护理应急预案及工作流程

目录目录 1二、护理风险评估管理制度 3第二章护理应急预案及处理流程 7第一节急诊重点患者抢救流程 7一、重点疾病急诊服务流程 7二、创伤病人急救流程 9三、急性心机梗塞的急救流 10四、急性心功能衰竭抢救流程 11五、急性脑卒中急救流程 12六、急性呼吸衰竭抢救流程 13第二节护理紧急事件危险因素/应急预案及处理流程 14一、紧急状态下护理人力资源调配方案 141、调配领导小组及队员名单、联系电话、值班安排 15二、药物不良反应危险因素、防范预案及处理流程 16三、用药错误危险因素、应急预案、处理流程 17四、青霉素注射差错危险因素、防范预案及处理流程 18五、胰岛素注射差错危险因素、应急预案及处理流程 20六、TAT注射差错危险因素、防范预案及处理流程 22七、输液反应应急预案及处理流程 23八、输液差错危险因素、防范预案及处理流程 24九、输血应急预案及处理流程 25十、输血差错危险因素、防范预案及处理流程 27十一、导管异常脱落的危险因素、防范预案及处理流程 29十二、留置导尿管脱落危险因素、防范预案及处理流程 31十三、患者跌倒/坠床防范预案及处理流程 33十四、压疮的防范预案及处理流程 35十五、生活不能自理患者的危险因素防范预案及处理流程 36十六、危重患者的护理危险因素，防范预案及处理流程 37十七、围手术期护理危险因素、防范预案及处理流程 39十八、患者失踪的管理预案及处理流程 41十九、患者自伤的危险因素、防范预案及处理流程 42二十、患者烫伤的危险因素、防范预案及处理流程 43二十一、抱错婴儿危险因素、防范预案及处理流程 44二十二、接错患者和开错手术部位防范预案及处理流程 46二十三、突发紧急事件及公共卫生事件应急预案（护理部） 47二十四、消防紧急疏散应急预案及流程 48二十五、发生火灾处理流程 49二十六、发生突然停电处理流程 50二十七、计划停水和突然停水的应急预案 51二十八、泛水的应急预案 52第三节设施、设备危险因素评估、防范措施 53一、中心供氧异常、突停应急预案 53二、中心负压吸引突然中断应急处理（见附图） 54三、医用易燃易爆化学物品管理制度 55四、仪器设备意外情况应急预案及处理流程 56五、电插销板风险评估、防范措施 57六、体温计危险因素评估、防范措施 58七、血压计危险因素评估、防范措施 58八、氧气筒危险因素评估、防范措施 58九、除颤仪危险因素评估、防范措施 59十、心电监护仪危险因素评估、防范措施 59十一、输液泵危险因素评估、防范措施 59十二、推注泵危险因素评估、防范措施 60十三、洗胄机危险因素评估、防范措施 61十四、婴儿暖箱危险因素评估、应对措施 61十五、蓝光箱危险因素评估、应对措施 62十六、电气设备危险因素评估、防范措施 63十七、开水器危险因素评估、防范措施 64十八、开水瓶危险因素评估、防范措施 64十九、热水袋危险因素评估、防范措施 64二十、冰袋危险因素评估、防范措施 65二十一、地面危险因素评估、防范措施 65二十二、病床、床旁桌危险因素评估、防范措施 65二十三、床旁椅危险因素评估、防范措施 66二十四、呼叫器危险因素评估、防范措施 66二十五、手术室安全十四防 66第一章护理管理制度一、护理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。（二）将安全管理纳入二级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。护理部每月组织一次全院护理质量讲评，每季度作1次护理差错分析。（三）严格执行各项规章制度和操作流程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故发生。（四）严格执行无菌技术操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染发生。（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。（六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训，护理部每年至少1次，科室每年至少2次。对新职工、进修护士和实习护生进行上岗前护理安全教育并考核。（七）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌倒、导管脱落、自伤等发生。（八）严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。（九）急救器材、药品齐备完好，做好“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。（十）落实“四防”（防火、防盗、防突发事件及自然灾害、防意外事故）措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。（十一）值班护士如发现可疑人员在病区内走动，应有礼貌地主动询问，必要时报告保卫科。制定日期2010年6月修订次数123修订日期2012年9月2015年2月2017年1月审批人杨宏丽杨宏丽王洪霞（十二）采用多种形式对患者和家属实施安全知识宣教，配合做好病区安全防范工作。二、护理风险评估管理制度定义：护理风险评估：是在风险识的基础上进行定量分析和描述，通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风脸因素，确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选择处理方法和正确的风险管理决策提供侬据。风险评估一般运用概率论和数理统计方法来完成，其中期望值和标准差是描述某个特定风险损失概率分布特征的重要指标。一般来说，频率高、幅度小的损失标准差小，频率低、幅度大的损失标准差大。护理风险定量分析，常采用风险量化风险来评价，加风除的危险性=风险严重程度x风险频率。（二）护理风险预防及评估制度 、1、依法执业，严禁无证人员从事护士工作和超范围执业；严格护士准入和特殊科室护士的准入管理。2、认真执行各项规章制度，工作流程及护理技术操作规程。3、认真履行护士职责，吿知患者的权利和医务，鼓励患者参与安全管理。4、定期组织培训和考核，如护理常规，相关法律、法规、诊疗护理操作规范，护理安全知识、专科理论知识。5、为确保护理质量，当工作量超负荷，经科内协调未能解决，应及时报吿护理部，进行科间人员调配。6、严格落实专项护理管理制度，加强对关键环节（输液反应、输血反应、导管脱落、给药以及人员超负荷、跌到、压疮、）的预警、预案管理。7、及时评估发现有不安全因素，科室应及时釆取有效措施，预防不安全事件的发生或防止事态扩大。（三）护理工作中的风险因素主要有患者因素、护士因素、管理因素、医生因素及其它因素。1、患者因素（1）危重患者、病情变化快、合并症多、损伤重、或病变复杂、手术难度大、手术风险高的患者存在着高护理风险。