2术增加死亡率。Meta分析说明，扩大淋巴结清扫术并不能延长生存期，反而增加死亡率。8整理ppt

外科治疗早期胃癌：目前可行经内镜粘膜切除术，或微创手术〔如腹腔镜楔形切除术〔T1,粘膜和粘膜下〕。内镜粘膜切除术的适应症：〔1〕组织学提示高分化或中分化者。〔2〕肿瘤大小＜30mm。〔3〕没有溃疡。〔4〕没有浸润的证据。9整理ppt

外科治疗内镜粘膜切除术的实用性在美国是有限的，因为早期胃癌较少。而且，长期随访和生存期资料是缺乏的。因此，不推荐常规使用内镜技术行早期胃癌切除，除非是临床试验和具有丰富经验的中心。10整理ppt放疗和化、放疗

目前美国NCCN胃癌临床指引推荐5－FU/CF+放疗作为晚期胃癌的标准治疗。中等剂量的外照射治疗〔45～50.4Gy〕作为单一模式在缓解局限性不能切除的胃癌中没有什么价值，不能改善生存期。然而，使用5－FU同期化、放疗，中等剂量外照射能够延长生存期。11整理ppt放疗和化、放疗Moertel等评价了5－FU+45～50.4Gy外照射与单独放疗治疗局限性不能手术切除的胃癌，结果发现同期化、放疗较单独放疗延长6个月的生存期。12整理ppt放疗和化、放疗另一个由GastrointestinalTumorStudyGroup进行的研究中，90例局限性晚期胃癌随机分为5－FU+洛莫司丁组和分程放疗〔split-courseradiationtherapy〕组〔在2个25Gy放疗期间，前3天给予经静脉注射5－FU,两个放疗期相隔2周，后由5－FU+MeCCNU维持〕。13整理ppt放疗和化、放疗结果显示，在前26周，同期化、放疗组死亡率较高，但在第3年时，同期化、放疗组的生存率最高，而单纯化疗组的肿瘤相关死亡持续发生。提示同期化、放疗可使一小局部病人“治愈〞。14整理ppt放疗和化、放疗同期化、放疗需要放疗增敏剂的进一步开展。新药如泰素，表阿霉素，CPT-11等已被用于同期化、放疗，对照研究结果尚未出来。15整理ppt术前化、放疗和术后化、放疗

近期研究提示，术前诱导化疗后再同期化、放疗产生确切的病理学缓解，延长生存期。但此方法是否有价值还有待于对照研究。Baeza等的非随机对照研究已经有了令人鼓舞的结果，对于R0切除术后接受辅助治疗的病人，少数随机对照试验报道，术后放疗加与不加化疗，对完全切除边缘无癌细胞残留者，两者在生存期上无差异。16整理ppt术前化、放疗和术后化、放疗具体试验是组间试验INT-0116，选中条件包括T3和/或N+胃腺癌或贲门癌，切除后标本示边缘无癌细胞残留。603例随机分为两个组，单独观察组和术后治疗组〔联合化疗5个周期，每月1次化疗，在第2、第3个周期合用45Gy同期放疗〕。结果显示，联合治疗组较观察组明显减少局部胃功能丧失〔19％对29％〕，明显增加中位生存期〔36个月对27个月〕、3年无复发生存率〔48％对31％〕及总生存期〔50％对41％，P＝0.005〕。17整理ppt术前化、放疗和术后化、放疗CALGB80101是一个Ⅲ期临床试验，目前正在评价术后标准治疗〔5－FU/CF/放疗〕和ECF(表阿霉素/DDP/5-FU/放疗)的疗效。18整理ppt术前化、放疗和术后化、放疗Zhang等的研究显示，术前放疗明显改善生存期〔30％对20％，P=0.0094〕。这些资料说明术前放疗提高局部控制率和生存期，但是，还需要西半球病人的随机对照研究去证实这些结果。19整理ppt术前化、放疗和术后化、放疗关于胃癌术后联合治疗模式是Moertel等在1969年首次提出的，40Gy/40Gy＋5－FU,该试验显示明显改善生存期。对于不能切除或残留胃癌的随机对照研究没有显示有生存优势。术中放疗的应用正在研究中。

