糖尿病病例评比

病例分享

1整理ppt病例资料患者：梁**

女性76岁退休教师因口渴、多饮、多尿19年，加重伴乏力1

个月于2015-03-25入院。主要症状：口干、多饮、多尿19年，加重1个月。全身症状近一月来周身乏力，视物模糊，间断恶心、呕吐。既往病史：发现高血压病史3年，最高160/70mmHg，口服氯沙坦50mg/日，血压较平稳入院前治疗近几年口服“二甲双胍缓释片，参齐降糖颗粒、蜂胶”等

（具体不详）

入院前1周在门诊测血糖13.0mmol/L餐后血糖15-18mmol/L2整理ppt体格检查T:36.4℃

P:80次/分R:20次/分BP:140/70mmHg（服药后）体重：70kg身高160cmBMI：27.34kg/m2腰围/臀围(cm)：98/87肥胖体型，甲状腺无肿大双肺呼吸音清，心率80次/分，心界向左扩大，第一心音低钝，心律齐，无杂音双侧足背动脉搏动正常3整理ppt实验室检查血常规：RBC3.59X10^12/L，HGB105g/L,HCT%33.20%尿常规尿糖+++，酮体阴性，尿蛋白阴性肝肾功能：ALT25u/LAST27u/LAlb37.1g/LBUN4.3mol/LCR75umol/LHbA1c(%)9.7%空腹血糖12.40mmol/L餐后2h血糖25.01mmol/L血脂TG1.78mIU/LLDL-C3.24mmol/L离子血钾2.66mmol/mL尿微量白蛋白/肌酐150mg/L:50mg/dL大量蛋白尿甲功三项：FT3:3.95pmol/LFT4:15.81pmol/LTSH:3.115uIU/mL4整理ppt辅助检查眼底检查：未见明显异常心电图、心脏彩超：窦性心律，缺血ST-T波改变；左室舒张功能减低，主动脉瓣轻度狭窄，EF61%,FS33%。下肢周围神经检查：触觉、痛温觉、腱反射、肌力、肌张力检查均正常腹部B超检查：未见明显异常双下肢血管超声：双侧颈动脉、股腘动脉、足背动脉未见明显异常5整理ppt入院诊断

2型糖尿病冠心病心功能Ⅱ级高血压病2级（很高危组）低钾血症

轻度贫血低蛋白血症

高脂血症6整理ppt糖尿病诊断标准病症+随机血糖≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L

病症不典型者，需另一天再次证实。7整理ppt

鉴别诊断1.1型糖尿病：该患中年发病，病症不典型，无酮症倾向，既往应用口服降糖药有效，考虑1型糖尿病可能性不大。必要时可行胰岛素相关抗体检测，以明确诊断。2.甲状腺功能亢进症：该患空腹、餐后2小时血糖升高想，甲功正常，暂除外甲亢引发血糖异常。故此病可除外。3.继发性糖尿病：该患无库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等相关内分泌疾病表现，此次病程中也可除外肝源性、胰源性、应激、药物等疾病，暂除外。4.其他原因所致的尿糖阳性：该患肾功正常，无胃肠道手术史、非孕龄期妇女，暂可除外。8整理ppt1型糖尿病遗传缺陷：人第6对染色体的HLA抗原异常病毒感染诱发自身免疫性反响有胰岛B细胞自身抗体如谷氨酸脱羧酶抗体〔GAD65)；胰岛细胞抗体〔ICA〕；损伤人体胰岛分泌胰岛素B细胞。B细胞破坏的程度很大的不同，婴儿和青少年破坏迅速，而成年人那么缓慢。9整理ppt2型糖尿病约占糖尿病患者总数的95%胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病根底多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻体型较肥胖，较少自发性酮症多数患者不需胰岛素控制血糖10整理ppt1型糖尿病2型糖尿病发病年龄幼年和青年多为成年和老年体型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度较重较轻血胰岛素显著低轻度降低，正常或超过正常对胰岛素的敏感很敏感（易致低血糖症）较不敏感胰岛素治疗必须约25％患者需要磺脲类降糖药疗效差＞50％酮症酸中毒常见少见11整理ppt

