社区型糖尿病患者管理流程方法及案例分析课件

社区2型糖尿病患者健康管理流程、方法及案例分析2023/10/231目

录糖尿病的流行病学和控制现状社区2型糖尿病管理目的2型糖尿病管理流程及说明双向转诊及案例分析Ø

社区2型糖尿病健康管理服务要求Ø

社区2型糖尿病健康管理考核指标2023/10/232糖尿病流行病学与现状控制2023/10/233在全球糖尿病迅速流行人数年份2023/10/234我国糖尿病流行现状2023/10/235糖尿病患病人群巨大按国际糖尿病联盟的估算：我国每年将有新发糖尿病患者125万人每天有新发糖尿病患者3400人每小时有新发糖尿病患者143人中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高2023/10/236不同年龄阶段的患病率中国糖尿病患病率—逐年攀升2023/10/237糖尿病控制现状高患病率低知晓率低治疗率低控制率返

2023/10/238

8社区2型糖尿病规范化管理目的2023/10/239管理目的2023/10/2310普通人群的筛查在普通人群中筛查出2型糖尿病患者；对高危人群进行健康干预健康教育；生活方式指导；相关指标监测；对确诊的2型糖尿病病例进行管理发现危险；发现并发症；按规定随访；2型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标检测指标目标值血糖(mmol/L)空腹

非空腹3.7~7.2≤10.0HbA1C(%)<7.0血压(mmHg)<130/80BMI(kg/m2)HDL-C(mmol/L)男性女性<24>1.1>1.3甘油三酯TG<1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病<2.6合并冠心病2023/10/23返

<2.0711社区2型糖尿病管理流程及说明2023/10/2312根据:《国家基本公共卫生服务规范》（2011版）《国家基本公共卫生服务技术规范》（2013年2月第一版）2023/10/2313服务对象和内容服务对象：辖区内35岁以上及确诊为2型糖尿病患者服务内容：筛查；随访评估；分类干预；健康体检2023/10/2314社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程社区2型糖尿病患者健康管理随访流程基本流程2023/10/2315社区糖尿病病例管理初诊流程图2023/10/2316社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受2023/10/2317医务人员的健康指导。筛查评估询问病史一般体格检查分类确定病情程度并给与不同处理处理药物治疗健康教育告知服务内容2023/10/2318入户建档主动与社区联系，争取支持——宣传动员——入户体检并建立健康档案—签订家庭医生合同----血压、血糖筛查2023/10/2319血压、血糖筛查场景2023/10/2320慢病小组活动场景2023/10/2321慢病小组活动照2023/10/2322社区卫生服务中心(站)2023/10/23232012年2

月15

日东街卫生主题宣传活动记录•宣传活动主题：慢病控制----健康生活方式活动时间：2012年2月15日活动地点：健教咨询室宣传对象：红星社区病员及家属参加的医务人员：何曼萍、陈玉波、邓清英活动情况：慢病活动小组：定期开展活动，讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值，血糖、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少？

怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关资料：120份；参加座谈：21人；总结：

参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，符合发展要求，均愿意参加。经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅谈自已生活中的体会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办成功。活动照片：附后••••2023/10/23242023/10/2325社区2型糖尿病随访流程图2023/10/2326社区糖尿病病例管理流程图说明

病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症2023/10/2327评估2023/10/2328危险情况和体征检查看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。评估（1）2023/10/2329检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机血糖<20mmol/L），继续以下步骤评估（2）2023/10/2330询问–––––

基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估（3）2023/10/2331检查一般情况体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动、视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）、血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、心电图、超声／X线检查等建立健康档案，填写记录表个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每年进行一次随访表每次随访时均应填写2023/10/2332CHAC,

