机械通气人机不同步的处理

机械通气人机不同步的处理什么是呼吸机？机械通气(Mechanical ventilation):以机械力量产生或增强病人呼吸动作呼吸功能（人工装置辅助和控制—肺间歇性膨胀回缩---维持呼吸功能）只能替代和改善外呼吸，解决通气功能障碍为主，改善换气功能有限20世纪50年代至今基本原理无重大改变形成压力差是基础与关键怎么用好呼吸机？有一群受过规范培训的使用者呼吸机的性能与质量是关键医护人员对机器的熟练程度了解具体病人的呼吸病理生理改变正确的综合治疗措施护理质量是另一个关键呼吸机的发展史久远的古代已有呼吸支持方法现代呼吸机出现于20世纪40---50年代欧洲麻醉人员首先应用：铁胸或胸甲肺负压通气20世纪40年代第一代正压呼吸机60—70年代第二正压呼吸机：电子设备加入新模式不断产生80年代电子计算机引入：智能化无创通气和高频通气应用1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来，故而到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。铁 肺呼吸机的基本结构动力部分：电动与气动为主电控气动、微机控制联结部分：通气管路呼气阀传感器主机：通气模式、通气参数、监测装置报警装置(气路单元+监控单元)湿化器(温控+湿化灌)—床边压缩机(涡轮机)+O2气源—中心气源(Air、O2)(2.5~5.5)kg/cm2基本原理示意图空氧配比方式（与呼吸同步不直接相关）机械配比电子配比有创正压通气的人机系统工程（与呼吸同步相关）输入主机的气体为高压，要求干燥、洁净；输出给病人的混合气体为低压，要求温暖、湿润并达到有效的肺泡通气量。无油压缩机呼吸机分类分类的目的：1、说明某类呼吸机设计特点2、估计该类呼吸机应用于临床病人将会出现的情况3、所有机械设备都会出现各个环节的故障，便于维修按输入能源分类按控制变量分类按呼吸时相分类按内部控制结构分类按输出波形特征分类高频通气分类（频率分类）按呼吸机与病人连接分类按压力正负分类控制变量呼吸机系统气体流动公式：气道压力

=

潮气量／顺应性×阻力×流量关键的三个变量：气道压力容量吸气流量可见控制

变量之间的关系按控制变量分类（一）控制变量压力容量流量触发变量时相变量限制变量切换变量基线变量（呼气）（由呼气到吸气）（吸气）（由吸气到呼气）从变量自变量按控制变量分类（二）压力变量控制时间变量控制容积变量控制是不是观察 病人顺应性病人顺应性容量是否直接测定？和阻力改变时压力波形是否恒定？和阻力改变时压力波形是否恒定？（测定容量的移位而非靠流速仪？）不流速变量控制常用的呼吸机型号Seimens:servo-i、300、300A、900CNewport:E-500、E-200、E-150、LTV1000超强涡轮便携式、HT50便携式Hamilton:Galieo、Amadeus、拉菲尔Drager:Evitaz

XL、

4

、2、2—豪华型、便携式NPB：840（800）、760、740、7200Bird:8400sTi、T-bird、VIP、6400STBear:bear-1000STEPHAN系列---小儿机型、CHRISTINA-HF302、F120便携式森迪斯3100A/B高频震荡呼吸机呼吸机厂商重组成风是否促进技术进步？？常用的呼吸机型号MAQUET灵智天马星牌爱克……国产航天－SH、上海－SC、揭阳－鸽子等系列？一分钱一分货DragerEvitaz

XLservo-iTaema-天马呼吸阀与传感器一体VLAN－呼吸机呼吸机的适应症和禁忌症通气生理学指标（非绝对性）：R>35bpmVC<10-15ml/kgP（A-a）O2>6.67kpa(FiO2=0.21)P（A-a）O2

