偏执性精神障碍

偏执性精神障碍上海市精神卫生中心王士清概述119世纪初德国医生Heinroth将此病命名为para

noya1863年Kahibaum正式命名为paranoia（偏执狂）Kraepelin将只有严密而系统的妄想症状，不具有幻觉等其他精神病性症状的使用dimentia

paranuoides（偏执性痴呆）；伴有幻觉的用paraphrenia；Bleuler将其命名为paranoiaschizophrenia(偏执狂分裂症）。北欧和东欧的学者常用“偏执性精神病性反应”（paranoidpsychoticreaction)命名这类障碍。ICD-10和DSM-IV用妄想障碍命名；CCMD-3命名为偏执性精神障碍，其内包括偏执狂和偏执状态概述2临床特点：

以原发性妄想为特征，妄想结构较为系统，妄想主体单一且持续；很少或不伴有幻觉；人格保持相对完整，较少有精神衰退；较多患者有明显的异常人格基础。流行病学患病率：不详，国外时点患病率0.03%，终身患病率0.05%~0.1%，有人认为可占精神科患者数的1%~4%，起病年龄：多在35~55岁，男女比例无明显差异；较低的经济阶层和特殊人群（如海员、军人、聋哑人、移民等）中较常见。病因：至今未明，研究发现遗传因素不如其他精神障碍密切；与偏执型人格障碍有联系；心理社会刺激因素可能是重要的诱发因素。病程：差异大，数月到终身，可以缓解和复发交替，预后差。研究表明初发病6个月内缓解良好者总体预后显著好于病程6个月以上者。国外将6个月作为划分急性与持久性的分界线。临床表现1系统的、占支配地位的、通常不泛化的、非离奇怪异的妄想。内容主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情。内容通常是单一的，一般不会泛化。人格相对保持完整，精神状态不衰退。临床表现2占支配地位：1、妄想症状常左右患者的思维活动和行为；2、很少或几乎没有其他精神病性症状。非离奇怪异：指妄想内容本身是现实生活中可以发生的，虽脱离现实，但不怪诞。心理社会的变化：如常会出现牵连观念；妄想信念导致社会功能的减退；社交和婚姻功能受损；明显的情绪和行为问题。临床表现3偏执狂：

以系统妄想为主要症状，伴有相应的情感和意志活动，人格较完整，不伴有幻觉。妄想特点：结构有层次，条理分明，推理有一定逻辑性，内容不荒谬，与患者的经历和处境有联系，妄想不泛化。主要类型：诉讼狂、色情狂、夸大狂、嫉妒狂临床表现4偏执状态：

与偏执性精神病是同义词。临床表现与偏执狂有近似之处但妄想结构不如偏执狂系统，亦不固定，可伴有幻觉，预后相对较好，部分趋向精神衰退。中年起病，多见女性。根据临床突出表现分四个亚型：系统性精神偏执症、夸大性精神偏执症、虚构性精神偏执症、幻想性精神偏执症。诊断与鉴别诊断1诊断：依据CCMD-3诊断标准，此标准中将偏执狂与偏执状态合并为一个诊断。症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定现实性，不经了解，难辨真伪。严重标准：社会功能严重受损和自知力障碍。病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所知精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。诊断与鉴别诊断2鉴别诊断：偏执型人格障碍：出现超价观念时与妄想的鉴别困难。注意以下几点：全面调查：包括患者病前人格特征及异常想法起因的客观事件真相等。调查面要广，客观、全面分析。细致检查：关键让患者充分暴露真实想法，检查不带框框，掌握多听、多引导原则。客观分析：检查者要站在客观立场，用客观态度进行分析，重点鉴别超价观念与妄想。分析想法的合理程度及提出解决问题具体方式。完善记录：客观完整，既要记录症状术语，也要记录原话。

超价观念与妄想鉴别超价观念：事出有因，推理有一定逻辑性；具有一定的可接受性和社会真实性；不导致人格改变；信念与行动一致，不惜与人争辩；缓慢发展，伴强烈的情绪色彩；只有回顾性，没有前瞻性；