（2）患者个体差异，如高度过敏体质患者，有应用其他药物发生过敏反应的危险。（3）患者在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机，出现心理危机后如没有及时得到护理人员的有效心理支持，即可产生护患矛盾，甚至演变成纠纷。2、护士因素（1）专业知识：因为对疾病的治疗、护理知识缺乏，护理患者时不懂应该观察什么、应该做什么，盲目地执行医嘱，如此工作存在着很大的护理风险。（2）工作方法：因为没有按照护理常规、规程执行，工作缺乏计划性，对患者病情不了解，缺乏对患者病情变化的观察、判断。（3）共作态度：个别护士因责任强，缺乏严谨发严谨的工作作风，发现问题事不关己，高高挂起，明知存在问题而不汇报，不处理：存在饶幸、畏难心理，工作能少干九少于，巡视病房，观察病情不细致，甚至对患者的倾诉漠不关心，以致忽略重要病史，延误患者治疗或抢救。（4）工作经验：低年资护士缺乏临床经验及正确判断能力，面对病情复杂的患者，易产生工作失误。（5）心理因素：护理人员因承受家庭与工作的多重压力，)造成护士身体疲劳、精神紧张或思想涣散，此时，较易出现身心损害和护埋工作质量滑坡。（6）缺乏自我保护意识，法律意识淡薄，沒有及时转变观念，重治疗，轻记录，护理记录书写水平不足，存在着安全隐患。3、管理因素：主要包括人员因素、物质因素、环境因素、时间因素。（1）人员因素：①规章制度不健全，工作人员职责界限不清。②规章制度落实不到位，制度执行为歹足。③实习护生安排与管理不善，使护生在无指导状态下工作。④护士长对新护士业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上。（2）物质因素：物质因素主要包括物品、药品、环境三个方面。.①物品不齐或物品不符合安全标准，存在使用技术安全与医院感染问题等。急救物品、设备不到位或使用中发生故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救、治疗工作。②药物管理不輝范，如无包装的散支药品任意摆放，过期药品不清理，肌肉法射和静脉注射药品不分开放置，也无明显标，高危危药品标识不清、存放不规范等。环境因素①基础设施配备及布局不当，存在着不安全因素，如地面过滑导致跌伤、床旁无护栏造成坠床、热水瓶放置不当导致烫伤等。②噪音：影响患者康复。③空气：有毒有害气体造成患者的损害，如病房装修、消毒液浓度过大等。时间因素：忙时、闲时均是高风险时段。①护士超负荷工作，护士处于疲劳的工作状态，致使在工作中注意力松散、判断失误而出现护理缺陷甚至出现护理事故。②护理人员在过于轻松时容易放松警惕同样是高护理风险时间。4、医生因素（1）患者病情复杂.超出医生能力范围.（2）医生贵任心不强.忽视对患者的管理r（3）新技术、新项目引进、开展医疗科研项目时。（4）医生知识、技能不足时。（5）医生对待患者缺乏耐心造成患者及家属不满容易将矛盾转嫁于护理人员，增加护理风险。5、其他因素（1）医用危险品管理及使用不当也是潜在的不安全因素.如氧气等。（2）病区防火、防盗措施不力等。护士只有做好风险评估.才能在工作中有效地规避风险.针对评估结果做好环节控制，有效提高护理人员风险预防意识.在亊情可能发生之前采取积极的前瞻性护理干预措施.提高风险预防能力。(四）护理风险报告、处理程序1、鼓励护理风险报告，对发现护理风险隐患，及时报告护士长、科主任，进行评估、排査。及时消除隐患的科室给以奖励5分。2、科室发生护理不良事件或可能引起医疗亊故的过失行为或可能发生医疗事故争议的，当事人应立即报吿科主任、护士长，并根据情况分别上报护理部、医务科、总值班或值班院领导。并立即采取有效措施避免或减轻对患者身心健康的损軎，防止损害进一步扩大.3、如果发生输血、输液反应，用药错误、用药后不良反应等情况，应按照不良事件报告流程，分别进行口头或书面上报护理部及相关部门，必要时医患双方共同对现场实物进行封存和启封。4、护理部接到报告后，应到达报告科室，了解情况并协助处理。将事情发生经过、处理结果向分管院长汇报。需其它科室协助处理的相关科室在接到通知后应积极配合处理。5、应急处理结束，科室护士长应当将严重事件发生原因、经过（个人认识材料）、提出的改进措施.处理结果等报护理部及相关科室，护理部定期组织讨论、分析，总结经验教训。 三、护理风险预警为了提高护理服务质量、最大限度的防范护理风险，保障护理安全，应加强护理关键环节风险预警、预案管理。（一）健全组织机构，明确职责实行以分管院长为组长的预警管理机制，护士长及质控人员分别为本科风险的负责人、报告人。（二）医疗护理风险防范基本要求：1、在医疗活动中，医务人员应将患者的病情、治疗、护理措施，医疗风险等如实告知患者，但应避免对患者产生不利后果。2、认真执行各项规章制度，工作流程及护理技术操作规程。严禁违法、违规操作。3、定期组织护士学习护理常规，相关法律、法规、诊疗护理操作规范，护理安全知识、专科理论知识，并定期考核。4、严禁非法执业及超范围执业。重点科室严格护士的资质准入管理。5、为确保护理质量，当工作量超负荷，经科内协调未能妥善解决，影响工作正常运转及时报告护理部，视科室具体情况行科间人员调配。6、严格落实专项护理管理制度，加强对关键环节（跌倒、压疮、人员超负荷及输液反应、输血反应、导管脱落、给药）的预警、预案管理。7、发现有不安全因素，科室应及时采取有效措施，防范不安全事件的发生或防止事态扩大。（三）护理风险报告、处理程序1、科室发生护理不良事件或可能发生医疗争议的，当事人应立即报告科主任、护士长，科室视其情况上报护理部，并立即采取有效措施避免或减轻对患者身心健康的损害，防止损害进一步扩大。2.、如果发生输血、输液反应，用药错误、用药后不良反应等情况，科室应视情节轻重以口头或书面形式上报护理部及相关部门，必要时医患双方共同对现场实物进行封存和启封。3、护理部接到报告后，根据事件发生情况及影响范围启用应急预案，将事件发生经过、处理结果向分管院长汇报。需其他科室协助处理的相关科室在接到通知后应积极配合处理。4、应急处理结束，科室护士长应当将严重事件发生原因、经过（个人认识材料）、提出的改进措施、处理结果等报护理部及相关科室。护理部定期组织讨论、分析，总结经验教训，防范不安全事件的发生。 制定日期2010年6月修订次数12修订日期2012年9月2017年1月审批人杨宏丽王洪霞第二章护理应急预案及处理流程第一节急诊重点患者抢救流程一、重点疾病急诊服务流程重点病重包括：急性创伤、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭等。