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文档简介
第页共页基本医疗保险服务协议书一、协议双方甲方:[保险公司名称]统一社会信用代码:[保险公司统一社会信用代码]住所地:[保险公司住所地]联系电话:[保险公司联系电话]乙方:[投保人姓名]身份证号码:[投保人身份证号码]住所地:[投保人住所地]联系电话:[投保人联系电话]丙方:[被保险人姓名]身份证号码:[被保险人身份证号码]住所地:[被保险人住所地]联系电话:[被保险人联系电话]二、协议内容1.保险期限:本保险合同自[起始日期]起至[终止日期]止,共计[保险期限]年。2.保险范围:本保险合同承保[甲方保险产品名称]。具体保险责任和金额详见附件1《保险责任及赔付金额表》。3.保险费用:本保险合同的保险费用为[保险费],需乙方在签订本协议时一次性支付。保险费用不可退还。4.约定事项:4.1乙方作为投保人,保证所提供的投保信息真实、准确。4.2乙方应按时支付保险费用,并遵守甲方的理赔规定。4.3乙方应及时告知甲方被保险人的身体状况及医疗情况的变化,包括但不限于重大疾病、手术等。若乙方故意隐瞒被保险人的重大疾病或手术,甲方有权取消保险或拒绝赔付。4.4乙方有义务妥善保管、使用保险合同、保险单和其他相关文件。5.保险金给付及赔偿:5.1如被保险人符合保险合同约定的条件,经医院诊断确认,甲方将按照保险责任及赔付金额表的约定给付保险金。5.2乙方需提供甲方要求的相关资料和证明文件,以支持保险金的申请。5.3保险金给付将以转账或现金等方式进行,甲方将与乙方确认具体的给付方式。6.保险合同解除:6.1乙方有权解除本保险合同,但须提前30天书面通知甲方,并支付相应的手续费。6.2甲方有权解除本保险合同,在以下情况下可以解除:6.2.1乙方提供虚假的投保信息;6.2.2乙方未按时支付保险费用;6.2.3乙方故意隐瞒被保险人的重大疾病或手术;6.2.4其他违反保险合同约定的情况。7.争议解决:本保险合同的解释、履行和争议解决,应依法进行。协议双方如发生争议,应通过友好协商解决;协商不成的,提交[仲裁委员会或法院名称及地址]仲裁或法院诉讼解决。三、其他事项1.附则:附件1《保险责任及赔付金额表》是本保险合同的一部分。2.生效方式:本保险合同采用书面方式签订,经甲、乙、丙三方签字盖章后生效。甲方(保险公司):乙方(投保人):签字:
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