妄想：一种坚信或确信，不接受事实和理性地纠正；一种病态的体验，体验在先，可解释的现象在后；是自我卷入的，个人独特的；确信程度与行动付诸不协调；与人格的改变相联系；诊断与鉴别诊断3精神分裂症：主要和妄想型鉴别妄想的严密性和真实性；幻觉的频度和内容；思维形式障碍及被动体念；情感和意志状态。治疗1980年以后西方国家单一用匹莫齐特（pimozide)治疗；洛沙平、氯氮平等对妄想为主的精神病性症状有效；这类患者依从性差，难以临床验证药物的疗效；建立良好的医患关系是治疗疾病的关键。急性短暂性精神病1这是一组起病急骤，以精神病性症状为主的短暂精神障碍。多数患者能够缓解，预后良好。这组疾病包括：分裂样精神病、旅途性精神病、妄想阵发。急性短暂性精神病2

分裂样精神病：

指一组症状与典型的精神分裂症相同，但病程未达到诊断标准的精神障碍。国外报道该病终身患病率约0.2%，年发病率0.01%，其中2/3发展成为精神分裂症或分裂情感性精神病，约1/3经治疗缓解或一直未达到分裂样的程度。多数患者仅有一次发病，也可多次发作，间隙期可完全缓解或缓解不完全，但每次发病均不超过1个月。急性短暂性精神病3

旅途性精神病

CCMD-3单独分类，ICD、DSM均无此诊断；

特点：发生于旅途中，起病突然，首次出远门者多见，多为青壮年男性，与病前人格特质、环境因素、躯体状况密切相关。

临床表现：意识模糊、定向部分障碍、恐惧性的错觉及幻觉；被跟踪、被监视感；被害妄想等；情感紧张恐惧；冲动性攻击行为；事后不能回忆或大部分遗忘。急性短暂性精神病4

妄想阵发（急性妄想发作）特点：1、起病急骤，数日内迅速达到高峰，妄想一般持续数小时到数周，持续病程一般不超过3个月；

2、缓解彻底，可复发，预后良好；

3、多见于青壮年，人格无异常，病前无明显诱因；

4、临床表现突发的妄想；可伴有错觉和短暂的幻觉，偶见人格解体，言语行为紊乱，内容紧围妄想信念；无意识障碍，但可出现迷惑、恍惚；情绪多变；可出现暴力攻击或其他危险行为。

诊断和鉴别诊断1

根据CCMD-3诊断标准：症状标准：存在精神病性症状，符合下列1项以上。（1）片段妄想或多种妄想；（2）片段幻觉或多种幻觉；（3)言语紊乱；（4）行为紊乱或紧张症。严重标准：日常生活、社会功能严重受损或给别人造成危险或不良后果。病程标准：符合症状标准和严重标准至少已数小时到1个月。排除标准：排除器质性、精神活性物质、分裂症等。诊断和鉴别诊断2鉴别诊断:癫痫精神运动性发作：可出现与本类障碍的类似临床表现，根据过去癫痫发作史、EEG检查进行鉴别。精神活性物质或非精神活性物质所知精神障碍：可出现上述精神病性障碍，因此病史调查要仔细，发现有相应背景，首先要排除。急性应激性精神病：病前遭受强烈精神刺激，其妄想内容多与刺激因素密切相关与个体素质因素关系较少，预后良好。治疗

选用起效快、作用强副反应小的抗精神病药为主；短期维持治疗，持续时间有待探索；对情感性症状，如焦虑、抑郁可选用抗抑郁药，但剂量易小，时间不宜过长，收效即可；心理治疗可提高效果，尤其对旅途性精神病。分裂情感性精神病上海市精神卫生中心王士清概述1

分裂情感性精神病是指一组分裂性症状和情感性症状在疾病同一次发作中同时存在又同样突出，且常有反复发作的一种精神障碍。多发生于青少年，起病较急，可有不同的诱因，间隙发作，缓解良好。病前个性无明显缺陷，能较好适应社会环境，部分有明显家族遗传史。概述2Kasanin（1933）首先提出了“分裂情感性精神病”的概念。1970年ICD-8已收编分裂情感性精神病的病名，规定了两个诊断指标：明显的抑郁或躁狂症状，同时兼有精神分裂症症状；病程呈间隙发作，缓解后不遗留明显缺损。ICD-9（1976年）将该病作为精神分裂症的一个亚型。ICD-10（1992年）仍将其与精神分裂症列在同一类别内。DSM-Ⅰ、Ⅱ将此病列于不典型精神分裂症中；DSM-Ⅲ将此病独立，与短暂反应性精神病、精神分裂样精神病和非典型精神病并为一组，称为不能归诸于其他分类项目的精神障碍，到DSM-Ⅲ-R才增补了诊断标准。CCMD-3将其归在精神分裂症和其他精神病性障碍。概述3