急诊重点病种患者（自行来院或120急救送来的患者）有急诊室时急诊重点病种患者（自行来院或120急救送来的患者）急诊进入急诊急诊护士立即提供平车或轮椅护送工具急诊护士立即提供平车或轮椅护送工具急诊抢救室送至急诊抢救室急诊接诊急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生医生立即接诊，查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对（以上流程要求在10分钟内完成）医生立即接诊，查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对（以上流程要求在10分钟内完成）经评估患者危重经评估生命体征平稳者经评估患者危重经评估生命体征平稳者护送入急诊抢救室抢救或专科抢救室抢救，护士通知相关科室急会诊急诊抢救室抢救或专科抢救室抢救，护士通知相关科室急会诊急诊绿色通道人员护送至相关医技科室优先检查检查结果送至视病情入手术室或ICU病房急诊首诊医生手术室或ICU病房急诊首诊医生医生给予必要处理后，根据医院和患者情况决定去向，做好记录、签字等。医生给予必要处理后，根据医院和患者情况决定去向，做好记录、签字等。离院观察，随时复诊急诊留院观察相关专科住院治疗离院观察，随时复诊急诊留院观察相关专科住院治疗无急诊室时急诊重点病种患者（自行来院或120急救送来的患者）急诊重点病种患者（自行来院或120急救送来的患者）住院部进入住院部护士立即提供平车或轮椅护士立即提供平车或轮椅科室抢救室送至科室抢救室急诊接诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生医生立即接诊，查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对（以上流程要求在10分钟内完成）医生立即接诊，查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对（以上流程要求在10分钟内完成）经评估患者危重经评估生命体征平稳者经评估患者危重经评估生命体征平稳者护送入科室抢救室抢救，护士通知相关科室急会诊科室抢救室抢救，护士通知相关科室急会诊急诊绿色通道人员护送至相关医技科室优先检查检查结果送至视病情入手术室或ICU病房急诊首诊医生手术室或ICU病房急诊首诊医生医生给予必要处理后，根据医院和患者情况决定去向，做好记录、签字等。医生给予必要处理后，根据医院和患者情况决定去向，做好记录、签字等。离院观察，随时复诊相关专科住院治疗离院观察，随时复诊相关专科住院治疗 二、创伤病人急救流程在接收创伤患者的第1分钟内，完成意识状态的判断，依据足背动脉、股动脉、桡动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围在接收创伤患者的第1分钟内，完成意识状态的判断，依据足背动脉、股动脉、桡动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围护士完成静脉通道的建立严保持气道通畅，开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给予呼吸支持静脉通道的建立严保持气道通畅，开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给予呼吸支持通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按照如下四个步骤完成救治流程（1-3分钟内完成）通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按照如下四个步骤完成救治流程（1-3分钟内完成）D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）A检查生命体征和意识状态B评价解剖创伤：特别是颈椎C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同甩出或同一环境有死亡者）D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）A检查生命体征和意识状态B评价解剖创伤：特别是颈椎C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同甩出或同一环境有死亡者）系统查体三步骤进行快速伤情判断，按照（CRASHPLAN方法进行）3-7分钟内完成简单的骨折固定、包扎、止血系统查体三步骤进行快速伤情判断，按照（CRASHPLAN方法进行）3-7分钟内完成简单的骨折固定、包扎、止血附：CRASHPLAN中每一个字母代替一个脏器或解剖位置，C为心脏，R为呼吸，A为副腹部，S为脊柱，H为头颅，P为骨盆，L为四肢，A为血管，N为神经附：CRASHPLAN中每一个字母代替一个脏器或解剖位置，C为心脏，R为呼吸，A为副腹部，S为脊柱，H为头颅，P为骨盆，L为四肢，A为血管，N为神经生命体征平稳生命体征不平稳相关检查呼吸和循环支持相关检查呼吸和循环支持术前准备、血常规和血型，凝血功能等，请相关科室会诊，通知手术室，送手术术前准备、血常规和血型，凝血功能等，请相关科室会诊，通知手术室，送手术三、急性心机梗塞的急救流1怀疑缺血性胸痛1怀疑缺血性胸痛22清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管气道阻塞紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚 呼吸异常呼吸异常呼之无反应，无脉搏呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后3稳定后3稳定后介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期PCI：入院-球囊介入≤90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）如无心肌梗死或缺血证据，允许出院早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸90分钟内30分钟内是是否否21191612102218151420171391187654溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性收住监护室进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期PCI：入院-球囊介入≤90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）如无心肌梗死或缺血证据，允许出院早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸90分钟内30分钟内是是否否21191612102218151420171391187654溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性收住监护室进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）胸痛发作时间≤12小时辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