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文档简介
静脉血栓栓塞症的外科干预与介入治疗提纲概况及预防急性期诊治慢性期治疗1.概况及预防123VTE是人类健康严重的威胁VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.VTE:静脉血栓栓塞症在西方国家,每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡,每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一,约占院内死亡的10%VTE流行病学—北美资料
美国VTE年总发生例数>200万症状性VTE每年超过60万DVT,n=376,365,PE,n=237,058VTE相关死亡人数每年约29万证实VTE并治疗的患者为2万(7%)突发致死性PE10万(34%)可疑PTE为17万(59%)
VTEImpactAssessmentGroupinEurope(VITAE)
ThrombHaemost2007;98:756–764
症状性VTE发生人数每年超过150万
VTE相关死亡人数每年约543,500
突发致死性PTE435,000
症状性DVT为684,000VTE流行病学—欧洲资料VTE流行病学—中国资料内科住院患者内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015).中华老年医学杂志病因Virchow’s三要素血流淤滞血管内皮损伤高凝状态NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterieArchPatholAnat1856;10:225-8约80%PE是临床无症状的易漏诊约80%DVT是临床无症状的
张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社.2013;239-244VTE的临床表现VTE的不同时期表现PE一旦发生,死亡率高肺栓塞(PE)栓子迁移深静脉血栓(DVT)PE栓子75~90%来源于下肢深静脉血栓PE一旦发生,抢救难度大、死亡率高:术后3个月死亡率超过15%,其中11%发病1小时内死亡外科手术后大约1/3的死亡和VTE相关“寂静的杀手”预防>治疗5.张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社.2013;239-2446.Chest2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S1978年开国大将国防部长罗瑞卿2006年北京大学医学教授熊卓为2009年11月比利时亚历山大亲王09年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁2009年8月韩国前总统金大中2010年2月我国八一女蓝队员王凡25岁VTE的长期并发症复发性VTE血栓后综合症(post-thromboticsyndrome,PTS)慢性血栓栓塞性肺高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)复发性VTE主要发生在首次发作后6-12个月,但其危害持续数年1研究显示:5年VTE复发率为24.3%,8年VTE复发率为29.7%2PTS多表现为水肿、疼痛、静脉曲张,有些甚至表现为腿部疼痛性溃疡3血栓后综合症的发病率约为23%-65%3CTEPH常发生于PE与复发性PE之后,如果未能及时接受治疗,CTEPH可能会导致右心室功能不全,最终导致右心衰3研究显示,PE后,CTEPH发生率,6个月为1.0%,1年为3.1%,2年为3.8%41.Heit,JAetal.ArchInternMed.2000;160:761-7682.PaoloPetal.Haematologica1997;82:423-4283.BosqueJJr,etal.Orthopedics.2012Mar;35(3):228-334.VittorioPengoetal.NEnglJMed2004;350:2257-64.防治指南国外指南ACP(美国医师协会)ACCP(美国胸科医师协会)AAOS(美国骨科医师协会)ACOG(美国妇产科医师协会)对VTE的预防有指南国内指南中国骨科、血管外科、ICU、肿瘤都对VTE的预防有指南和共识13是否预防VTE是WHO的手术安全评价标准是否已进行VTE预防?预防之-患者评估重点科室(骨科、肿瘤科、ICU、血管外科、妇科)入院患者均进行VTE风险评估评估量表:Caprini模型(危险因素评分)或各专科评估量表将Caprini量表镶嵌在病例系统中,选择后自动统计结果内科住院患者的Padua评分CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S外科住院患者的Caprini风险评估模型1分2分3分5分41~60岁61~74岁年龄≥75岁卒中(1月内)小手术关节镜手术VTE病史择期关节置换术BMI>25kg/m2大的开放手术(>45分钟)VTE家族史髋、骨盆或腿骨折腿肿胀腹腔镜手术(>45分钟)因子VLeiden(FVL)突变急性脊髓损伤(1月内)静脉曲张恶性肿瘤凝血酶原G20210A突变妊娠或产后卧病在床>72小时狼疮抗凝物阳性有不明原因的或者习惯性流产史石膏固定抗心磷脂抗体阳性口服避孕药或激素替代疗法中心静脉通路血清同型半胱氨酸升高脓毒症(1月内)肝素诱导的血小板减少症严重肺病,包括肺炎(1月内)其他的先天性或获得性血栓疾病肺功能异常急性心梗充血性心衰(1月内)肠道炎性疾病史需卧床休息的内科患者外科住院患者的出血危险因素一般危险因素活动性出血既往大出血