分裂情感性精神病的本质属性国内外学者尚无统一看法

Brockington及Meltzer（1983）提出六种假说：

1.精神分裂症与情感障碍同存在于一个患者；

2.是精神分裂症的变型；

3.是情感障碍的变型；

4.可能是真正的两种疾病的混合状态；

5.是一组独立的疾病单元；

6.精神分裂症和情感障碍是疾病谱的两端，分裂情感障碍是其中段。流行病学

1

发病率：

WHO（1975)报道10个国家811例S中，SAP107人，占13%；上海市精神卫生中心在1980～1985年住院患者中，诊断SAP261例，占同期住院诊断S总数的4%。国外一项调查资料表明，SAP的年发病率为0.3~5.7/10万，相当于S的

¼,与躁狂症大致相当。终身患病率0.5~0.8%（TsuangMT,1996)发病年龄：平均发病年龄29岁；上海资料（1988）发病高峰年龄为

16～30岁；儿童和老年较少见。性别、种族、地区或社会阶层与发病无特殊联系。病因与发病机制1

遗传因素：一级亲属的对照研究资料表明，SAP在遗传学上是介于S和MD之间，而与单项重症抑郁无明显的关系。

Abrams(1984)复习了有关SAP遗传资料后提出，SAP具有情感障碍和精神分裂症双重遗传倾向。SAP一级亲属中患情感障碍的概率远高于S；一级亲属中发现有S患者，表明疾病的严重性。

病因与发病机制2神经内分泌研究：

有报道SAP者24h尿中MHPG排出接近双相抑郁，发现血小板摄取5-HT降低，可乐定诱导GH释放试验迟钝，REM潜伏期缩短，与情感障碍相同。有研究发现：SAP脑脊液中NE浓度升高，血小板中5-HT含量增加，前列腺素E激活腺苷化酶的活性降低，类似于精神分裂症。脑室大小的测定，本病的VBRS相对正常，与精神分裂症不同。这些资料支持本病与情感障碍和精神分裂症均有一定联系。

临床特征主要临床特征：有明显抑郁和躁狂发作正象，同时具有明确的S症状，且同时存在又同样突出；起病较急，发病可有应激诱因；发病年龄以青壮年多见，女性多于男性；病程呈间隙发作，多数缓解良好；病前个性无明显缺陷，能较好适应环境，部分可有精神分裂症和躁郁症家族史。诊断标准1

CCMD-3诊断标准：

指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复发作的精神病。分裂症状为妄想、幻觉，及思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂发作或抑郁发作症状。【症状标准】同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂发作或抑郁发作的症状标准。【严重标准】社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。【病程标准】符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与于消失的时间较接近。【说明】如在不同发作中分别表现以分裂性症状或情感性症状为主要临床相，仍按每次发作的主要临床相做出各自的诊断诊断标准2DSM-Ⅳ诊断标准1.在一个不间断的疾病时期，出现一次重性抑郁发作、一次躁狂发作，或一次混合发作，同时又有符合精神分裂症A标准的症状表现。2.就在此疾病时期中，曾在没有明显情感症状之前，存在妄想或幻觉至少2周。3.在急性期及残留期的整个疾病时期一阶段出现符合心境发作标准的症状。4.此障碍并非由于某种物质，或由于一般躯体情况所致的直接生理效应。诊断标准3

ICD-10诊断标准

1.在疾病的同一次发作中，明显而确实的分裂性症状和情感性症状同时出现或只差几天出现。

2.反复发作，通常能完全缓解，仅极少数发展成缺损状态.3.要排除在疾病的不同次发作中分别出现精神分裂症及情感性症状，及情感症状附加于预先存在的精神分裂症。诊断标准4Kasanin诊断标准