预后评估1.老年女性，病情中等。2.入院后给予糖尿病教育，糖尿病饮食，适当增加体育锻炼，胰岛素替代联合口服降糖药，有望缓解病情进展。3.老年女性，积极控制血糖有望1-2周病情好转。血糖控制不佳，可引发急慢性并发症。

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急性并发症包括①酮症酸中毒②高渗高血糖综合症③乳酸性酸中毒。

慢性并发症：糖尿病并发症13整理ppt原那么：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖到达或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病病症，防止或延缓并发症。方案：“五套马车〞饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测治疗原那么、目标、方案14整理ppt药物治疗糖尿病教育血糖监测医学营养治疗运动疗法战胜糖尿病的五架马车15整理ppt糖尿病教育认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病根本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法16整理ppt饮食疗法(一〕⒈算出标准体重：标准体重〔kg〕=身高〔cm〕－105⒉计算总热量：总热量=每公斤体重热量×标准体重每日每公斤体重热量休息——25～30卡轻体力——30～35卡中体力——35～40卡重体力——40卡以上17整理ppt⒊三种物质的分配：蛋白质：0.8～1.2g/kg/日脂肪占总热量30～35%碳水化合物占总热量50～60%⒋三餐分配：早1/5、中2/5、晚2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7提倡食用青菜、豆类、块根类、粗谷物，含糖成分低水果饮食疗法〔二〕18整理ppt

患者体重70kg，身高160cm，标准体重为160-105=55kg。每日每公斤休息时热量总需要量25-30kcal/kg，故该患每日需要总热量约为1650kcal。60%为碳水化合物，1g=4kcal，故需要碳水化合物60%X1650kcal÷4=247g

蛋白质需要每日0.8-1.2g/kg，故需要蛋白质1.2X70=84g30%为脂肪，1g=9kcal，故脂肪需要：

30%X1650kcal÷9=55g

合理分配：1/5,2/5,2/5,或1/3,1/3,1/3.

19整理ppt饭后1小时开始

糖尿病患者的运动强度为最大运动强度〔200-年龄〕X〔60%-70%〕运动时应保持心率：〔170-年龄〕量力而行，持之以恒

运动疗法20整理ppt21整理ppt药物根据作用机制分类及可能的联合磺脲格列柰促进受损胰腺分泌胰岛素延缓胃肠道碳水化合物的吸收改善外周组织的胰岛素抵抗阿卡波糖噻唑烷二酮二甲双胍胰岛素注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类——Joslin糖尿病学〔14版〕补充胰岛素22整理ppt药物治疗方案该患经生活干预、口服长期降糖药等联合治疗血糖未达标体重未见明显下降。无明显急、慢性并发症.空腹血糖、餐后血糖均明显升高，考虑患者胰岛β细胞功能明显减退。拟予胰岛素替代治疗。首选中长效胰岛素，每日1-2次，禁用胰岛素促泌剂。应用甘精胰岛素10iu每日1次睡前皮下注射综合治疗：改善微循环：银杏达莫注射液20ml日1次静点。降压：氯沙坦50mg日1次口服。降脂：瑞舒伐他汀钙胶囊5mg日1次口服。纠正离子紊乱：氯化钾缓释片1.0日2次口服

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日期治疗方案FPG

早PPG2h午PPG2h晚PPG2h入院前二甲双胍、参奇降糖颗粒等12.0432.219.43.27甘精胰岛素10iu10.319.421.618.83.28甘精胰岛素10iu3.717.715.922.23.29甘精胰岛素10iu11.715.316.217.9治疗经过3.30甘精胰岛素10iu8.615.114.216.43.31甘精胰岛素10iu9.817.514.513.34.1甘精胰岛素10iu10.917.313.315.224整理ppt

