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文档简介

PAGEPAGE4 成品油零售经营批准证书号_______________ 成品油零售经营企业年度检查登记表(20XX年度) 单位名称（盖章）_____________________ 商务部印制

填表说明一、请用如实填写，一式两份，字迹工整。二、经济类型指：国有、国有参股、民营、外商独资、合资外方控股、合资中方控股。三、交表时请携带以下材料的原件及一份复印件(复印件须加盖申请企业或申请人印章)：1.成品油经营批准证书正副本；2.成品油批发企业及零售企业需提供有效期内、符合《成品油市场管理办法》要求的成品油供油协议；3.工商部门核发的营业执照；4.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》；5.具有合法资质的审计部门出具的上年度成品油购进、销售情况审计报告或报表，或者提供税务部门出具的成品油购销纳税凭证；6.加油站(点)基础设施在上年度迁建或扩建的，需提供加油站(点)州市级以上商务主管部门出具的规划确认文件及相关部门的验收合格文件；7.加油站(点)的产权证明文件；8.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明；9.审核机关要求的其他材料。四、有关部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由。五、成品油零售企业将此表连同附带材料上报企业注册所在地州市商务主管部门。

企业名称企业注册地址邮政编码加油站地址法定代表人（负责人）联系电话注册资金经济类型（所有制情况）从业人员数量专业技术人员数量运营起始年份油罐基本情况储存能力汽油罐（个）总容积（米3）柴油罐（个）总容积（米3）煤油罐(个)总容积（米3）单层罐（个）单层罐+防渗池（个）双层罐（个）进油渠道供油协议签订时间、年限、数量2017年成油品经营状况购进量销售量销售收入（万元）汽油（吨）柴油（吨）煤油（吨）合计(吨)2017年非油品业务销售情况（万元）便利店快餐店类洗车店汽车维修销售总额企业经营证照证照名称证照编号发证时间有效期成品油经营批准证书工商营业执照危险化学品经营许可证税务登记证本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况加油站地址、库容变化情况说明企业申请说明法定代表人

（负责人）签字单位盖章年月日审核部门年检意见单位盖章经办人：负责人：(签字)

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