1.年龄在20~39岁之间。

2.通常在少年期曾有发作。

3.病前人格健全。

4.社会适应和工作能力均佳。

5.起病突然，情绪显著紊乱，对外部世界的认识有曲解，出现虚幻的感知。

6.有明确肯定的环境刺激因素存在。

7.无被动或退缩。

8.经数周或数月后康复。对此病认识尚不一致

（1）过渡状态，继续随访观察，不是归入精神分裂症，就归入情感性精神障碍。

（2）是不典型的精神分裂症。

（3）本质上是情感性精神障碍。

（4）两种病的合病。如同抑郁症与焦虑症合病。

（5）是独立的疾病单元。预后

多数学者认为SAP的预后介于情感障碍和分裂症之间，不及情感障碍，而远较分裂症好。纵向调查的资料对确定预后有帮助，有资料提出：如持续的精神病性症状而缺乏情感性症状是预后不良的指征。病前适应能力差，慢性化病程，持久的精神病性症状为主，有精神分裂症家族史，是预后不良的指征。治疗1

治疗原则：

以情感症状为主者，表现为躁狂首选锂盐，抑郁则选抗抑郁药，病史中有双相倾向者，用锂盐维持治疗。以分裂性症状为主者用抗精神病药物，或合并锂盐治疗。ECT是一种对兴奋躁动及某些较难治病例的有效治疗手段。长期用锂盐维持治疗能预防复发。血锂浓度保持在0.6~1.0mmol/L，可使90%左右的SAP患者减少或避免复发。治疗2合并用药注意药物副作用

氟哌啶醇和锂盐合用，血锂浓度上升，导致明显的神经系统中毒症状。氟哌啶醇和卡马西平合用时，氟哌啶醇的血浆浓度下降50%左右，出现严重的精神运动性兴奋。TCA和氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇合用，可使这三种药血浓度升高约50%。氟西汀可使氟哌啶醇血浓度升高约20%，氯氮平血浓度升高约76%；引起或加重EPS。氟伏沙明可使氯氮平血浓度升高。锂盐可使氯丙嗪血浓度升高，引起或加重EPS。与文化相关的精神障碍上海市精神卫生中心王士清疾病特点

1、被特定文化或亚文化范畴所理解接受；

2、病因代表者和象征着这一文化的核心含义及行为模式；

3、诊断依赖于特定的文化知识和概念；

4、治疗的成功与否也取决于本文化的参与者。恐缩症

一、概述

又称缩阳症或缩阴症，是以恐惧生殖器缩入体内致死的恐惧焦虑发作为特征的一种与文化相关的综合征。我国广东海南一带流行已有悠久的历史文字记载始自清咸丰11年，20世纪40年代海南岛先后发生六次大流行，最后一次是1984年。马来西亚也有报道，当地称为Koro（龟之意）。苏丹（1963）、法国（1968）、新加坡（1969）、泰国（1976）以色列（1977）、印度（1982）、美国（1987）也发现恐缩症。

二、病因和发病机理

文化信念：鬼没有生殖器，要投胎成人需找替身。

导火事件：如新加坡发生猪瘟；印度流行与种族斗争有关；海南和雷州半岛流行与社会不安宁、传染病、讹传“仙女下凡收集男人阴茎”“土狸精附体”等有联系。

环境因素：迷信、谣传、躯体不适、气候等。

易感素质：暗示性高、敏感、焦虑、智力偏低者。三、临床表现（一）精神症状：恐怖性焦虑、感知障碍、幻觉、意识障碍、行为障碍（二)植物神经功能障碍：交感和副交感神经系统活动亢进。（三）躯体症状：头痛、腹痛、腹泻、乏力、生殖器官溃烂、便血等。

四、诊断和鉴别诊断诊断标准（CCMD-3）

（1）有明显的心理社会因素诱发；（2）害怕生殖器、乳房，或身体某一部分会缩到身体里去而导致死亡。常取某种预防措施（如系带牵引），同时有强烈的焦虑或恐惧情绪；（3）急性起病，并称短暂。鉴别诊断：需与脑器质性疾病、精神分裂症所出现的继发恐缩症状鉴别。与癔症鉴别涉及到概念问题。五、病程和预后

发作期一般在30分钟以内，多数只一次，少数每日发作2~8次或较长