妇幼保健院新员工岗前培训

中心办公室医院质量管理办公室JCI办公室

新员工岗前培训

医院质量管理概述1JCI概述

2

3治理、领导及管理（GLD）章节要点4

内容国际患者安全（IPSG）章节要点医院质量管理

以病人为中心持续质量改进JCI

医院各管理委员会满意度调查

部门质量监控落实第三阶段工作计划（章节负责人、联络员、督导组等）门急诊、住院患者满意度职工满意度（第三方、医院调查）医疗质量监控质量监控指标（职能部门、专科等）医院质量管理委员会、医疗质量管理委员会等PDCA（计划、执行或实施、检查和总结）医院质量管理概述2023/12/23我们期待的改变随意规矩约束习惯同质的服务安全的医疗医院质量管理概述不同院区、不同病区，实施相同的服务无论白天和晚上，同样的医疗技术、工作指引、相同的服务一、什么是JCIJCI是美国医疗机构评审国际联合委员会（JointCommissionInternational）的简称，是美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）的国际部。该机构通过评审认证的方式推进全球范围内患者医疗服务的安全与质量。全球有18000多家医疗机构通过了该机构的认证。该机构的认证是医院安全与规范化管理的标志，JCI标准被世界卫生组织（WHO）列为医疗卫生机构认证的最高标准。JCI概述二、JCI的内涵以病人安全为中心。持续的质量改进。JCI概述

2010年6月4日至12月6-17日成立JCI办公室并发布第一阶段工作方案美国QRI公司来院进行基线调查

JCI认证工作的正式启动基线调查制度编写、培训、督导王锦珠成为我院顾问推进项目实施

JCI总部顾问刘继兰指导标准学习

和制度编写2011年8月15日始及12年3月26-30日2012年5月28日-6月6日模拟评审2012年12月10-14日正式评审并高分通过认证2012年12月15日JCI总部发来贺电正式宣布我中心通过了JCI评审认证，并在其官方网站进行了发布。JCI概述JCI评审专家与中心领导班子、各章节负责人及部分工作人员合影JCI概述第一阶段启动和基线调查第二阶段学习培训评审第三阶段评审后期到复评前三、JCI认证的不同阶段JCI概述JCI工作进度

（第三阶段）2013年2014年2015年12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1－12月院内模底调查、制定计划

第五版解读及修改制度

培训、制度修订、试运行

督导、落实、检查阶段

固化期

时间内容模底检查章节负责人的确定及联络员的选定（初步）和职责的确定制定JCI工作方案（见院网公布）第五版解读及章节负责人对现状提出具体措施、制度修改

四月份将依章节负责人提出工作重点，修订制度与流程，各科室组织培训和试运行第二季度质量检查（4月21日—25）：各章节负责人组织检查小组、医院督导组、部分科室联络员参加的，结合模底检查（第一季度检查）组织全院性的针对问题整改情况检查。固化期一年开始

组织JCI知道做到考核将第二季度检查问题与科室第一、二季度绩效挂钩。要求继续培训、督导、改进及小结，将JCI工作落实到实处JCI概述JCI标准12345678910111213141516√√JCI概述1、知道做到手册（分类别掌握，如医生、护士、行政、后勤等）2、员工档案（知道在哪可以找到，并按要求完善自我资料）3、手卫生、院感控制4、发生火灾时自己的角色及逃生路线5、接受过心肺复苏培训（每两年一次）6、病人隐私保护7、知道科室的监控指标和质量改进项目8、日常着装和礼仪规范9、知道如何寻求帮助：上级、同事、办公网四、JCI对员工的基本要求JCI概述国际病人安全（IPSG）章节要点国际病人安全（IPSG）

1.国际病人安全六大目标是什么？1.正确识别患者2.促进有效的沟通3.改善高警示药品的安全性4.确保正确的手术部位、操作和患者5.减少医院感染的风险6.减少患者跌倒所致的伤害国际病人安全（IPSG）2、就诊者的两套身份识别码是如何确定的？

1)门诊病人：就诊者姓名和诊疗卡号。2)住院病人：就诊者姓名和住院号。3)留观病人：病人姓名和留观号。4）身份不明的病人：①急诊病人：无名+当天4位数日期+留观号

；②住院病人：无名+当天4位数日期+住院号③新生儿在没有起名之前，使用其母亲姓名+B的方式命名

。若是双胎或是以上的情况，使用阿拉伯数字进行区别，如张三B1。5）新生儿①在医院出生的新生儿也必须建立单独的住院号，②母婴同室的使用其母亲的住院号+B的方式，③转入新生儿病区治疗的则需重新办理手续建立自己的住院号。国际病人安全（IPSG）3、你是如何进行身份识别的？通过询问和核对的方式进行。询问姓名时要主动询问就诊者或家属，让就诊者或家属回答，然后进行核对。

核对诊疗卡号时，可以采取核对诊疗卡、核对病历记载的诊疗卡号或是处方印制的信息、或是刷卡的方式进行。对于住院就诊者，可以采取核对手腕带的方式进行。对无陪人的新生儿和儿童、不能配合回答的病人（昏迷的病人、神志异常者），通过手腕带的信息对就诊者进行身份核对。国际病人安全（IPSG）4、什么情况下需要使用两种不同的身份识别？