类辅助治疗**（根据禁忌症调节）β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）他汀类不能延迟心肌再灌注治疗ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）ST段和T波正常或变化无意义ST段压低或T波倒置ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*回顾初次的12导联心电图快速评估（<10分钟）迅速完成12导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查10分钟内10分钟内20分钟内20分钟内LBBB：左房室束支传导阻滞LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mgTid氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄贝沙坦150～300mgQd他汀类：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀四、急性心功能衰竭抢救流程患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿现象，考虑为急性左心功能衰竭：呼吸困难、粉红色泡沫痰、强迫体位、口唇紫绀、面色苍白、大汗、烦躁、少尿、皮肤湿冷、双肺干湿罗音、脉搏细数、血压变化、意识障碍。患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿现象，考虑为急性左心功能衰竭：呼吸困难、粉红色泡沫痰、强迫体位、口唇紫绀、面色苍白、大汗、烦躁、少尿、皮肤湿冷、双肺干湿罗音、脉搏细数、血压变化、意识障碍。紧急评估：有无气道阻塞紧急评估：有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或插管气道阻塞清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或插管气道阻塞呼吸异常呼吸异常心肺复苏呼之无反应，无脉搏心肺复苏呼之无反应，无脉搏无上述情况或经处理 稳定后解除危及生命的情况后取坐位，双腿下垂；大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上；建立静脉通道，控制液体入量；取坐位，双腿下垂；大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上；建立静脉通道，控制液体入量；进一步监护心电、血压、脉搏、呼吸；心理安慰和辅导镇静：吗啡3~10mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复利利尿剂：呋塞米，液体潴留量少者20~40mg静脉推注，重度液体潴留者40~100mg静脉推注或5~40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效扩血管药物（平均血压﹥70mmhg）：硝酸异山利酯醇20mg静脉滴注（﹥6h）正性肌力药物正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）多巴胺：3~5µg/(kg.min)静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害米力农：25~75ug/kg，缓慢静脉注射，继以0.25~1.0µg/(kg.min)静脉滴注去甲肾上腺素：0.2~1.0µg/(kg.min)静脉滴注洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤颤患者发生的左室收缩性心衰）西地兰：0.2~0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次病情不能缓解者，向家属告知病情，及时联系行政总值班人员，联系相关科室会诊、协助治疗或转科病情不能缓解者，向家属告知病情，及时联系行政总值班人员，联系相关科室会诊、协助治疗或转科五、急性脑卒中急救流程可疑脑卒中：头痛、呕吐、偏瘫、意识障碍院前急救监测和维持生命体征、吸氧、建立静脉通道及心电监护，检测血糖保持呼吸道通畅昏迷患者应侧卧位尽快通知急诊科做好准备及时抢救注意车速平稳，保护患者头部面授震荡转运至院内，评估生命体征生命体征不平稳者进行抢救，必要时心肺复苏院内救治维持静脉通道通畅，吸氧完善血液及生化检查头颅CT检查，必要时头颅MR检查确定脑卒中急性缺血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血一般治疗符合溶栓指征应溶栓抗血小板聚集必要时抗凝神经保护剂调控血压活血化瘀中药处理并发症血管内介入外科手术一般治疗调控血压止血药物处理并发症外科手术一般治疗止血抗脑血管破裂必要时镇静调控血压血管内介入外科手术六、急性呼吸衰竭抢救流程 明确诊断明确诊断急性呼吸衰竭积极治疗原发病积极治疗原发病维持循环稳定防治并发症中成药针剂选用氧疗建立静脉通道氧疗建立静脉通道呼吸监护迅速通畅气道呼吸监护迅速通畅气道气管插管术排痰吸痰SaO2、呼吸频率呼吸深浅、节律气管插管术排痰吸痰SaO2、呼吸频率呼吸深浅、节律血气分析体位排痰吸痰机吸痰呼吸气囊辅助通气吸痰体位排痰吸痰机吸痰呼吸气囊辅助通气吸痰气管内吸痰连接呼吸机连接呼吸机吸痰器（复查血气分析）调整呼吸机参数吸痰第二节护理紧急事件危险因素/应急预案及处理流程一、紧急状态下护理人力资源调配方案(一）紧急状态下应急方案启动的指征：1、医院承担突发公共卫生事件的救治任务；2、护理单元收治成批伤病员（同一时间集中收治同种伤病员>4人）；3、护理单元承担特（重）大抢救任务且工作量超负荷：4、一定时期内（多3天），护理单元床位使用率、危重患者人数骤增，且经科内抽调人力资源无法缓解压力。(二）调配领导小组：组长：业务副院长副组长：护理部主任成员：护士长、小组长(三）紧急状态下护理人力资源调配规定1、有本方案启动指征时启动紧急状态下护理人力资源调配。2、护理部定期组织应急队员进行培训、学习。3、应急值班采取值班排班模式，如遇紧急情况及突发事件全体应急队员必须服从调配。4、应急值班期间不得离开城区，如有特殊情况需提前向领导小组副组长请假，并安排其他应急队员代替。5、所有应急队员必需保持24小时通讯畅通并有义务服从人员调配、团结协作完成紧急状态下的护理应急任务。6、应急队员当接到应急任务时，必须按要求在30分钟内到达指定地点，认真完成工作任务。7、对科室抽调的人员，科室应从医院大局出发，给予支持。