辅助生殖科体外受精-胚胎移植卵巢刺激方案

体外受精-胚胎移植卵巢刺激发展历史1978年世界上第一例试管婴儿诞生，使用的自然周期取卵。随后的实践证明，自然周期试管婴儿效率低下，周期妊娠率低于5%。1981年在澳大利亚开始使用克罗米芬联合HMG促排卵、在美国使黄素华是主要障碍。80年代中期，GnRHa开始应用于体外受精-胚胎移植的促排卵，持续使用GnRHa会导致垂体合成和释放促性腺激素的功能被移植，从而能够有效抑制超排卵中的过早排卵和过早黄素化。这种超排卵技术称为降调节超排卵技术，包括长方案、短方案、超长方案、超短方案等等。GnRHa制剂包括每日注射一次的短效制剂和每月注射一次的缓释试剂，目前在中国上市的制剂包括曲普瑞林(达必佳、达菲林、国产曲普瑞林)、亮丙瑞林(抑那通缓释剂)、诺雷德皮下埋置剂(基本不用于IVF促排卵)。降调节超排卵技术仍然是目前的主流超排卵技术。90年代GnRH拮抗剂用于临床，能够快速抑制垂体促性腺激素aa制剂代替HCG诱导卵子的最后成熟。目前在国内上市的GnRH拮抗剂是思责凯，cetrotide)，有每日注射的短效剂型(0.25mg/支)和药效持续5天的缓释剂型(3mg/支)。使用GnRH拮抗剂仍然有5%提早排卵的发生率，高龄、卵巢储备低下的妇女对GnRH拮抗剂的反应差，容易提早排卵。2000年以后，在日本、中国、欧洲越来越多的医生开始使用自然周期和轻微刺激卵巢刺激技术。第二节、自然周期IVF-ET技术自然排卵周期中只有1/3的人具有典型的LH峰，不典型LH一个体的不同周期之间差异甚大。此外，卵泡平均直径低于15mm出现LH峰也是常见的现象，特别是高龄、卵巢储备低下的妇女小卵泡出现LH更为常见。实践证明小卵泡得到的卵子受精后得到优质胚胎的几率低。可以在自然周期的卵泡晚期用GnRH拮抗剂(或同时加用促性腺激素)抑制自发LH峰。自然周期排卵预测是自然周期IVF-ET的关键问题，我们的临100pg/ml提示即将排卵。其机理是LH抑制颗粒细胞中芳香化酶的活性，雌激素的活成减少，血清雌激素下降。LH峰开始出现后甾体激素的合成有由雌激素合成为主转化为孕激素合成为主，所以围绕月经中期LH峰的内分泌变化将按照以下顺序发生：LH出现-雌二醇下降-孕酮上升。雌二醇下降是预测排卵最准确的指标。用雌二醇下降预测排卵时间同样适用于所有非降调节的病例，这是非降调节卵巢刺激技术能够广泛应用临床的基础。图1：卵泡发育过程与影响因素图2：月经期激素水平变化传统方案失败传统方案失败-自然周期成功案例继发性不孕，性生活正常，未避孕3年未孕。外院HSG：双侧输卵管通而不畅，伞端粘连。后外院行宫腹腔镜下输卵管通液术，术中示：双侧输卵管广泛粘连。生育史：0-0-2-0，既往孕40天行人流术史。男方精液：正常。5天/30天，量偏少，无痛经。【治疗经过】2010年1月来我中心就诊，予长方案促排，取卵9枚，IVF获优质2010年5月起行自然周期。胎1枚，予当天移植。移植后14天β-HCG：562.43mIU/mL。B月足月分娩一活男，现体健。自然周期紧急取卵案例N256，秦X，41岁。原发性不孕，性生活正常，未避孕6年未孕。月经第三天血性激素：FSH:10.19mIU/mL,LH:4.14mIU/mL,E2:58.0pg/mL,诊断为“卵巢隐性衰竭”。外院HSG：双侧输卵管通而不畅。男方精液：正常。【月经史】平素月经规则，5天/30天，量偏少，无痛经。【治疗经过】【结局】获卵1枚，IVF正常受精1枚，取卵后第四天获CP级胚第三节、卵泡期非降调节卵巢刺激技术这类卵巢刺激方案包括微刺激、HMG+后置克罗米芬、来曲唑微刺激、GnRH拮抗剂卵巢刺激方案等。