>40kpa(FiO2=1.0)PCO2>6.67kpa最大吸气压<2.45kpa死腔/潮气量>60%肺内分流>15%禁忌症：没有绝对禁忌症注意：低血容量休克、肺大泡、气胸、大咯血、心梗、支气管胸膜瘘常用呼吸机通气模式控制通气-CVC、PC辅助通气-AVA、PAA/C-辅助/控制PSV-压力支持IMV-间歇强制（VC、PC）SIMV-同步间歇指令PRVCV-压力调节容积控制VRPSV-容积调节压力支持CPAPPEEPSIGNMMV-指令分钟IRV-反比BIPAPPAV（PPS）-成比例APRV-压力释放PLV-压力限制VSV-容积支持常用呼吸机通气模式ASV-适应性支持通气APV-适应性压力通气PA-压力增（BEAR1000）VAPS-容积保证压力支持高频通气（HFV）HFPPV-高频正压HFJV-高频射流HFO-高频震荡通气模式的发展演化自主呼吸的同步与不同步呼吸同步：呼吸动作与呼吸气流同时产生与终止呼吸不同步：气道、胸肺阻力↑→吸气动作与产生气流有时间差强调气道内气流的产生与运动方向变化机械通气的同步与不同步机械通气的不同步是绝对的（人机对抗）由机械构件的物理特性决定机械通气的同步是相对的：只要患者无不适感觉即可认为同步存在人机应答时间（延迟时间）问题临床上如何发现人机对抗呢?首先需注重医患交流，了解病人的通气感觉。对于无法交流者，通过床边评价呼吸窘迫情况来判断，如呼吸缓慢、心率减慢、鼻翼煽动、呼气费力、辅助呼吸肌参与、呼气时胸廓运动受限或胸腔矛盾运动等均提示人机不同步。尚可表现为吸气用力(即胸腔和腹腔膨胀)却未能触发呼吸机。非特异性症状人机不同步明显时会出现“人机对抗”，即“顶牛”是临床紧急现象，需立即处理。人机不同步有时极其微小，仅表现为压力和流速波形的改变。临床注意：人机对抗在人体的表现通气量下降：吸、呼气时相不一致→潮气量↓→呼吸频率↑→吸、呼气时相不一致↑呼吸功增加：吸气气流不足→窒息样吸气→

频率↑加深→呼气气流阻力↑

→窒息样呼气-

患者躁动不安→呼吸作功、氧耗量↑潮气量时大时小报警压力忽高忽低人机对抗在人体的表现呼吸衰竭加重：通气量↓、呼吸功↑、氧耗量↑→PaO2↓PaCO2↑肺组织过度充气：呼气不全→肺过度充气→PEEPi

↑加重循环系统负荷：胸内压↑、

PaO2↓

→心率↑耗氧↑呼出气CO2波形飘浮不定有切迹甚至冰山样图形人机协调的具体环节（一）吸气触发的同步:影响吸气触发的阻力有：病人呼吸系统阻力、人工气路阻力、触发阻力（灵敏度）、呼吸机阻力（反应时间）影响吸气触发同步性的相对因素：同步性好坏与频率、吸气时间、吸呼比相关人机协调的具体环节（二）吸气过程同步:潮气量：适度为好吸气流速潮气量和吸气流速的自动调节：定压与定容有区别气体进入肺泡的速度人机协调的具体环节（三）吸呼气转换同步：符合自主吸气

的终止方式有最好的同步性压力、容量、时间、流量转换:前三者与自主呼吸无关PSV为后者、PPS（PAV）更好人机协调的具体环节（四）呼气过程同步呼气是被动过程，吸气时间长短、吸气流速波形等均影响呼气动作的出现气道呼气阻力大小严重影响下一周期的吸气开始※人与机器在一个环节的不同步，将导致整个通气过程的对抗；处理了首发因素就可改善人机同步人机不同步的原因（患者）1

