【新整理】新高血压糖尿病的诊疗规范及注意事项课件

高血压糖尿病的诊疗规范及注意事项路晶高血压的诊疗我国高血压的防治现状

北方:

每人每天约12-18g

南方:

每人每天约7-8g[1]WHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g仅供内部学习使用我国高血压患病率持续增加，根据部分省市调查目前成人患病率达25%左右，全国至少有高血压患者2亿。高血压是我国心脑血管病的主要危险因素，70%的脑卒中和50%的心肌梗死的发病与高血压有关我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点

中国人群高尿钠、低尿钾尿Na+/K+排泄率高

日本中国英国美国男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1新指南强调了中国特点我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点新指南强调了中国特点高血压人群中脑卒中与心肌梗死发病比例是的比例是5:1；即5个脑卒中比1个心肌梗死。据估测，我国每年新发脑卒中史250万人，心肌梗死50万人，其比例为5:1。欧美西方发达国家人群脑卒中与心肌梗死发病比例基本是1:1。我国高血压的主要并发症是脑卒中，治疗高血压的目标是预防脑卒中和心脏病，但主要目标是脑卒中。国内外研究均表明，降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。心脑血管疾病死亡占我国死亡人数的43.8%43.8%22.3%3.1%感染性疾病其他心脑血管疾病肺炎与流感恶性肿瘤我国死亡原因比例分布3.2%强调我国高血压与心血管风险的关联性更强

危险分层分为低、中、高、很高危4层高血压的诊断高血压诊断标准：“非同日三次测量血压”，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血压危象：包括高血压次急症和高血压急症：

血压明显升高>200/120mmHg；

无靶器官（脑、眼、心、肾脏）严重受累或功能衰竭

----高血压次急症。

有靶器官严重受累或衰竭-------高血压急症。

高血压的治疗

强调综合干预的理念，高血压是一种进行性心血管损害的疾病，常伴有其它危险因素，伴靶器官损害、其它临床疾患。综合评估后依据低、中、高、很高危决定治疗措施。高危/很高危者立即开始药物治疗。低/中危者可随访评估数周。高血压的治疗

抗高血压治疗包括非药物治疗法和药物疗法所有患者均要长期坚持非药物疗法（改变不良生活方式），大多数患者需要终身药物治疗。

高血压的治疗大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标。初始可用小剂量两种药联合治疗。低剂量固定复方制剂有利于改善治疗依从性。高血压的治疗尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压。如用中短效药，则每天用2~3次。降压药：CCB，ACEI，ARB，利尿剂，β阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药的选择。CCB、利尿剂可用于一般高血压，老年高血压等。ACEI、ARB可用伴代谢异常的高血压，如糖尿病，肾脏病，血脂异常，代谢综合症，蛋白尿等。β阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者。

高血压患者的降压治疗的血压目标一般高血压患者血压目标<140/90mmHg；>65岁老年人血压目标为<150/90mmHg；对年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中后，慢性肾脏病患者的血压目标为<130/80mmHg；对病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为<140/90mmHg；冠心病及高龄患者的DBP<60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情。高血压相关危险因素的处理

调脂治疗：正常TCH＜5.2mmol/l,LDL＜3.12mmol/l

抗血小板治疗：对高血压伴糖尿病，心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）高血压相关危险因素的处理

◆高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行二级预防。◆合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300mg/d），尔后应用小剂量（100mg/d）作为二级预防。◆高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。◆高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg～100mg/d）进行一级预防。◆阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（75mg/d）代替。

高血压相关危险因素的处理高血压患者长期应用阿司匹林应注意：（1）需在血压控制稳定（＜150/90mmHg）后开始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。（2）服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、65岁以上、同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等。如果有高危因素应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等。（3）合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。高血压相关危险因素的处理血糖控制：

◆治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。◆对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症多、自我管理能力较差的糖尿病患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可。◆对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平，即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小时≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。

特殊人群高血压处理

对老年收缩期高血压患者，SBP升高，DBP不高甚至低的患者，目前没有足够证据表明如何处理。建议对DBP<60mmHg，SBP>150mmHg者进行谨慎的小剂量利尿剂，ACEI，ARB，CCB治疗。对糖尿病，肾脏病及代谢综合症患者首选ACEI，ARB治疗，往往需加CCB或利尿剂。对妊娠高血压的降压治疗应谨慎，必要时使用小剂量β阻滞剂，血管扩张剂等。对难治性高血压首先要鉴别诊断，表明原因，可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β阻滞剂或α阻滞剂联合治疗。对高血压伴冠心病心绞痛，心动过速者首选β阻滞剂。对心血管高风险者，可用ＡＲＢ或ACEI等预防心血管事件的发生。常用降压药物治疗五大类常用的降压药物有：B受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔、卡维地络钙通道阻滞剂：硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平利尿剂：吲达帕胺、氢氯噻嗪、螺内酯、速尿血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利、依那普利、培哚普利血管紧张素II受体阻滞剂：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦高血压危象均应在ICU或CCU持续监测血压及其他靶器官损害情况降压目标：1小时内血压下降不超过25%，2—6小时血压降至160/100—110mmHg,24—48小时逐步降低血压达到正常水平。血压过降会招致肾、脑、冠脉供血不足。常用药物：硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、艾司洛尔等，均经静脉给药。口服药物：卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，亦可能快速降压。硝苯地平嚼碎含服的方法已禁用，以防血压下降过快，以及或加剧急性心肌与脑缺血，导致病情恶化甚至促使死亡。高血压次急症的治疗联合用药，口服为主，使血压在数小时内缓慢下降，迅速大幅降压可引起大脑、心肌缺血。用短效的药物，使血压数小时内缓慢下降。卡托普利25mgpo,25-50mgq8hpo,必要时加速尿40－80mgq12-24h；若有效可过渡到长效ACEI口服药为主.避免含服短效二氢吡啶类药物如硝本地平（增加死亡率）高血压急症心电监护，应用静脉降压药物最初1－2h内血压下降不超过最高值的25%，2-6h内控制血压并稳定于160/100mmHg，48h内血压不低于160/100mmHg。常用降压药物硝普纳、艾司洛尔、亚宁定，避免应用短效二氢吡啶类药物糖尿病的诊断和治疗糖尿病的诊断标准有糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L空腹血浆葡萄糖浓度（FPG）≥7.0mmol/LOGTT2小时的血浆葡萄糖浓度（2hPG）≥11.1mmol/L