PUMC

HOSPITAL2023/10/23332023/10/23342023/10/2335分类根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L既往未诊断2型糖尿病的居民既往诊断2型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差：空腹血糖≥7mmol/L血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常2023/10/2336处理（1）2023/10/2337分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理处理（2）2023/10/2338未被确诊为糖尿病的居民3.9

mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高；加强对不良生活方式的改进；三个月后随访。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访处理（3）2023/10/2339既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常处理（4）2023/10/2340患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效——转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；么么么么方面Sds绝对是假的处理（5）2023/10/2342患者未规律服药药物副作用大已调整过用药，仍然未达到控制目标——转诊对症治疗并换用不同类的另一种药物2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。处理（6）2023/10/2343出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访注意：2023/10/2344对空腹血糖控制满意且无其他异常的患者，继续原方案治疗，每三个月至少一次面访。若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。处理（7）——其他2023/10/2345合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。（管你的医生是“我”）有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性处理（8）2023/10/2346糖尿病教育

：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意2023/10/2347处理（9）2023/10/2348特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊处理（10）2023/10/2349自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天

血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。处理告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊返

2023/10/2350双向转诊及案例分析2023/10/2351社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊2023/10/2352转诊原则2023/10/2353确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协

同作用。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）2023/10/2354（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在16.7~22.2mmol/L立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水

500ml

快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）2023/10/2355（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在22.2~33.3mmol/L立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水

500ml

快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）2023/10/2356（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：≤3.9mmol/L(≤70mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖20~40ml，继之给予5%或10%葡萄糖静脉滴注；反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）2023/10/2357（二）一般情况的转诊

对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转

诊，并在2周内随访出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、

灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）2023/10/2358

（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。转入（由上级医院转向社区医院）2023/10/2359诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定案例一2023/10/2360辖区居民王XX,35岁，因“咳嗽、流涕3天”于东街社区卫生服务中心求治。一年前曾因“急性支气管炎”于中心治疗，治愈。查体：T：38.6oC，P：96次/分，R：20次/分，

BP：120/74mmHg，咽部充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音低，无干湿罗音，心脏阴性，腹部无异常。请拟定病员应该完善的辅助检查并提出诊疗计划。案例一答案病员为辖区首诊病员（此处首诊系指本年度第一次就诊），除应该进行本次相关疾病的诊治：包括血分析、胸片等检查以及予以抗感染、对症治疗外，还应进行血糖的测定。2023/10/2361案例二案例一中病员王XX经随机血糖测定，达到13.2mmol/l，平时无糖尿病相关症状。追问病员有吸烟史近十年，饮酒3两/天，从事办公室工作，请拟定社区医生处理方案。2023/10/2362案例二答案因病员无糖尿病相关症状，应告知病员次日再次行空腹血糖检测，必要时行OGTT实验。2023/10/2363案例三案例二病员行OGTT实验，餐后两小时血糖达到14.3mmoL/L，请拟定社区医生下一步诊治方案。2023/10/2364案例分析病员诊断2型糖尿病明确，纳入管理；拟定药物、饮食治疗方案，指导用药；劝其戒烟、限酒（拟定目标，循序渐进）；“上感”康复后进行适度的体育锻炼；警示，告知其出现危险症状时立即就诊；两周时随访2023/10/2365案例四病员在服用降糖药物二甲双胍一个月后，因渴盼治愈心切，自行不按医嘱空腹进行短跑等剧烈运动锻炼，时间长达1小时，在完成锻炼后更衣时突感心难，冷汗，继而呼之不应.请拟定病员诊治方案。2023/10/2366案例四答案考虑病员为运动后低血糖反应，立即进行血糖测定，同时予以50%葡萄糖40ml静脉推注。2023/10/2367案例五血糖测定值为1.8mmoL/L， 拟下一步诊疗计划。2023/10/2368案例五答案静脉推注50%葡萄糖20~40ml,持续10%葡萄糖滴注，心电监护，吸氧，通知相关人员及上级医疗机构，安全转诊。2023/10/2369案例六女性，28岁，妊娠4月，近感口渴、乏力，尿量及次数增多，查空腹血糖值为12.4mmol/L，请拟治疗计划。2023/10/2370案例六答案转上级医院治疗返

2023/10/2371社区2型糖