日期

治疗方案FPG

早PPG2h午PPG2h晚PPG2h4.2甘精胰岛素12iu10.816.313.914.54.3甘精胰岛素12iu11.418.515.515.94.4甘精胰岛素12iu9.920.115.914.4治疗经过4.5甘精胰岛素12iu9.720.220.920.34.6甘精胰岛素12iu4.920.620.316.84.7甘精胰岛素12iu阿卡波糖50mgtid5.415.816.918.425整理ppt

日期

治疗方案FPG

早PPG2h午PPG2h晚PPG2h4.8甘精胰岛素12iu普通胰岛素6iutid9.121.015.09.94.9甘精胰岛素12iu普通胰岛素6iutid6.515.818.59.24.10甘精胰岛素10iu普通胰岛素6iutid5.47.113.212.9夜间2.6治疗经过4.11甘精胰岛素10iu普通胰岛素6iutid4.821.012.017.34.12甘精胰岛素10iu6.716.58.313.64.13甘精胰岛素10iu二甲双胍0.25gtid6.29.78.013.326整理ppt

日期

治疗方案FPG

早PPG2h午PPG2h晚PPG2h4.14甘精胰岛素10iu二甲双胍0.25gtid5.610.825.312.64.15甘精胰岛素10iu二甲双胍0.25gtid4.314.219.115.74.16甘精胰岛素10iu二甲双胍0.25gtid4.08.411.012.1治疗经过4.17

甘精胰岛素10iu二甲双胍0.25gtid5.310.69.88.727整理ppt甘精胰岛素10iu日一次睡前皮下28整理ppt注：因餐后血糖控制不佳，于4月7日起加用阿卡波糖50mg,餐时嚼服，但出现低血糖反响，故8日起换用普通胰岛素6iu,三餐前皮下注射。血糖控制较理想，但患者拒绝每日屡次应用胰岛素。从13日起改为二甲双胍0.25g三餐时口服，后期血糖控制较理想，治疗方案持续至出院。29整理ppt注：因餐后血糖控制不佳，于4月7日起加用阿卡波糖50mg,餐时嚼服，但出现低血糖反响，故8日起换用普通胰岛素6iu,三餐前皮下注射。血糖控制较理想，但患者拒绝每日屡次应用胰岛素。从13日起改为二甲双胍0.25g三餐时口服，后期血糖控制较理想，治疗方案持续至出院。30整理ppt注：因餐后血糖控制不佳，于4月7日起加用阿卡波糖50mg,餐时嚼服，但出现低血糖反响，故8日起换用普通胰岛素6iu,三餐前皮下注射。血糖控制较理想，但患者拒绝每日屡次应用胰岛素。从13日起改为二甲双胍0.25g三餐时口服，后期血糖控制较理想，治疗方案持续至出院。31整理ppt32整理ppt治疗结果评价本例患者单用甘精胰岛素，餐后血糖很高，整体血糖控制情况不好。根底胰岛素加用口服药或者短效胰岛素，同时控制空腹和餐后血糖，是一种简便有效的治疗策略，符合指南推荐。本患者当时餐后血糖很高，加用短效胰岛素/阿卡波糖，去除葡萄糖毒性之后，血糖容易控制。但间断出现午后、夜间低血糖为减轻患者思想负担，减少低血糖反响引发严重事件，故换用甘精胰岛素联合二甲双胍降糖治疗。患者肥胖加用二甲双胍是一种常用的治疗策略。患者目前胰岛素总量至每日10iu，三餐加用二甲双胍0.25g，血糖控制达标，空腹＜7mmol/l，餐后＜10mmol/L。我们的目标是一针甘精胰岛素加口服药控制血糖，患者自我感觉良好。33整理ppt指南建议：不同作用机制的药物联合2007年AACE指南：—不同作用机制的降糖药物联合更有利2007年中国指南：—由于不同种类口服降糖药物作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合治疗2008年ADA/EASD共识：

—不同作用机制的降糖药物联合可达到最大的协同作用34整理ppt理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/