嗜铬细胞瘤患者的麻醉管理

王

洁嗜铬细胞瘤的麻醉管理嗜铬细胞瘤和副神经节瘤PheochromocytomaandParaganglioma(PPGL)嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，大多数嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质，导致一系列相关的临床症状。典型的临床三联征为发作性头痛（70%~90%）、大汗（55%~75%）及心悸（50%~70%）；85%以上的患者伴有持续性或阵发性高血压及其他一系列代谢紊乱症候群。肾上腺皮质髓质 分泌儿茶酚胺球状带束状带网状带分泌醛固酮分泌皮质醇分泌性激素肾上腺素去甲肾上腺素

多巴胺酪氨酸Tyrosine多巴胺Dopamine肾上腺素Epinephrine酪氨酸羟化酶

TG芳香族氨基酸脱羧酶ADCC囊泡单胺转运体1

VMAT1多巴胺-β-羟化酶

DBH苯乙醇胺-N-甲基转移酶

PNMT儿茶酚-O甲基转移酶COMT单胺氧化酶MAO3-甲氧基去甲肾上腺素Normetanephrine,

NMN3-甲氧基肾上腺素Metanephrine,

MN香草基杏仁酸Vanillylmandelicacid,

VMA合成代谢终末产物去甲肾上腺素Norepinephrine囊泡L-多巴L-

dopa12356743-甲氧基酪氨3-MT高香草酸HVA主要表现：高血压症候群（25%~40%为阵发性高血压，50%为持续性高血压）特征性表现：高血压及同时有头痛、心悸、多汗三联征具有诊断意义症状或体征频率(%)症状或体征频率(%)心悸62%~74%腹痛/胸痛20%~50%多汗61%~72%恶心/呕吐23%~43%头痛61%~69%疲乏15%~40%头痛/心悸/多汗40%~48%紧张焦虑20%~40%面色苍白/面红35%~70%肢端发凉23%~40%体重下降23%~70%胸闷11%~39%头晕42%~66%震颤13%~38%高血糖42%~58%发热13%~28%便秘18%~50%视物模糊11%~22%Oncogene,(2015)1-10遗传性基因突变40%体细胞基因突变30%家族遗传性综合征恶性嗜铬细胞瘤散发嗜铬细胞瘤PPGL未知基因突变30%推荐：推荐对所有

PPGL

患者均应进行基因检测胚系突变：35%~40%散发性突变：15%~25%SDHB(10.3%)SDHD(8/9%)VHL(7.3%)RET(6.3%)NF1(3.3%)SDHC＜2%SDHA＜2%MAX＜2%TMEN127＜2%NF1(25%)VHL(9%)HIF2A(7%)HRAS(6%)RET(5%)MAX(3%)伴有高血压的嗜铬细胞瘤有典型临床表现、高血液动力、高儿茶酚胺水平

一小部分血压正常的嗜铬细胞瘤

，因缺乏血液动力学特征而容易被漏诊Eur.J.Endocrinol.161,355–361

(2009).Ann.Surg.Oncol.22,132–138

(2015)J.Comput.Assist.Tomogr.37,820–823

(2013)JClinEndocrinolMetab,November

2013,98(11):4346-4354EuropeanJournalofEndocrinology,2016,175(2):

G1-G34嗜铬细胞瘤临床表现（重度，轻度，无症状）差异较大嗜铬细胞瘤临床表现差异较大原因肿瘤体积体积小、病程短体积大、合并肿瘤内部出血坏死肿瘤部位位于头颈部以及前纵膈的的副神经节瘤，缺乏儿茶酚胺合成酶肿瘤分泌儿茶酚胺能力量、种类肿瘤内PNMT酶活性肿瘤分泌儿茶酚胺机制不同基因表型幻灯片

13药物及饮食准备预康复策略术前检查实验室检查血细胞比容和红细胞沉降速率、血糖和糖耐量检测儿茶酚胺相关检查胸腹腔和盆腔CT或MRI、123I-MIBG、18

F-FDG-PET/CT影像学检查疑似儿茶酚胺心肌病完善超声心动、BNP及肌钙蛋白其他特殊检查 疑似MEN2型完善甲状腺超声以及相关甲状腺功能

甲状旁腺素、降钙素、血钙术前14日开始，酚苄明、多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪及乌拉地尔α-block至少3d~4d后用α+β的补充方案机制：竞争酪氨酸羟化酶，其抑制儿茶酚胺合成术前2~3日开始使用α-肾上腺素能受体阻滞剂钙离子通道阻滞剂

甲基酪氨酸

β肾上腺素能受体阻滞剂

术前7-14日开始，或至症状改善特拉唑嗪、多沙唑嗪、哌唑嗪、酚苄明（乌拉地尔）双氢吡啶类钙通道阻滞药，如尼卡地平辅助α-阻控制血压，不单独用辅助α-block控制血压，不单独用仅辅助α-阻控制心动过速，不推荐联合使用α-肾上腺素能受体阻滞剂钙离子通道阻滞剂

甲基酪氨酸

β肾上腺素能受体阻滞剂

推荐在使用α-肾上腺素能受体阻滞剂的第2~3日后开始高钠饮食（>5000

mg/d）减轻体位低血压恢复血管内容量充血性心衰或肾功能不全者慎用1、高钠饮食2、肿瘤切除前避免使用的药物和食物引起儿茶酚胺释放的药物：激素类、单胺氧化酶抑制剂、抗精神病药、止吐药、组胺、肌松药（琥珀酰胆碱等）消化过程中产生大量酪胺的食物：巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆类、李子、菠萝、香蕉、茄子等1、高钠饮食1.