(四）紧急状态下护理人力资源调配工作安排及流程1、调配领导小组及队员名单、联系电话、值班安排2、紧急状态下护理人力资源调配流程图姓名电话值班（每月）姓名电话值班（每月）王洪霞（组长）张超（队员）陈明秀（副组长）高敏（队员）曹平莲（副组长）李文莉（队员）包雪梅（队员）附：紧急状态下人力资源调配图突发紧急事件突发紧急事件突发紧急事件（院内）突发公共卫生事件突发紧急事件（院内）突发公共卫生事件逐级上报护士长、护理部逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、工作日夜间同时上报总值班）护士长组织病区内增援护士长组织病区内增援通知护理部准备增援通知护理部准备增援启动紧急状态下护理人力资源调配方案启动紧急状态下护理人力资源调配方案护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病人危重程度及实际工作量，及时启动应急队员增援护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病人危重程度及实际工作量，及时启动应急队员增援突发紧急事件终止突发紧急事件终止 二、药物不良反应危险因素、防范预案及处理流程(一） 危险因素1、 未正确录入医嘱2、 未规范使用药物3、 未认真落实护理缺陷管理相关制度4、 患者自身因素对所用药物产生不良反应(二） 防范预案1、 加强护理安全教育和培训2、 严格执行药物治疗规程3、 严格执行查对制度及无菌技术操作(三） 发生药物不良反应的处理流程（见附图）附：发生药物不良反应的处理流患者用药与治疗患者用药与治疗护士告示患者相关注意事项并观察疗效及不良反应护士告示患者相关注意事项并观察疗效及不良反应如出现不良反应如出现不良反应稳定病人情绪加强病情观察按需求实施相关实物封存稳定病人情绪加强病情观察按需求实施相关实物封存立即停止用药或寻找相关原因通知医师、护士长通知医师、护士长遵医嘱落实相关措施遵医嘱落实相关措施做好记录做好记录交接班交接班按相关流程上报按相关流程上报三、用药错误危险因素、应急预案、处理流程（一）危险因素1、为正确录入医嘱2、未认真执行相关制度（査对制度、住院患者身份识别及手腕带使用制度及医嘱执行制度等）(二）应急预案1、发现用药错误时应立即撤除所用药物。2、立即通知医生和护士长，遵医嘱做相应处理。3、积极配合医生进行紧急救治并报告科主任、护士长。4、加强巡视及病情观察，严密监测患者生命体征，做好病情及抢救记录。5、必要时封存实物，填报《护理不良事件报告单》并报告相关科室（医务科、护理部、药剂科、)。处理流程（见流程图）附：用药错误危险因素、应急预案及处理流程图必要时封存实物，并报告相关科室做好病情及将就记录严密监测患者生命体征及病情观察遵医嘱相应处理进行紧急救治填写不良事件报告单上报报告护理部立即通知医生、护士长、科主任立即撤除所用药物发生用药错误必要时封存实物，并报告相关科室做好病情及将就记录严密监测患者生命体征及病情观察遵医嘱相应处理进行紧急救治填写不良事件报告单上报报告护理部立即通知医生、护士长、科主任立即撤除所用药物发生用药错误四、青霉素注射差错危险因素、防范预案及处理流程(一）危险因素1、未做青霉素皮试而使用青霉素类药物。2、护士操作不规范：如配制，消毒等。3、患者空腹做青霉素皮试或使用青霉素。4、再给患者做青霉素皮试或使用青霉素前，未询问青霉素过敏史或皮试结果。5、未核对患者最后使用青霉素时间。6、皮试结果判断不正确。7、未遵循青霉素使用的规范操作流程。8、未认真执行相关制度（査对制度、住院患者身份识别及手腕带使用制度及医嘱执行制度等）(二）防范预案1、加强护理安全教育和培训。2、医生开出青霉素类药物及青霉素皮试医嘱后，护士做青霉素皮试前一定要详细询问患者有无过敏史、家族史、近期使用史，无误后，方可做皮试。如有青霉素过敏史者，禁止行青霉素过敏试验。3、若患者告知己连续使用青霉素，护士务必核对最后使用青霉素的时间，停用3天以上或使用途中更换批号者必须重新做皮试。4、若对患者先前的青霉素阳性史有怀疑，须在有医嘱和医师在场，备好急救药物、严密观察的情况下重新做皮试。5、告知患者做青霉素皮试前或使用青霉素前不可空腹。6、告诉患者等待青霉素皮试结果时间为20分钟，自此期间不可随意外出或剧烈运动。7、患者在门、急诊注射室肌肉注射青霉素后必须观察30分钟，（记录本上注明注射时间及告知内容，并请患者签名）无异常主诉和情况时方可准予离院。8、判断青霉素皮试结果并准确记录。使用青霉素前先查看有无青霉素皮试阴性（-)标识，在确认无误情况下方可使用。9、对青霉素皮试阳性的患者按规范注明阳性标识及交接班。10、每次注射青霉素制剂前要做好询问过敏史和做好“三查八对”，静脉使用青霉素时做到现用现配。11、患者外出检査或转送时，护士应将其使用的青霉素补液更换为其他补液。12、使用青霉素期间护士应密切加强观察，一旦患者出现不适，立即停药，及时通知医师对症处理，加强观察，并配合抢救和做好记录。(三）青霉素注射差错的处理流程（见附图）附：青霉素差错应急处理用错青霉素用错青霉素按照不良事件上报流程上报发生异常情况按照不良事件上报流程上报发生异常情况无反应无反应加强观察和护理通知医生的同时就地抢救或配合抢救加强观察加强观察和护理通知医生的同时就地抢救或配合抢救加强观察做好记录做好记录交接班交接班 五、胰岛素注射差错危险因素、应急预案及处理流程（一）危险因素1、护士不了解胰岛素的种类、通用名（商品名），作用时间及注射器的种类等。2、护士未按规范流程操作。3、给禁食患者注射胰岛素。4、未认真执行相关制度（査对制度、住院患者身份识别及手腕带使用制度及医嘱执行制度等）(二）防范预案1、护士应了解各种胰岛素的剂型，通用名（商品名）、作用时间、保存条件、有效期及注射器的品并分类存放，掌握胰岛素注射注意事项。2、胰岛素注射剂量必须准确，用胰岛素专用注射器或0T针筒（lml)抽吸，禁忌使用普通注射器!吸注射笔芯胰岛素，以免造成胰岛素药液剂量的抽吸错误。3、根据医嘱及胰岛素种类正确选择注射时间，提醒患者准备食品防止低血糖反应，如注射超短效咦岛素后应立即就餐。外出时携带识别卡，卡上应注明姓名、住址、疾病名、是否使用胰岛素及其家属表系方式等，以备急用。4、胰岛素注射前，应检查药液有效期及颜色、性状，如发现药物有异常，切忌使用。除常规胰岛素外，其它混合制剂，使用前应小心混匀药液。5、胰岛素注射后，重视患者主诉，患者一旦出现头晕、大汗淋漓、四肢乏力、面色苍白心率加快，视物模糊等低血糖征象时，积极采取措施，配合抢救。6、接到注射胰岛素医嘱时，护士应先了解各种类型胰岛素的作用时间及每ml所含的剂量。7、注射剂量必须准确，采用lml注射器或胰岛素专用注射器抽吸药液。8、注射时间准确。正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素须在饭前1小时皮下注射。9、两种胰岛素混合使用时，应先抽吸正规胰岛素，后抽吸鱼精蛋白锌胰岛素，抽吸后者前必须摇动瓶子，使其均匀，然后摇动针管，使两种药液混匀。10、注射部位应经常更换。可在大腿上部、臀部、腹壁、上肢等处的皮下轮流注射，以防注射部位适织硬化、脂肪萎缩及胰岛素吸收不良。11、胰岛素用后应冷藏，冷藏时应注明床号、姓名。12、局部消毒应严格，以防感染。