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需在随后的一天中通过三种途径中的任何一种，对诊断进行进一步证实（除非有明确的高血糖症状存在）。没有明确的伴随有急性代谢失代偿的高血糖状态存在的情况下。糖尿病并发症急性严重代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、糖尿病乳酸性酸中毒、低血糖昏迷慢性并发症：大血管病变——侵犯冠脉、脑动脉、肾动脉、下肢动脉病变。2型糖尿病致死、致残主要原因微血管病变——糖尿病肾病糖尿病性视网膜病变神经系统并发症糖尿病足感染性并发症——皮肤化脓性感染：疖、痈、皮肤真菌感染真菌性阴道炎、尿路感染、肺结核糖尿病的治疗---五架马车二甲双胍适应症：肥胖的2型糖尿病，有降低甘油三酯的作用，能够使体重保持稳定或者体重轻度下降。禁忌症：肾功能不全的病人禁忌使用；肝功能不全及酗酒的人也不能用；心肺功能不全的病人相对禁忌；大于65~70岁的2型糖尿病以不用为好（有渐进性肾功能减退及心血管意外的可能性增加）单独治疗能使HbA1C降低1

~1.5%。耐受性良好，最常见的不良反应是胃肠道反应。临床上二甲双胍所致的乳酸性酸中毒是十分罕见的（<1例/100000治疗患者）。单药治疗通常不会发生低血糖，还可用于控制糖尿病前期患者的高血糖。磺脲类最适用对饮食治疗反应不良的成年起病的非肥胖型轻型2型糖尿病病人。通过促进胰岛素的分泌而实现降糖作用。降糖疗效与二甲双胍相似，能使HbA1C降低1~1.5%。主要副作用是低血糖，但出现需要救护、昏迷或抽搐为特征的严重低血糖并不常见。这样的发作在老年患者中会比较常见。此外，磺脲类治疗后体重增加~2kg也是很常见的。这可能会对CVD危险因素产生不利的影响。噻唑烷二酮类（TZDs）是增加了肌肉、脂肪以及肝脏对内源性及外源性胰岛素的敏感性（胰岛素增敏剂）。单独治疗时，能使HbA1C降低0.5-1.4%。最常见的不良反应是体重增加和体液潴留。TZDs对致动脉粥样硬化的血脂谱可能有益或无影响，吡格列酮其益处比罗格列酮（文迪雅）多。α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂可减慢多糖在小肠近端的消化速度，主要是降低餐后葡萄糖水平，不会导致低血糖的发生。降血糖作用比二甲双胍或磺脲类弱，只能使HbA1C降低0.55-0.8%。因为碳水化合物主要在小肠的远端吸收，所以服用α-糖苷酶抑制剂不会导致吸收不良或体重减轻；但向结肠输送的碳水化合物的增加会导致肠道产气增加以及胃肠道症状。格列奈类与磺脲类相同，格列奈类也能刺激胰岛素分泌（受体上的结合位点不同）。与磺脲类相比，格列奈类在体内循环的半衰期较短，因此必需更为频繁地给药。两种格列奈类中：瑞格列奈（孚来迪）几乎和二甲双胍或磺脲类一样有效，能使HbA1C降低1~1.5%。那格列奈在单药治疗或联合给药时，降低HbA1C的作用要略弱于瑞格列奈。在增加体重方面，格列奈类和磺脲类的风险相似，但格列奈类发生低血糖的几率较低，至少就那格列奈而言，其所导致的低血糖发生频率要低于一些磺脲类。胰岛素超短效人胰岛素类似物：优泌乐、诺和锐短效胰岛素：普通胰岛素、诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R中效胰岛素：万苏林、诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N长效人胰岛素类似物:甘精胰岛素（来得时)预混胰岛素：

短效和中效胰岛素最常用：诺和灵30R和50R，优泌林30R和50R，甘舒霖30R和50R。

超短效胰岛素和中效胰岛素：优泌乐25、诺和瑞30我院的口服药和胰岛素：

瑞易宁片（格列吡嗪控释片）：1—4片/天达美康片（格列奇特）：1—4片/天达美康缓释片：1—4片/天孚来迪（瑞格列奈）：1—8片/餐二甲双胍（0.25/片）:：4—8片/天拜糖平：1—2片/餐文迪雅：1—2片/天普通胰岛素中效胰岛素----万苏林胰岛素使用规律：初始用量估算：血糖高病