运动疗法2.

营养干预3.

心理干预核心是有效、安全和个体化有氧运动和抗阻训练建议患者每日摄入1.2

g/kg蛋白有利于改善高代谢状态、恢复血管内容量减轻术前焦虑和抑郁水平肿瘤相关评估关注肿瘤分泌的激素类型临床表现影像学检查靶器官受累情况的评估心血管系统肾脏脑术前准备充分的标准：血压和心率达标，有体位性低血压者坐位应低于120/80

mmHg立位收缩压高于90

mmHg坐位60~70次/min立位70~80次/min心电图无ST-T段改变，室性期前收缩＜1次/5min；血管扩张，血容量恢复，Hct降低，体重增加等高代谢、糖代谢异常改善（一）麻醉方法的选择椎管内麻醉或全麻、或联合全麻药物的选择优先考虑七氟烷地氟烷可能导致高血压、心动过速，建议避免应用。静脉镇静药物推荐丙泊酚对低血容量或心功能不全，应用依托咪酯阿片类药物肌肉松弛剂吗啡X维库溴铵、罗库溴铵、顺式阿曲库铵（三）术中血流动力学的调控麻醉诱导① 麻醉深度足够② 肌松药充分起效③ 用阿片类药物抑制插管反射④ 血流动力学波动，选短效血管活性药控制血压和心率手术相关因素① 体位② 切皮：麻醉足够深③ 气腹：腹压增高可压迫肿瘤④ 探查：使用血管活性药物⑤ 肿瘤切除后：密切低血压及容量（四）术中液体治疗目标导向液体治疗监测血流动力学的同时对补液进行指导（五）特殊类型肿瘤的术中管理有可疑的患者，术前充分评估麻醉期间出现高血压危象加深麻醉应用降压药物停止手术输注大剂量瑞芬太尼短效血管活性药物，首选酚妥拉明或硝普钠舒芬太尼10ug（一）严密监测（二）术后并发症的防治（三）术后镇痛与加速康复总结高风险：围术期血流动力学不稳定、高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭多学科协作、科学合理的围术期管理是降低围术期死亡率、降低并发症发生率、改善临床预后的重要保障参考指南及文章如下：如遇下述情况需考虑嗜铬细胞瘤可能阵发性或持续性高血压患急进性或恶性高血压的儿童、青少年原因不明的休克；高、低血压反复交替发作；阵发性心律失常；体位改变或排大、小便时诱发手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克按摩或挤压双侧肾区或腹部而诱发高血压症候群者常规降压药效果不满意，β-blocker反而加重。有家族史或伴其他高血压病人NEnglJMed.2019;380(13):

1284–1286.药物术前盐酸酚苄明片是第一代长效非选择性的α-受体阻滞剂(α1、α2)。作用于节后α肾上腺素受体，防止或逆转内源性或外源性儿茶酚胺作用，使周围血管扩张，血流量增加。卧位时血压稍下降，直立时可显著下降。血压下降可反射性引起心率增快。哌唑嗪：第二代选择性α1受体阻滞剂，可避免低血压、心动 过速，作用时间短（但较多沙唑嗪、特拉唑嗪时间长，切亲和力高）术中酚妥拉明：短效的α1、α2受体阻滞剂；10mgBID→1周后15-20mgBID其他β受体阻滞剂：BB类药物能够选择性的结合β肾上腺素能受体，进而拮抗儿茶酚胺对b肾上腺素能受体的激动作用。钙离子拮抗剂、ACEI类、硝普钠等其他降压药25%问题：容量：高儿茶酚胺、血管收缩，再加上高血压的对症治疗是利尿+扩血管，麻醉消除应激、扩血管，因此无心脏疾病患者有足够余地去扩血管。足够麻醉深度去消除应激肺动脉压：前列腺素E+过度通气低CO2扩张肺动脉降低压力（还有一个药：万他为？）有心血管问题等非心脏手术术中发生室颤：病人，手术，麻醉三方面病人原始疾病，基础疾病、原发病（感染中毒性休克、胰腺炎。。。）所致循环麻醉：消除内在应激反应，频发心率失常应维持较高的血钾水平，大于4.5，以维持心肌超极化状态，因为心律失常的发生是提前极化诊断手段：内分泌科、高血压。。。定性（更重要，去甲氧肾上腺素，特异性82-96%敏感性97-99%，假阴性1.6%，仅对只分泌DA的有假阴性；尿儿茶酚胺代谢产物

特异性80%敏感性84%

）+定位（CT/MRI/PET-CT/I131）围术期：去甲、肾上腺素、DA，大多以去甲为主。外周血管床收缩，扩容。α阻滞剂，酚苄明，多沙唑嗪（长效药，控释片，qd，依从性好）手术指标：血压术前至少24小时维持在160/100mmhg以下，HR小于100bpm，ECG无明显ST-T改变，无多发室性早搏，术前HCT小于0.4，长效药如何衔接：酚苄明，作用时间长，选择性阿尔法