13、护士应嘱患者正确留取尿标本进行四段尿检测或毛细血糖检测，根据监测结果遵医嘱正确注射绔岛素的用量。14、注意低血糖反应。密切重视患者的主诉，一旦出现盗汗、四肢乏力、心率加快、视物模糊等低二糖反应征象时，应立即采取措施：患者平卧、及时通知值班医师，遵医嘱配合抢救。15、告知接受胰岛素治疗的糖尿病患者应随身携带糖果，以便发生低血糖时使用。外出时携带识别卡。附：胰岛素注射差错处理流程附：胰岛素注射差错的处理流程图胰岛素注射差错胰岛素注射差错立即通知医生立即通知医生立即监测患者毛细血管血糖立即监测患者毛细血管血糖血糖正常高血糖低血糖血糖正常高血糖低血糖遵医嘱处理追踪血糖情况，根据医嘱调整治疗加强观察遵医嘱处理追踪血糖情况，根据医嘱调整治疗加强观察必要时监测毛细血管血糖必要时监测毛细血管血糖加强观察并记录加强观察并记录按照不良事件上报流程上报按照不良事件上报流程上报交接班交接班六、TAT注射差错危险因素、防范预案及处理流程(一）危险因素1、TAT注射阳性者作皮试(二）防范预案1、接到TAT试验医嘱时，护士必须先询问患者是否有TAT过敏史，试验结果阴性者可注射TAT。2、严格遵守TAT试验操作规范。3、皮试阳性或主诉过敏史者，护士必须将结果通知医师，并落实阳性标记。若需行TAT脱敏注射者，必须先由医师开具医嘱后，护士方可执行，严格遵守TAT脱敏注射操作规范。(三）TAT注射差错处理流程（见附图）附：TAT注射差错处理流程图如发生TAT注射差错如发生TAT注射差错 交接班记录加强观察护理通知医生配合对症处理按不良事件上报流程上报就地抢救立即停药有反应无反应交接班记录加强观察护理通知医生配合对症处理按不良事件上报流程上报就地抢救立即停药有反应无反应七、输液反应应急预案及处理流程1、 患者发生输液反应时，应立即停止输液，保留静脉通路，更换液体及输液器。2、 立即报告医生并遵医嘱给药。3、 情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。4、 记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。5、 及时报告医院感染科、药剂科、物资部、护理部、。6、 患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具和药液进行封存，作好记录，必要时送检。7、 保留输液器和药液并取同批号的液体、输液器和注射器分别送检。(二）处理流程（见附图）发现患者出现输液反应附：输液反应处理流程图发现患者出现输液反应报告医生、护士长立即更换输液器及液体，保持静脉通畅报告医生、护士长立即更换输液器及液体，保持静脉通畅遵医嘱进行处理遵医嘱给药，就地抢救遵医嘱进行处理遵医嘱给药，就地抢救按不良事件上报按不良事件上报观察什么体征，记录抢救过程观察什么体征，记录抢救过程保留输液器和药液并送检保留输液器和药液并送检八、输液差错危险因素、防范预案及处理流程(一）危险因素：1、未认真执行相关制度（査对制度、住院患者身份识别及手腕带使用制度及医嘱执行制度等）2、未落实输液操作规范(二）防范预案：1、护士必须熟练掌握输液的操作流程和本科室常用药物的相关知识（用法、常用剂量、作用、副作用等护士必须遵医嘱实施配药和输液工作。.3、护士核实并打印输液医嘱，经2人查对后方可执行。如果有皮试药物，必须按皮试药物的操作进行皮试，待药物皮试阴性后方可用药。对过敏患者应配合医生安全用药，做好相关告知并严密观察用药反应。4、配药和输液过程中应严格执行无菌技术和“三查八对一注意”制度（“三查”：操作前、操作中、操作后；“八对“”床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、效期；“一注意”：注意观察用药后反应。5、认真检査药液（名称、浓度、剂量、用法、失效期），对光检查有无沉淀、浑浊。如有异常，立即停止使用并报告主管医生或相关部门。6、检查输液器具，如有异常立即停止使用并报告护士长和相关部门（物资部、护理部）。7、输注2种以上的药液时，注意药物的配伍禁忌。8、遵医嘱准确、及时用药，严格控制输液滴速，并告知患者相关注意事项。输液差错处理流程（见附图）静脉输液差错静脉输液差错停止用药稳定患者情绪加强病情观察停止用药稳定患者情绪加强病情观察按规定实施输液相关实物封存通知医生、护士长通知医生、护士长遵医嘱对症处理遵医嘱对症处理严密观察生命体征，加强护理并按要求在规定时间内按护理不良事件上报流程逐级上报严密观察生命体征，加强护理并按要求在规定时间内按护理不良事件上报流程逐级上报正确记录事件及处理过程，做好交接班正确记录事件及处理过程，做好交接班九、输血应急预案及处理流程应急预案1、立即停止输血，更换输液器，改输入生理盐水。2、报告医生及护士长，并遵医嘱用药。3、若为一般性过敏反应，应严密观察病情变化并做好记录。4、病情危重的患者准备好抢救药物和物品配合医生进行紧急抢救。5、怀疑溶血等严重反应时，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医生，在积极做好抢救的同时，做好以下信息核对。核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录。核对供血者、受血者的ABO血型，Rh血型。6、剩余血液制品及输血用具教检验科进一步检查。7、积极配合医生或检验科进行输血不良反应的各项监测，并抽取患者血样一起送检验科。8、患者家属有异议时，立即按有关程序对输血用具进行封存，并做记录。9、按照要求填写输血反应报告卡，上报检验科、医务科、护理部。处理流程（见附图）附：输血反应处理流程图发现患者出现输血反应立即停止输血，更换输血器，保留静脉通路，改用生理盐水处理立即停止输血，更换输血器，保留静脉通路，改用生理盐水处理填写输血反应上报卡，报检验科、护理部报告医生、护士长报告医生、护士长保留血袋，并抽取患者血样送检验科观察抢救观察抢救患者家属有异议时，对输血器具进行封存患者家属有异议时，对输血器具进行封存一般反应一般反应严重反应做好患者护理准备好抢救物品及药品，配合医生紧急救治准备好抢救物品及药品，配合医生紧急救治严密观察患者病情变化，并做好记录、交接班严密观察患者病情变化，并做好记录、交接班加强基础护理，防止并发症上报护理部上报护理部 十、输血差错危险因素、防范预案及处理流程(―)危险因素：1、采血时同时采集2个患者的血标本，发生混淆；2、先采集血标本，后粘贴血标签，造成患者的血标本标签粘贴错误。3、采集血标本时，虽规范粘贴标签，但护士床旁采血时，未严格执行查对制度，查对错误（如未使用两种以上的方法对患者进行身份确认等）4、检验科未认真做好血型鉴定及交叉配血实验。5、输血前护士未严格执行查对制度，造成输血差错。(二）防范预案1、护士必须严格执行采血标准流程。(1)采血前：审核并执行输血医嘱，应两人认真核对医师己填写的输血申请单和配血单，将正确的标签，帖于采血管上。⑵釆血时：应两人一起到患者床边进行核对（姓名、性别、年龄、科室、床号、血型、诊断）后采集血样。