在医院的所有地点，任何涉及患者干预情况下，均需要使用两种不同身份识别方式。如诊断、操作、治疗前等。5、医院是否允许使用口头医嘱？

医院允许在抢救或医生进行某项操作而不能开具医嘱时使用口头医嘱。护士必须回读完整医生的口头医嘱并得到医生的确认后才可以执行。抢救或是某项操作完成后医生应该立即补开医嘱。

国际病人安全（IPSG）6、我院允许使用电话医嘱吗？

只有在情况紧急确需该医生到场处理而医生因特殊情况无法立刻到达时，才可以下达电话医嘱；执行电话医嘱时，接听者必须按要求填写《电话医嘱、危急值报告记录本（临床科室使用）》中“电话医嘱接听记录本”上的相关内容，并回读完整，经下达医嘱医生确认后执行。下达电话医嘱的医生需在下达电话医嘱24小时内在病历上补开书面医嘱。国际病人安全（IPSG）7、医院有哪些检查科室设有危急值结果报告？我院诊断检查包括但不限于实验室检查、放射检查、超声波操作、磁共振成像以及心脏诊断。这包括在床边进行的任何诊断检查的危急值结果。国际病人安全（IPSG）8、检查科室对出现的危急值如何及时通知相关人员？

门诊及急诊及时短信或电话告知病人（家属），让其回到急诊复诊；住院病人电话通知所在病区。

9、POCT的危急值如何处理？在科室的《危急值记录本》上记录，主诊医生或值班医生结合病人情况对危急值进行分析、处理并记录在病历中。国际病人安全（IPSG）10、医院内部患者交接发生在哪些情况下？医务人员之间；相同医院不同医疗服务层次之间；从住院部转移至诊断或其他治疗科室等时。国际病人安全（IPSG）11、如何确保患者治疗交接沟通的有效性？

医疗活动的交接过程中，医务人员之间按医院制度完成规定的重点内容交接。应用标准化表格、工具和方法实现持续、完整的交接过程。

评估方法的有效性，追踪交接沟通的数据，可作为改进交接沟通的依据。国际病人安全（IPSG）12、高警讯药品指哪些？

出现错误和/或涉及警讯事件频率较高的药品；以及名称、包装和标签或临床使用相似和/或发音相似的药品13、如何管理高警讯药品

？

医院拥有一份包含所有高警讯药品的清单并有一致的存放位置、标签和储存，实施特定的储存、开处方、准备、管理或监控等策略以改善高警讯药品的安全性。国际病人安全（IPSG）14、医院有哪些高浓度电解质？怎样管理的？

例如氯化钾、氯化钠（浓度高于0.9%）。存放在患者治疗设施内的高浓度电解质溶液要求分类专柜存放，设置醒目警示标识，上锁管理。15、掌握TimeOut的流程。

JCI的要求是所有参与手术的人员必须进行time-out，主刀医生后来加入手术时必须再进行一次time-out。国际病人安全（IPSG）16、如何做手术部位标记（包括脊柱、手指）？手术标记由手术主刀医生或其指定的参加手术的医生在患者参与情况执行。手术标记必须在进手术室前完成（最好在手术前一天进行）。使用不易褪色的专用皮肤记号笔对手术部位进行标记。在患侧肢体手术部位附近写上“Y”。要知道一些特殊情况的标识方式。国际病人安全（IPSG）17、手术标记部位如何核对？

由巡回护士询问“病人是否有手术标记，部位在哪里？”，由主刀或助手回答：“有，标记部位在……”

18、术前查证程序的目的是什么？

核实正确的手术部位、操作和患者；确保所有相关文件、影像和资料齐全，并且标签和显示正确；以及确保所需的任何特殊医疗技术和/或植入物已准备就绪。国际病人安全（IPSG）19、手卫生的五个时刻是什么？

清洁或无菌操作前；接触病人前；接触病人后；接触病人体液后；接触病人物品后。（两前：保护病人，三后：保护自己）

20、什么情况应该洗手？什么情况可以用卫生手消毒代替洗手？

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

国际病人安全（IPSG）21、医院需要对哪些患者进行跌倒风险评估？

对所有住院患者病情、诊断、情境或位置表明面临高跌倒风险的高风险门诊患者进行评估。22、住院患者和门诊患者是否需要进行跌倒风险再评估？需要，因为最初被评估为跌倒风险较低的患者可能突然变成跌倒高危人群。

如手术和/或麻醉、患者病情突变和药物调整等。国际病人安全（IPSG）治理、领导及管理（GLD）章节要点治理、领导及管理（GLD）1、医院的使命是什么？

承载健康责任、践行仁心善术、惠泽妇女儿童。（仁心善术、惠泽妇儿）2、医院各部门开展应用于患者的新技术新项目时是否需要得到相关批准？

是的。由医务部审核批准。治理、领导及管理（GLD）3、质量改进和患者安全工作是否只适用于医疗领域？

不是。医院所有部门均需开展质量改进和患者安全工作，医院领导负责确立组织的质量承诺，并持续提供相关支持。4、每个业务部门是否都需要制定质量改进和患者安全服务计划？是的。治理、领导及管理（GLD）5、医院的员工招聘和留用工作是否只由医院领导确定？

不是，需要所有部门的参与，且制定和实施相应招聘/留用流程。6、医院每个部门是否都需要制定人员配备计划和培训计划？

是的。治理、领导及管理（GLD）7、医院领导是否需要定期向上级行政部门和员工传达医院质量改进和患者安全信息？

是的。8、医院领导如何保护患者和员工免受污染、伪劣和用途改变产品的危害？

医院领导应执行政府制定的医疗