非降调节卵巢刺激方案使用克罗米芬、来曲唑刺激内源性促性腺激素(FSH、LH)释放，从而减少促性腺激素的用量。克罗米芬是雌激素受体拮抗剂，作用于HPO轴的各个环节，持续使用克罗米芬能推迟LH峰的出现，但内在的机理不明确；来曲唑是第三代芳香化酶抑制剂，使用来曲唑会抑制雌激素的合成，循环雌激素维持在低水平，也会延迟正反馈的出现，推迟LH峰发生。来曲唑和克罗米芬的作用机理不同，因此可以联合使用。GnRH拮抗剂能有效的抑制LH峰的出现，在必要是可以和来曲唑、克罗米芬联合使用，或者和HMG联合使用。卵泡期促排卵 HMG150-225IU/d(最大剂量225IU)CC50mgand/orCetrotide0.125/0.25mgMC3-5GnRH-a4-7d32-36hOPOPU冻我中心卵泡期非降调节方案：6次移植失败微刺激成功案例继发性不孕，性生活正常，宫外孕术后未避孕3年未孕。2004年、2009年分别因“左侧异位妊娠”及“右侧异位妊娠”于外院2次行“腹腔镜下输卵管切除术”。ET第一周期，2009年于XX某院，短方案促排，获卵13枚，IVF受精8枚，新鲜移植2枚胚胎，未孕，余6枚胚胎冷冻保存；2枚，未孕；T生育生育史：0-0-3-0胎未孕，余培养囊胚未形成。予冷冻。取卵后宫腔镜放置节育环，3个月后取环，激素替代准备多囊卵巢综合征微刺激案例男方精液：正常【月经史】平素月经规则，5天/30天，量中，无痛经。【治疗经过】2013年3月至我中心就诊。月经周期第三天，根据患者B超下卵巢表现及性激素水平，予LE+CC+HMG微刺激方案。【促排过程】继发性不孕，性生活正常，人流术后未避孕2年未孕。HSG通畅。·2008年外院行“腹腔镜下双侧卵巢畸胎瘤剥除术”。CC+HMG促排卵2个周期，指导同房未孕。【月经史】【治疗经过】【促排经过】Bmm开始终维持于15-20mIU/L,然而雌激素维持增长，考虑应用LE、CC等药物可抑制雌激素水平，抑制雌激素负反馈，导致垂体兴奋，可引起LH持续高水平，故继续用药。月经17天，B超下见主导卵后取卵。冷冻3枚。尚未移植。trotide传统方案失败案例J427，李X，40岁。原发性不孕，性生活正常，未避孕7年未孕。IVFET败。受精6枚，获得4枚胚胎，予新鲜移植4枚，未孕；第二周期，次年于台湾某院，短方案促排，获卵9枚，ICSI受精5男方精液：少弱精。【月经史】平素月经规则，5天/30天，量中，无痛经。【治疗经过】月经第二天起予LE+HMG-Cetrotide方案胚胎6枚，新鲜移植2枚，冷冻3枚，余予囊胚培养。C克罗米芬后置成功案例继发性不孕，引产术后未避孕2年未孕。2004年因“输卵管囊肿破裂”于外院行“腹腔镜下右侧输卵管切除术”生育史：0-0-1-0，08年孕5月因“胎儿畸形”行引产术男方精液：正常【月经史】平素月经不规则，5天/33-40天，量少，无痛经。【治疗经过】2010年3月至我中心就诊。长方案促排卵，取卵11枚，IVF正常受囊胚。12枚，冷冻4枚冻胚，1枚囊胚。后冷冻胚胎移植3次未孕。【促排过程】月经第三天起予HMG+CC后置方案促排卵。冷冻4枚，余予囊胚培养，形成D6囊胚2枚予冷冻。取卵后2个月，激素替代准备内膜，移植D3胚胎2枚，B超示双胎妊娠。于2012年3月足月剖宫产两活男婴，现体健。第四节、卵泡期-黄体期转化促排卵适用于多囊卵巢综合征，卵巢多囊状表现及无排卵患者。此类患者往往伴随有LH升高，开始促排日起雌激素水平开始升高，多数超过40pg/mL，LH水平维持10mIU/mL，有时可见直径7-9mm此种促排方案内分泌变化模式：1)用药5-7天后，LH表现为升，且在促排卵后期有时可见孕酮降低；2)此种方案不同于典型黄体期促排卵方案，促排卵过程中卵泡部分黄素化，可能有发生待进一步优化。