做到“血管”、“受血者”三者无误后方可采集配血标本。有两个以上患者需同时时，禁止同时采集标本。⑶釆血后：再人核对，两人分别在配血单上及配血管上签全名，并将受血者血样与《临床输血申请单》、《配血单》、《输血治疗知情同意书》乏交医务科（或检验科）。2、严格血液发放交接管理，配血后由检验科人员送血到科室后与病房护士双方共同做好“三查八对”即查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；査对血袋有无破损渗漏：查血液颜色、质量是否正常；患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血液有效期及配血试验结果无误，双方共同签字后方可交接。3、输血时，严格执行输血标准流程。(1)护士执行输血医嘱时，先由两人在治疗室进行“三查八对”，相关信息无误后，再由两人同时，携病历牌、《配血单》和血液到患者床边核对姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号及血型准确后输注：输血时做到一次一人一份，输血后操作者与核对者均在配血单上签全名及输血日期、时间。（2）血制品如：全血、血浆、血球、血小板均要执行输血“三查八对”。（3）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时、前一袋血输尽后，更换输血器再接下一袋血继续输注，每袋血液输注均应按照输血操作规程执行。（4）输血时密切观察患者反应，发现有输血反应应按照输血反应的应急预案及处理流程处理，并做好记录。4、护士必须掌握输血不良反应应急预案及处理流程。（三）应急预案1、即停止输血，更换输液器，改输入注射用生理盐水。2、报告医生及护士长并遵医嘱用药。3、病情危重的患者准备好抢救药物及物品，配合医生进行紧急救治。4、怀疑溶血等严重反应时，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：⑴核对用血申请单，血袋标签、交叉配血试验记录；(2)核对受血者及供血者ABO血型血型；⑶剩余血制品及输血用具均需交检验科进一步检验；⑷积极配合医师或检验科进行输血不良反应的各项检测，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。5、患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存，并作好记录。（四）输血差错处理流程（见附图）发生输血差错发生输血差错保留血袋并抽取患者血样和尿标本一起送检验科立即停止输血、更换输血器保留静脉通道、改输生理盐水保留血袋并抽取患者血样和尿标本一起送检验科立即停止输血、更换输血器保留静脉通道、改输生理盐水给予氧气吸入，通知医生处理量填写输血反应报告卡，上报检验科，填写不良事件报告单，上报报告科室医生、主任、护士长填写输血反应报告卡，上报检验科，填写不良事件报告单，上报报告科室医生、主任、护士长紧急抢救紧急抢救遵医嘱用升压药或其他药物遵医嘱用升压药或其他药物热水袋热敷双侧肾区等热水袋热敷双侧肾区等碱化尿液，静脉用碳酸氢钠等碱化尿液，静脉用碳酸氢钠等严密观察生命体征和尿量，检测并记录每小时尿量，若肾衰竭、立即转院治疗严密观察生命体征和尿量，检测并记录每小时尿量，若肾衰竭、立即转院治疗若出现休克，立即抗休克治疗若出现休克，立即抗休克治疗心理护理心理护理十一、导管异常脱落的危险因素、防范预案及处理流程(一）危险因素1、患者意识不清2、躁动患者未使用镇静剂3、自我照护能力差4、固定不妥善5、宣教不到位6、医务人员操作不当7、患者遵医依从性差(二）防范预案1、加强责任心，加强巡视，做好床边交接班，积极寻找并防范导管脱落的危险因素，做到防患于未然。2、对意识不清、躁动的患者，应给予适当约束，防止引流导管牵拉脱出。下床活动或搬运患者作检查时，护士按操作规程固定，保护好引流管。3、经常巡视检查皮肤切口处引流导管固定情况，如发现有松脱，应立即报告医生尽早处理。4、妥善和规范固定各类导管，防止牵拉、扭曲、阻塞，各类置管应保持充分长度，防止翻身或作其它治疗、护理时牵拉引流管而导致脱落，更换引流管时动作应轻柔且方法正确。5、加强患者健康教育，应告知患者置管目的及意义，重要性及注意事项。并告知病员翻身或更换体位时应注意保护导管，以免导管脱落，取得患者的配合。6、胸腔闭式引流瓶置于安全处，防止踢倒。7、胃管妥善固定、每班检查外露长度及固定是否稳妥。8、各科室应根据专科特点制定制定相关导管异常脱落的应急预案及处理流程（三）附导管异常脱落处理流程图附：导管异常脱落处理流程导管异常脱落导管异常脱落立即到床旁并通知医生、做好患者安抚及解释工作根据医嘱重新安置并妥善固定、保持床单元的清洁查找原因，加强宣教及巡视记录密切观察病情，做好护理记录上报病区护士长立即电话上报安全管理小组、3个工作日内交书面（手工或网络）护理安全小组跟踪随访整改措施十二、留置导尿管脱落危险因素、防范预案及处理流程(一）危险因素1、尿管本身材质问题，气囊内注入气体或液体过多所至导尿管气囊破裂；2、患者离床活动或护士为患者更换衣裤或床单时未及时松解固定；3、尿管固定方法不正确或预留长度不适宜；4、护士对更换集尿袋操作不熟练或操作流程不规范，对留置导尿管期间的相关注意事项不了解；5、健康教育不到位，患者缺乏导尿管护理的相关知识；6、患者意识障碍、异常躁动等。(二）防范措施1、严格操作流程的培训，认真执行操作规程。2、操作前应先对导尿管气囊进行检査，检查时气囊内注入适量的气体或水。3、妥善固定导尿管，固定时应预留足够长度，便于患者翻身或坐起。4、患者结束各项治疗或离床活动回床位后，当班护士应及时为其妥善固定导尿管。5、护士为患者更换床单元或衣裤、患者离床活动时，当班^^士要先为患者松解导尿管的固定后适当固定在患者衣、裤上，注意集尿袋需低于膀胱位置。6、加强对患者健康宣教，讲解留置导尿管的重要性，导尿管固定的方法和注意事项。7、在导尿管留置期间一旦出现尿液外渗或膀胱充盈，应及时查找原因并报告医师和护士长。8、遵医行为不良者应进一步做好家属宣教，并加强巡视及时检査。留置导尿管脱落的处理流程（见附图）附：留置尿管滑脱处理流程留置尿管滑脱安抚患者通知医生需再次留置导管者需再次留置导管者无需再留置导管者重新置入导尿管并妥善固定重新置入导尿管并妥善固定观察患者拔出尿管后第一次解尿情况，定时评估患者膀胱充盈情况听取患者主诉，观察患者尿颜色、质、量交接班、上报加强观察和护理正确记录导管滑脱时间和处理过程听取患者主诉，观察患者尿颜色、质、量交接班、上报加强观察和护理正确记录导管滑脱时间和处理过程 十三、患者跌倒/坠床防范预案及处理流程(一）跌倒/坠床防范预案1、新患者入院时，应做好评估，对存在发生跌倒、坠床危险因素的患者，采取相应防范措施。2、护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，并做好交班。3、对长期卧床的体质虚弱者，护士应告知其起床时应由家属或护士陪伴，防止因虚脱或体位性低血压而致摔倒或坠床。