20整理ppt术前化、放疗和术后化、放疗对于可切除的胃癌，只有5－FU/CF〔1类共识〕，结合放疗已进入Ⅲ期临床试验。然而，许多参加机构已经设计了其它的化疗方案进入Ⅱ期临床试验，因此，这些方案代表共同的选择。但这些方案可能并不优于5－FU+CF。21整理ppt术前化、放疗和术后化、放疗根据NCCN规那么，术前化、放疗可用于局限的、不能切除的胃癌，包括5－FU/CF〔1类共识〕和3类选择，如5－FU为主或铂类为主或泰素为主或CPT-11等方案。术后化、放疗选择包括5－FU/CF〔1类共识〕，5－FU/DDP，5－FU为主，泰素为主和ECF方案。22整理ppt术前化、放疗和术后化、放疗

表1632例胃癌根治术后2年生存率手术手术＋辅助化、放疗分期ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣ2年生存率72.350.026.011.355.663.253.926.2

23整理ppt晚期胃癌的化疗

晚期胃癌的化疗价值〔1〕化疗明显延长生存期和改善生活质量。〔2〕姑息性化疗对70岁以上老年同样有益，不良反响、有效率、病症改善情况和总生存率与年轻者无差异。24整理ppt晚期胃癌的化疗80年代早期，FAM〔5－FU、ADM、MMC〕方案是治疗晚期胃癌的金标准，近年发现该方案疗效有限，生存改善不明显，目前几乎不用。在一个由NorthCentralCancerTreatmentGroup(NCCTG)主持的重要研究中，FAM方案与5－FU单药和5－FU/ADM，3组间生存期无差异。25整理ppt晚期胃癌的化疗欧洲推荐ECF方案〔EPI50mg/m2,d1;DDP60mg/m2,d1;q3w;5-FU200mg/m2,24h,连续21w〕为晚期胃癌的标准方案，RR36%~62%。但是，目前很多肿瘤学家把DDP/5-FU作为标准方案。该方案RR40％～50％，MST9~10个月。26整理ppt晚期胃癌的化疗在临床研究外，推荐使用DDP为主或5－FU为主的联合方案治疗晚期胃。其它几个药物和含这些药物的联合方案已显示抗癌活性，包括泰素、多西他赛、CPT-11、优福定和口服VP-16等。另外，联合化疗方案也被评价。很多口服药也有效。一些还没有被广泛地研究的药物包括卡培他滨、奥沙利铂和卢比替康〔rubitecan〕等。27整理ppt晚期胃癌的化疗紫杉醇〔paclitexal,TAX〕单药有效率在20％左右，TAX/DDP/5-FU的RR为50％。TAX175mg/m2d1q3wCAP825mg/m2Bidd1-14RR52.9%,TTP4.5M,MST12M.注意：TAX在ADM后用，DDP前用，不良反响轻；在CBP前用，效果更好；在CTX后用，骨髓抑制轻。28整理ppt晚期胃癌的化疗Lee等一个Ⅱ期临床试验治疗转移或胃癌结果〔39例〕：TAX145mg/m2d13hq3wDDP60mg/m2d1

RR44%，MTTP4.7M，MOST12.1M.，3/4度粒细胞减少14％，血小板减少3％，呕吐11％，外周神经病变3％，腹泻3％，肝毒性3％。29整理ppt晚期胃癌的化疗Chang等一个Ⅱ期临床试验用于既往用过5－FU/DDP治疗的晚期胃癌结果：TAX200mg/m2d13hq21dCBPAUC=6d1