卵泡期卵泡期-黄体期转化成功案例一继发性不孕，性生活正常，宫外孕术后未避孕1年半未孕。患者外院监测排卵可见优势卵泡。2012年1月因“左侧异位妊娠”于外院行“腹腔镜下左侧输卵管切除术”。生育史：0-0-1-0男方精液：弱精症。【月经史】平素月经不规则，5天/33-40天，量中，无痛经。【点评】患者外院监测排卵可见优势卵泡，原计划使用黄体期促排卵方案。月经周期第19天，B超示双侧卵巢多囊状，无优势卵泡。月经周期第27天，复查B超示无优势卵泡，血值示处于卵泡期，增长，B超双侧卵巢多囊状，未见主导卵泡，故继续用药，同时安宫黄体酮口服避免月经来潮。月经38天复诊时雌激素维持上升，同时孕酮稍增长，B超下见主导卵泡达20mm以上，多数卵泡直径在17mm左右，故次日诱发排卵，诱发后雌激素无明显下降，孕酮稍降，按正常计划32-36H后取卵。【结局】获卵36枚，ICSI正常受精26枚，获I-II级优质胚胎10枚，冷冻8枚，余囊胚培养，形成D6囊胚1枚予冷冻。超示双胎妊娠。卵泡期卵泡期-黄体期转化成功案例二M425，陶XX，28岁。继发性不孕，未避孕5年未孕。外院HSG：左侧输卵管通畅，右侧输卵管欠通畅。生育史：0-0-1-0，既往与前男友孕40天行药流+清宫术。男方精液：少精症史。【月经史】平素月经不规则，5天/28-2个月，量中，无痛经。【促排过程】促排。用药7天后，月经第45天复诊，血孕酮值升高至1.4ng/ml，表明进入黄体期，但雌激素持续增长，B超双侧卵巢多囊状，主导mm当日诱发排卵，诱发后雌激素持续上升，出现LH峰值，按正常计划32-36H后取卵。枚，冷冻胚胎10枚，目前尚未移植。卵泡期卵泡期-黄体期转化成功案例三·外院诊断为“多囊卵巢综合征”。·曾于外院监测排卵8个周期，均未见优势卵泡发育。·2012年起我院促排卵(LE+HMG)治疗2周期未孕。【月经史】平素月经不规则，5天/30天--2个月，量中，无痛经。月经第3天起，采用LE+CC-HMG微刺激方案。【点评】患者月经周期第3天，B超示双侧卵巢多囊状，无优势卵超双侧卵巢多囊状，未见主导卵泡，血LH维持高水平37.19mIU/mL，开始采用HMG+CC促排卵。月经16天复诊时，血LHngml示进入黄体期，但雌激素维m卵泡直径达20mm，当日诱发排卵，诱发次日雌激素维持上升，孕酮波动于10ng/ml左右，按正常计划32-36H后取卵。IVF精13枚，冷冻I-II级优质胚胎6枚，余养囊未养成。2013-6-1HMG方案内膜准备，冷冻移植胚胎2枚，14天HCG：第五节、卵巢储备低下患者的卵巢刺激方案的选择FSHmIUmL个以下，可水平上升就会使血FSH水平下降，因此应该结合雌激素水平判断FSH水平预测卵巢储备的价值，当基础雌二醇水平超过70pg/ml，根据FSH水平判断卵巢储备将不准确。若基础FSH水平在10-20mIU/mL之间，且卵巢有明显的窦卵好。但有些妇女使用克罗米芬、来曲唑后垂体释放大量的促性腺激素，循环中FSH水平维持在高水平，若FSH水平持续超过30mIU/mL将抑制卵泡的发育，应及时停止使用克罗米芬、来曲唑，多数情况下卵泡发育将会恢复，监测和排卵时间预测按照自然周期进行。FSHmIUmL者月经周期变长，使用乙炔雌二醇(EE)降低FSH可能会促使卵泡发育，EE用量25微克bidpo10-14天。卵巢功能衰竭传统方案反复失败案例M973，王X，38岁。继发性不孕，未避孕11年未孕。外院反复ICSI-ET失败史。第一周期，2012年于北京某院，长方案促排卵，取卵2枚，ICSI取卵1枚，ICSI获胚胎1枚，新鲜移植后未孕。月经第二天性激素:FSH:84.3mIU/mL,LH:66.5mIU/mL,E2:19.02pg/mL,诊断为“卵巢功能衰竭”。