4、给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。5、必要时告知家属留院陪护。6、做好宣教工作，告知患者住院期间、起床活动时穿防滑鞋，年老体弱者不要随意走动，如有需要可以按铃呼叫护士。外出检查有专人陪同。检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。7、夜间应开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、千燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。8、夜班加强巡视，必要时为患者固定好床栏。9、对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观察。(二）患者跌倒/坠床处理、报告流程1、发生患者坠床、跌倒事件，应立即报告医师、护士长，遵医嘱进行处理和抢救，做好跌倒/坠床伤情评估。2、责任护士应作好记录，与医疗记录一致。3、根据受伤情况（伤情评估），按照护理不良事件及时分级进行口头上报（护士长一护理部）和书面（网络/手工）上报，护理安全管理小组接到报告后24小时内安排人员随访，协助处理。4、患者跌倒/坠床处理、报告及伤情认定流程（见附图）。(三）跌倒/坠床损伤严重程度分级无伤害1级：不需或只需稍微治疗与观察伤害程度，如：擦伤\挫伤\不需缝合之皮肤小撕裂伤等。2级:需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如：扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。3级：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精神或身体状态（四）附：跌倒/坠床处理流程 附：跌倒/坠床处理流程发现患者坠床或跌倒发现患者坠床或跌倒报告护士长或夜间总值班，协助医生通知患者家属立即通知医生，守护在患者旁边，进行病情初步判断及进行紧急抢救措施报告护士长或夜间总值班，协助医生通知患者家属立即通知医生，守护在患者旁边，进行病情初步判断及进行紧急抢救措施立即电话上报护理安全小组，3个工作日内胶书面（手工或网络）如病情允许，采取准确的搬运方法将患者移至抢救室或床上立即电话上报护理安全小组，3个工作日内胶书面（手工或网络）如病情允许，采取准确的搬运方法将患者移至抢救室或床上护理安全小组跟踪随访制定整改措施护理安全小组跟踪随访制定整改措施做必要的检查与治疗及病情观察做必要的检查与治疗及病情观察认真记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程认真记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程加强防范意识及防护措施加强防范意识及防护措施十四、压疮的防范预案及处理流程(一）防范预案：1、对新入院患者应进行入院评估，并根据评估结果，对具有压疮危险因素的患者，采取如下防范措施：（1）保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时避免拖、拉、推，防止皮肤损伤；使用便器时禁止硬塞、硬拉。对长期卧床患者，床头抬高<30°(病情允许的情况下），以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。（2）保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、千燥、平整。（3）促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和己发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。（4）改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。（5）健康教育2、对家属和患者开展压疮防范宣教，提高患者依从行为。对于高危压疮的患者，应实施压疮预报、登记、随访。(二）压疮的预报制度1、压疮预报指征：（1）危险因素评分达到同意预报分值（详见《康定市第二人民医院住院患者压疮高危因素评估及护理措施计划》，危险因素评估<12分予以预报。（2）带入压疮。2、压疮发生的界定标准：难免压疮及时预报：指符合难免压疮预报范围，且及时预报。难免压疮未及时预报：指符合难免压疮预报范围，但未及时预报而发生压疮。非难免压疮院内发生：指不符合难免压疮预报范围，但在院内发生。3、压疮防范、预报流程及职贵：护士在接收入院、转入，及手术后患者时，针对危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况，当发现患者有压疮预报指征时：（1）在护理记录上详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术患者.需陪送护士确认签字）及创面处理方法。（2）采取适当护理措施并做好相应记录：保持床单位清洁、干燥、平整；保持皮肤清洁干燥，落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录）翻身记录应体现Q2h翻身，按摩和抬臀情况，正确处理创面。（3）填写《康定市第二人民医院住院患者压疮高危因素评估及护理措施计划》、《难免压疮上报表》或《压疮上报表》，由护士长（节假日由科室护理临时负责人）评估并签名后，24小时内上报护理部。（4）做好皮肤情况交接班①记录频率Ⅰ级护理和危重患者皮肤情况随患者书面交班频率而记录，、级患者皮肤情况则每周至少记录一次，、、级患者如有换药，及时书写。②记录内容皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。③及时登记压疮转归情况登记时需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知压疮管理小组（护理部）；对己发生压疮的患者同时通知压疮管理小组组长（护理部主任）。压疮髙危及压疮报告及处理流程（见附图压疮带入或发生压疮带入或发生填写《康定市第二人民医院压疮上报表》按《压疮治疗与护理规范》实施创面处理落实压疮预防、处理措施上报护士长（节假日科室临时负责人压疮护理管理小组组织会诊、指导上报压疮管理小组疑难创面十五、生活不能自理患者的危险因素防范预案及处理流程(一）危险因素1、未及时进行安全评估。2、未规范使用腕带。3、未及时落实压疮防范措施。(二）防范预案1、加强生活不能自理患者护理危险因素防范意识教育和培训。2、及时进行安全评估，严格落实生活不能自理患者安全管理规范。3、落实患者腕带使用规范。4、认真实施压疮预报登记管理制度。•5、加强观察与护理，发现异常情况及时处理，并报告医生及护士长，认真、详细、