RR22%，MTTP3.5M，MOST8M.，3/4度粒细胞减少40％，外周神经病变2.2％。30整理ppt晚期胃癌的化疗多西紫杉醇(docetaxel,DOC)DOC100mg/m2q3w,RR18%~20%。Roth等用DOC/DDP方案，RR52%，MST9M，4度粒细胞减少11％。31整理ppt晚期胃癌的化疗TAX－325Ⅲ期随机对照研究〔457例，97％转移〕：DCF方案：DC方案：DOC/DDPDOC85mg/m2d1DDP75mg/m2d15-FU750mg/m2/dcivd1-5q3w32整理ppt晚期胃癌的化疗表2DCF方案与DC方案的比较DCFDCTTP〔月〕5.63.7P=0.0042年生存率18％9％RR37%25%P=0.01注：65岁以上从DCF获益少。作者认为，DOC是目前第一个可改善转移性胃癌存活的化疗药。33整理ppt晚期胃癌的化疗Ajani等也比较了上述两方案治疗晚期胃癌和胃食管连接部癌，以便选择一个进入Ⅲ期临床试验，结果显示DCF方案较DC方案好，ORR为43％和26％。被选为V－325Ⅲ期临床试验方案，与CF方案〔DDP+5-FU〕比较。34整理ppt晚期胃癌的化疗Park等Ⅱ期临床试验DOC50mg/m2,d1,DDP80mg/m2,d1,5-FU1.2mg/m2,d1-3,q3w治疗转移性胃癌47例，RR40%。35整理ppt晚期胃癌的化疗根据国人的体质，我国学者改进了DCF方案，剂量与韩国相似。DOC60mg/m2d1q3wDDP30mg/m2d15-FU1.5/m2/dciv24hd1,836整理ppt晚期胃癌的化疗Kim等的Ⅱ期临床试验治疗晚期胃癌32例，DOC75mg/m2,d1,