2009年因“盆腔炎症，感染性休克”行腹式盆腔粘连分解术+双侧输术。1-0，1999年孕30天行人流术。男方精液：弱精症。【月经史】规律，服用克龄蒙3个周期。【治疗方案】2013年5月至我院就诊，月经第三天起予EE移植方案促排。卵1枚，ICSI正常受精1枚，获8CII级优质胚胎1卵巢早衰案例既往外院诊断为“卵巢早衰”外院HSG示，两侧输卵管通而欠畅。外院监测排卵3个周期，其中仅1个周期见优势卵泡发育。天行药流+清宫术。男方精液：弱精症。【月经史】平素月经不规则，5天/23-28天，量少，无痛经。【治疗经过】准备内膜，移植D3胚胎2枚。HCG：50.84mIU/mL，P：38.3ng/mL。缩短，预示患者小卵泡排卵，可以尝试自然周期取卵，或黄体期促排卵(如果排卵后有窦卵泡的话)。第六节、黄体期促排卵一、体外受精-胚胎移植促排卵的历史试管婴儿从最早的自然周期到促排卵周期，妊娠率由5%提高到10-15%，但始终面临提早排卵和过早黄素化的困惑，阻碍了试管婴儿妊娠率的提高。针对这一难题，垂体降调节和控制性超促排卵技术在80年代中期应运而生，有效防止了提早排卵和过早黄素化，使新鲜胚胎移植的妊娠率高达30-40%。目前全球广泛采用的长方案、超长方案和短方案等正是以垂体降调节为基础的超排卵技术，在提高获卵数和妊娠率的同时，由于大量、持续应用促排卵药所导致的卵巢过度刺激综合征也接踵而至。国内已发生多起因OHSS而死亡、脑栓塞、外周血管栓塞、严重肾功能衰竭的案例，对接受超排卵治疗的不孕妇女造成严重的生命威胁。此外，传统超药物注射，药费高昂；用药复杂，卵巢过度抑制发生卵巢反应不良，不适合卵巢功能低下的患者；黄体支持复杂、时间长，胚胎移植于超生理的激素环境中可能对后代造成远期不良影响等等。轻微刺激和非降调节的卵巢刺激方案能够减少传统超排卵的各种弊端，如克罗米芬或来曲唑联合国产尿促性腺素(HMG)轻微刺激方案、黄体期促排卵等个体化方案，可有效降低OHSS的发生。妇女的月经周期分为卵泡期和黄体期。月经的第一天是一个月经周期的开始，下次月经来潮是一个月经周期的终止，两次月经第一天的间隔时间就是月经周期的天数，一般是23-35天，平均28天。月经来潮到排卵是卵泡期，卵泡破裂排除卵子后形成黄体，所以排卵到下次月经来潮的一段时间称为黄体期。月经早期雌激素水平低，下丘脑和垂体由于没有雌激素的抑制，垂体释放大量的促卵泡生成素(FSH)，卵巢中的窦卵泡(一般2-8mm)在促卵泡生成素的刺激下生长，卵泡逐渐长大。随着卵泡的长大，卵泡分泌的雌激素增加，至排卵前卵泡直径达到15-20mm，雌激素水平达到200-400pg/ml，在晚卵泡期卵泡增长迅速，直径14mm以后的卵泡平均每天增长2mm。随着卵泡的快速增长，卵泡分泌的雌激素也快速增加，血雌二醇的水平在卵泡后期快速升高。雌二醇水平的快速上升、高水平的雌二醇，刺激下丘脑和垂体，垂体在短时间内释放大量的促黄体生成素(LH)和促卵泡生成激素(FSH)，形成排卵前的促性腺激素峰，一般促性腺激素峰从开始到结束的时间是24-36小时，但每个妇女的LH峰的模式，即持续时间、上升速度、峰值高度、下降速度均不相同，差异很大，因此很难根据LH的模式预测排卵时间。卵泡在大量LH的刺激下启动排卵机制，卵泡中的颗粒细胞合成和分泌性激素的模式迅速发生转变，即由分泌雌二醇为主转化成分泌孕酮为主，血中雌二醇水平快速下降，孕酮缓慢上升。卵泡细胞受LH刺激发生的这种变化称为黄素化。一般排卵后第一天雌激素水平在40-100pg/ml，孕酮1.0ng/ml左右，随后孕酮快速上升，雌二醇也开始升高，但黄体以分泌孕酮为主。