）缺氧未能纠正：非主要原因2）代谢性酸中毒3）急性左心衰及输液过多4）肺感染或损伤加重5）肺组织过度充气均诱发呼碱浅促呼吸6）分泌物堵塞、气道水肿或痉孪气道闭陷加重人机不同步的原因（患者）7）气道反应性增强8）中枢性呼吸频率和/或节律改变9）咳嗽、体位改变10）精神及心理因素阻力↑、痉挛抽泣、呃逆、矛盾样呼吸诱发呼碱11）发热、抽搐、肌肉痉孪呼碱或呼酸人机不同步的原因（机器）1）呼吸机的同步性能：反应时间、模式触发方式及感应器位置、机件故障2）呼吸机的联结方式：面罩与导管3）人工气道与呼吸机联接管路的接头4）漏气5）管路积水呼吸机触发是设备与操作者一同承担的问题1/3人机对抗与呼吸机因素相关装

置

阻

抗呼吸支持的回路阻抗包括：气管内插管(ETT)湿化器吸入、呼出阀的阻力均可增加呼吸的额外负荷。病人不能克服这些额外负荷和呼吸机产生的阻力负荷，人机同步就会出现问题。气管插管的阻力构成了气道总阻力的大部分。对于ARDS病人，直径8mm的气管内插管近端所测的压力值是在气管末端所测压力值的2倍；且体外测得的经气管内插管阻力的估计值低于体内的实际值。人工鼻/细菌过滤器阻力<4cmH2O/s/l装置阻抗气管内插管阻力的增加与管径大小的减少呈非线性关系。呼吸作功的增加与阻力的变化呈平行关系。为了满足通气的需求，管径缩小1mm会使呼吸功由34％增加到154％呼气回路阻力来自呼气阀和PEEP装置，如果呼气是被动的，那么呼气阀阻力几乎不产生任何影响；对于高通气需求音，会导致产生较大的主动呼吸功。这时，呼气和PEEP阀的阻力增高会增加对呼吸困难的感受，尤其在SIMV，PSV和CPAP时。另外，呼气阀的阻力增加，还可造成肺排空不全，产生内源性PEEP和动态性过度充气（DPH）。人工鼻/细菌过滤器阻力<4cmH2O/s/l人机不同步的原因（操作者）开始用机无适当过度措施通气过程中不恰当停机触发灵敏度设置通气模式不当通气参数调节不当※呼吸机性能越好同步性越好吸气流速对于正常人，传送低流量的气体会造成呼吸困难和“气体饥饿”－－窒息样呼吸困难气流过高超过病人所需也不能耐受，快速的吸气气流会反射性地引起呼吸频率增加。潮

气

量容控通气时，当PaCO2不变时，潮气量与气体“饥饿状态”所致的不适呈负相关。

VT

↑

→

不适↓完全被动通气者，潮气量降低可引起气体“饥饿状态”和呼吸困难，提高潮气量可使病人感觉舒适。较高的潮气量(12—15ml／kg)可导致肺泡扩张过度和气压伤，特别是ARDS病人更易发生，而且可引起静脉回流障碍，心输出量下降。相反，潮气量较低(5—7ml／kg)可引起肺不张和潜在的肺泡低通气。潮

气

量静态压力—容积曲线吸气压力(PI)PSV和PCV时，人机不同步的常见原因有：①所传送的气体量不能满足病人的需求②压力设置不当使潮气量不足③呼吸系统阻抗发生变化④过早中止压力呼吸支持有多种原因：呼气触发灵敏度设置压力上升时间等人机对抗的处理（1）分析和明确人机对抗的原因（2）祛除原因（3）如机器方面缺陷，应首选简易呼吸器过渡，维修或更换呼吸机人机对抗的紧急处理①立即脱开呼吸机③利用气囊或简易麻醉机给予病人纯氧人工辅助呼吸③快速的体格检查，特别是心肺功能检查④注意生命体征监测指标的改变⑤如果病人生命垂危，则立即处理可能的原因，例如：气道梗阻或张力性气胸⑥如果病人情况改善，则就人机对抗的有关原因逐项分析，并针对病因处理剧烈烦躁、呼吸