卡培他滨1.0/m2,Bid,d1-14,q3w。

30例可评价，ORR43.8%(1CR,13PR),MTTP5.07M,MOST8.4M,¾度粒细胞减少9.7％。认为可作为晚期胃癌的一线方案。37整理ppt晚期胃癌的化疗Jeung等的Ⅱ期临床试验观察FLT方案DOC75mg/m2,1h,d1,CF20mg/m2,d1-3,5-FU1.0/m2,d1-3,q3w〕治疗晚期胃癌66例，57例可评价，ORR25.7%。38整理ppt晚期胃癌的化疗奥沙利铂〔oxaliplatin,OXA〕奥沙利铂在晚期胃癌的治疗中也显示了良好的效果。Park等一个Ⅱ期临床试验治疗20例初治的晚期胃癌，OXA130mg/m2,2h,d1;CAP1.0/m2,Bid,d1-14,q3w。ORR65%(CR1,PR11),MPFS7.5M,无4度毒性，3度毒性也较少。此方案用于一线治疗耐受好。39整理ppt晚期胃癌的化疗Correale等用吉西他滨〔GEM〕+FOLFOX4方案治疗转移性胃癌〔Ⅱ期临床试验36例〕。GEM1.0/m2,d1，CF100mg/m2,d1,22h5-FU400mg/m2bolusd1,2q2w5-FU800mg/m222h,d1,2OXA85mg/m24~6h,d2,用5－FU,CF前34例可评价，4CR,15PR,12SD,3PD,ORR55.9%。主要是1/2度副反响。故建议进入Ⅲ期临床试验。40整理ppt晚期胃癌的化疗表3FOLFOX4方案与局部方案治疗晚期胃癌的比较FOLFOX4FOLFOX6ECFFAMTXELFFUPn15853126266132134RR%36.7~58.3414612~21920MTTP〔月〕3～66.27.43.33.34.1MST(月)10～11.58.68.76.77.27.2结合RR、MST及不良反响考虑，FOLFOX4方案是最好的选择。41整理ppt晚期胃癌的化疗依利替康〔irinotecan,CPT-11〕单药CPT-11350mg/m2，Ⅱ期临床试验，欧美RR20%，日本RR23%。Park等Ⅱ期临床试验初治晚期胃癌48例，DOC30mg/m2,d1,8;CPT-1170mg/m2,d1,8;q3w。RR45.7%,OS8.2M。3/4度粒细胞减少57.4％，3/4度腹泻19.1％。Enzinger等治疗46例转移性胃、食管癌，CPT-11125mg/m2,1.5h,qw,连用4w，休息2w。43例可评价，总有效率14％〔1CR,5PR〕,MST6.4M,3/4度不良反响：粒细胞减少23％，迟发腹泻14％，呕吐14％，疲劳14％。42整理ppt晚期胃癌的化疗Kim等用FOLFIRI方案CPT-11150mg/m2,d1;CF100mg/m2,d1;5-FU1.0/m2,d1,2;q2w治疗64例晚期胃癌，57例可评价，ORR21%,MTTP2.5M,MST7.6M，3/4度粒细胞减少11％，血小板减少8％，腹泻3％，呕吐3％。该方案对耐泰素和DDP的晚期转移性胃癌有一定效果。43整理ppt晚期胃癌的化疗Moehler等一个Ⅱ期临床试验比较了ILF方案56例〔CPT-1180mg/m2,5-FU2.0/m2,CF500mg/m2,qw,6次〕和ELF方案58例〔VP-16120mg/m2,5-FU0.5/m2,CF300mg/m2,d1-3〕治疗晚期胃癌的结果。ORR30%和17％，P=0.0467，但OS为10.8M和8.3M，P=0.2818。44整理ppt晚期胃癌的化疗一个多国参加的研究比较了CPT-11180mg/m2+CF500mg/m2,2h,+5-FU2.0/m2,22h,qw,连续6w,休1w与CPT-11200mg/m2+DDP60mg/m2,q3w,治疗胃癌、贲门癌的结果，146例入组，115例可评价。结果认为，CPT-11/CF/5-FU组明显优于CPT-11/DDP组。45整理ppt晚期胃癌的化疗表4CPT-11/CF/5-FU组与CPT-11/DDP组结果比较CPT-11/CF/5-FUCPT-11/DDPCR%5.11.8PR%37.330.4RR%42.432.2SD%42.244.6MOS〔月〕10.76.91年生存率42.444.63/4度不良反响〔％〕腹泻2.718.1恶心/呕吐12.216.6粒细胞减少25.765.7贫血12.217.1血小板减少2.74.3

46整理ppt晚期胃癌的化疗对于转移性胃癌，只有很少的Ⅲ期临床试验，评价了ECF、DCF(Docetaxel/DDP/5-FU)、FOLFIRI-AIO(infusion5-FU/CF/CPT-11)。然而，参加机构在Ⅱ期研究根底上提出了化疗方案，这些方案还没有经过Ⅲ期临床试验，不一定好于DCF或ECF方案。47整理ppt晚期胃癌的化疗在NCCN规那么中，对转移者，包括5－FU/CF〔1类共识〕，3类共识选择如5－FU为主〔卡培他滨〕、DDP为主、奥沙利铂为主，泰素为主、CPT-11为主和ECF方案等。此外很多方案在一线治疗中可考虑为参考方案。在晚期胃癌治疗中没有既定的二线方案。48整理ppt晚期胃癌的化疗表5局部Ⅱ期临床试验结果显示疗效较好的方案方案RR(%)MST(月)3/4度不良反响评价ECF 36~62DDP/5-FU40~509~10TAX/CAP52.912TAX/DDP4412.111%粒少TAX/DDP/5-FU50DOC/DDP25~52911%粒少DOC/DDP/5-FU37~432年率18%DOC/CAP48.38.49.7%粒少可作一线OXA/CAP65MPFS7.5很少一线耐受好GEM/OXA/5-FU/CF55.9很少进入Ⅲ期试验FOLFOX43811.236%粒少CPT-11/DOC45.78.257.4%粒少19.1%腹泻CPT-11/5-FU/CF21~42.47.6~10.725.7~11%粒少2.7~3%腹泻49整理ppt