临床上可以通过注射促性腺激素释放激素类似物(如曲普瑞林)刺激垂体释放促性腺激素，诱发LH的形成，启动排卵过程和卵泡黄素化。也可以注射绒毛膜促性腺激素(HCG)诱发卵泡黄素化和排卵。虽然每个月只有一个窦卵泡长大并排卵，但卵巢中有多个窦卵泡存在，无论是卵泡期还是黄体期都有多个窦卵泡，2mm以上的窦卵泡可以通过阴道超声看见。在月经周期中持续存在的窦卵泡是卵泡期和黄体期促排卵的基础。三、卵泡期超排卵的弊端由于生理的卵泡生长时间是在卵泡期，所以历史上一直是从卵泡早期开始促排卵，即从月经的第2-3天开始用促排卵药物，外源性的促排卵药物使得血液FSH水平升高，诱发多个卵泡发育。卵泡期多卵泡发育使得雌二醇水平快速升高，刺激下丘脑和垂体，诱发LH峰的形成。如果卵泡未充分发育前出现LH峰，会导致卵子受损，卵泡发育成熟后出现的LH峰会导致排卵。为了提高体外受精-胚胎移植的效率，往往使用促排卵药物刺激多个卵泡生长，由于多卵泡生长会诱发过早LH峰的形成和提早排卵，导致卵子受损和取卵失败，因此如何有效地抑制过早LH峰的出现一直卵泡期促排卵的头等大事。从80年代垂体降调节技术出现，到90年代GnRH拮抗剂(如思则凯)的问世，都是为了抑制过早LH峰的出现。为了防止LH峰，试管婴儿的超排卵技术变得复杂而昂贵，要注射大量药物。卵泡期超排卵另外一个难以避免的风险是发生卵巢过度刺激(OHSS)。自80年代中期至今，国内外广泛采用降调节超排卵技术，重度OHSS的发生率达到1-4%，严重者胸水、腹水、低蛋白血症、少尿、肾功能衰竭，甚至发生脑栓塞、外周血管栓塞、急性肾皮质坏死等，国内外均有因OHSS导致死亡的案列。卵巢储备功能好的妇女以及多囊卵巢综合症的妇女，由于卵巢中窦卵泡数量多，采用降调节超排卵后可以有20个以上的卵泡生长，是发生OHSS如使用思则凯抑制LH峰，卵泡期超排卵也同样会发生OHSS，但发生率比降调节超排卵四、黄体期超排卵的发展历史我们在2009年对一名41岁、卵巢隐性衰竭的妇女做卵泡期促排卵，在促排过程中发现孕酮达到19ng/ml，即相当于黄体中期的卵泡顺利长大，奇迹般的得到7个珍贵的卵子，经体外受精得到2枚优质胚胎，冷冻保存。两个月后在自然周期解冻这2枚胚胎，移植后双胎怀孕，足月分娩2个健康婴儿。这个案例让我们深受启发：在高孕酮状态下得到的胚胎是有发有潜能的。由此推测黄体期促排卵得到的胚胎也是有发育潜能的，激发了我们对黄体期促排卵的兴趣。最初的想法是把黄体期促排卵用于卵巢储备低下的妇女，因为一些高龄或卵巢储备低下的妇女往往小卵泡排卵，卵泡期促排卵多，抑制LH峰非常困难，但我们观察到有些病人排卵后可以看到几个2-8mm的窦状卵泡出现，如果能够通过促排卵的方法让这几个种子长大成熟，对这些困难的病人来讲多了一份成功的希望。但随后的临床研究发现，在黄体期单纯使用外源性促性腺激素(如HMG)促排卵是很困难的，黄体期卵泡对促性腺激素的刺激不敏感，卵泡发育迟缓，促排卵时间超过20天。因此在黄体期单用促性腺激素促排卵没有优势。国外的研究也是以失败告终。黄体期促排卵要获得成功必须想办法提高卵泡对HMG的敏感性。经过不断地理论分析，以及反复回顾第一个黄体期促排卵成功的案列，2012年初，我们注意到第一个病例在卵泡期促排卵时使用过来曲唑。来曲唑是芳香化酶抑制剂，能够抑制卵泡颗粒细胞中的雄激素转化成雌激素，导致颗粒细胞内雄激素水平升高，适量的雄激素FSH卵药物的敏感性。或许来曲唑就是黄体期促排卵的关键调节因素。随后对一名卵泡期促排卵失败的高龄妇女采用来曲唑联合HMG进行黄体期促排，卵巢反2枚胚胎，成功怀孕。这个结果和理论分析完全一致，随后更多的病例均证实在黄体期来曲唑联合HMG超排卵大大提高卵泡的反应性，促排卵平均时间12天，相当于降调节超排卵方案促性腺激素药物的使用时间。更多的观察还证明黄体期促排卵得到的胚胎移植成功率高，甚至超过卵泡期促排卵的移植成功率。五、黄体期超排卵克服了卵泡期超排卵的弊端在随后的研究中我们发现，黄体期超排卵不会出现自发的LH困扰卵泡期超排卵的问题不再存在！因此黄体期超排卵变得相用防止提早排卵的药物，监测频度大大降低，减少了病人的就诊次数。由于垂体被抑制，LH水平保持在生理的水平，因此卵子质量高，胚胎质量好，胚胎种植率高。更让我们惊讶的是，黄体期超排卵不会出现OHSS！即使获卵超过20个，也没有腹胀症状出现。为什么黄体期超排卵不会出现LH峰？为什么黄体期超排卵不会发生OHSS？我们的研究发现黄体本身是抑制LH峰出现和防止OHSS发生的关键因素，虽然详细的分子机制我们还不明确，但有一点很肯定，黄体的存在是黄体期超排卵的必备条件，没有黄体就不会出现黄体期超排卵的两大优点。虽然我们最初研究黄体期促排卵的目的是为了给困难的病人增8mm窦卵泡的患者也适用(没有窦卵泡则不能进行黄体期促排卵)。的患者同样可以进行黄体期促排卵，一般先用来曲唑诱发卵泡生长，排卵后就可以进行黄体期促排卵。此类患者黄体期促排卵的效果一般比较好。因此，我们得出结论：不是每个人都适合黄体期促排卵，卵泡期促排卵还是我们最常用的促排卵方案，不能被黄体期促排卵所替代。黄体期促排卵特别适合年轻、卵巢功能好的或者月经周期40天左右的人，也就是排卵后卵巢里还有多个4-6毫米的小卵泡。这是一种简单、方便、安全、费用低、效率高的理想超排卵方案。困扰生殖界几十年的两大难题：过早LH峰、OHSS，因为黄体期超排卵技术的出现而消失，是促排卵历史上重要进展之一。LH峰消退后就可以开始黄体期促排卵六、黄体期超排卵的准备想进行黄体期超排卵的病人，月经干净后需要避孕，以防意外妊娠。黄体期超排卵中如果意外怀孕，可能导致严重的卵巢过度刺激综合症，这和传统超排卵周期胚胎移植后怀孕发生晚期卵巢过度刺激的机理一样，是超排卵＋内源性HCG刺激卵巢的结果，所以准备黄体期超排卵的病人排卵前一定要严格避孕，不要心存侥幸，我们有几例黄体期促排卵意外怀孕的案例，都是认为自己不大可能怀孕没有坚持采取严格的避孕措施所致，其中有严重少弱精症的患输卵管没有切除，都有自然怀孕的可能，应该采取严格的避孕措施。准备黄体期超排卵的患者，可以通过测基础体温或者测尿LH监测排卵，月经周期长的患者测基础体温比较好，或者感觉有透明白带的窦卵泡，就可以采用黄体期超排卵。卵巢储备好的病人特别适合采用黄体期超排卵，每个胚胎的种植率高达42%。排卵障碍的病人可以先用来曲唑诱发卵泡生长，排卵后开始黄体期超排卵。第二天LH峰稍减弱，注意T线第三天LH峰接近消失，T线几乎看不到OPU/排卵HMG225IU+安宫10mg7-8dOPU/排卵HMG225IU+安宫10mg7-8dOPU/排卵后日开始七、黄体期超排卵的用药方案及内分泌特点达必佳达必佳0.1mg11pm32-34hOPU全胚冷冻来曲唑来曲唑2.5mg+HMG225IU优优势卵泡≥18mmor3个以上卵泡≥16mm八、黄体期超排卵可和卵泡期超排卵联合使用即先做卵泡期超排，取卵后继续促排，增加获卵的机会黄体期超排卵后的月经模式。不同的促排卵方案对取卵后第一次月经的影响是不一样的。卵泡期促排卵如果用过克罗米芬，第一次月经会减少，这主要是克罗米芬有抑制内膜生长的作用。黄体期促排卵一般少量出血会超过十天，第一次月经周期也可能会延长，这些现象都是正常的。来曲唑+HMG促排卵患者月经量的多少取决于促排卵晚期雌激素水平的高低，卵泡数、来曲唑用量、来曲唑持续时间、个体对来曲唑的敏感性决定了每个促排周期的雌激素水平，因而内膜厚度各不相同。黄体期超排卵取卵后一般一周左