已确诊的未治疗的出血性疾病
重度肾衰竭或肝衰竭
血小板减少症
急性脑卒中
高血压未控制
腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4小时内或麻醉后12小时内合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物
手术相关的的特异性危险因素腹部手术男性,术前血红蛋白水平<13g/dL,恶性肿瘤,复杂外科手术(2次或以上的手术),剥离困难或不止一个吻合手术胰十二指肠切除术脓毒症,胰漏,前哨出血
肝脏切除术肝切除的大小,合并肝外组织的切除,原发性肝脏恶性肿瘤,术前血红蛋白及血小板计数较低心脏手术使用阿司匹林;术前3天内使用氯吡格雷;BMI>25,非选择性手术,5个或以上移植吻合处,老年患者;肾功能不全,CABG以外的手术,体外循环时间过长
胸外手术肺切除术或扩大切除术
出血会导致严重后果的手术开颅手术 脊髓手术脊髓创伤游离瓣重建手术CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SVTE患者预防患者入院完成Caprini评估后进行VTE专项健康教育,并根据评估结果选择合适的处理方式:VTE风险分度Caprini评分预防措施不采取预防措施VTE发生率极低度危险0健康宣教<0.5%低度危险1~2宣教+机械预防1.5%中度危险3~4宣教+机械+药物(评估出血风险)3.0%高度危险≥5宣教+机械+药物(评估出血风险)6.0%回顾性的观察性研究显示:
我国内科的VTE预防意识有待提高一项多中心、观察性研究,自2007年7月到2008年6月,从11个省的19家医院共纳入1247例内科住院患者。57.3%的患者有超过2个VTE危险因素57.3%20.2%的患者接受了ACCP指南推荐的预防措施中华老年杂志.2015;34(4):345-352GeJ,etal.ThrombRes.2010Oct;126(4):270-5但我国的VTE防治现状仍不容乐观有限的数据统计结果显示:
我国外科对VTE预防意识有待改善
秦志强等,广西地区肺栓塞患者获得性危险因素的调查.ChineseJournalofNewClinicalMedicine.2014;7(1):14-17.SilvyLaporte,etal.ClinicalPredictorsforFatalPulmonaryEmbolismin15520PatientsWithVenousThromboembolismFindingsFromtheRegistroInformatizadodelaEnfermedadTromboEmbolicavenosa(RIETE)Registry.Circulation.2008;117:1711-1716.我国数据显示:手术在PE常见危险因素中排第三位欧洲最大的VTE登记研究RIETE则显示:手术在VTE患者常见危险因素中排第九位但我国的VTE防治现状仍不容乐观2.早期诊治123DVT的诊断---评估临床特征评分恶性肿瘤(正在或前6个月接受过治疗)1偏瘫或近期下肢制动1卧床>3天或12内接受过需要全麻/腰麻的大手术1全肢肿胀1小腿周径差别>3cm(膝下10cm)1既往有DVT病史1沿深静脉走形区域有压痛1患肢有凹陷性水肿1浅静脉侧枝循环形成(非静脉曲张)1与DVT类似的其他诊断-2>2分的患者患DVT的可能性大,<2分者可能性小如果患者双侧下肢均有症状,则评判最重侧WellsPs,AndersonDR,Rodgerm,etal.EvaluationofD-dimerinthediagnosisofsuspecteddeep-veinthrombosis.nEnglJmed2003;349:1227–35.DVT的诊断---联合DVT的诊断---病因诊断药物治疗腔内治疗手术治疗主流方法治疗方式抗凝、溶栓肝素类华法林新型口服抗凝药尿激酶rt-PACDTPMT……切开取栓抗凝治疗的目的早期及时的抗凝治疗-防止肺栓塞的发生-防止血栓扩展到大静脉中后续持续的抗凝治疗-防止复发-预防慢性并发症指南推荐:抗凝是基础
ACCP9指南推荐行长期抗凝治疗,以预防血栓复发疾病ACCP9推荐内容推荐级别首发发作的无原因近端DVT或PE,出血风险低危或中危长期抗凝治疗2B无原因的VTE二次发作,出血风险低危或中危长期抗凝治疗1BVTE肿瘤患者长期抗凝治疗1B2B(出血风险高危)KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S治疗方式对比12项RCTs对比668例急性DVT患者抗凝与溶栓排除:慢性、复发性超过14天上肢静脉血栓Thrombolysisforacutedeepveinthrombosis
LI
Watsonetal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2004,Issue3溶栓组PTS发生率明显减少(RR0.66;95%CI0.47to0.94).下肢溃疡发生率也降低(RR0.53;95%CI0.12to2.43).静脉功能获得改善(RR0.43;95%CI0.06to3.17)出血并发症增加(RR1.73;95%CI1.04to2.88),严格选择标准后风险下降治疗方式对比结论溶栓可以降低急性DVT患者PTS的风险并保留静脉的通畅性,严格标准后可以提高安全性和接受程度腔内治疗方法导管介入的比例在增高BashirR,etal.JAMA2014USAPatientsreceivingCDIsforDVT髂股静脉血栓的介入治疗器械CDTAngioJetAngioVacAspirexEKOSCDT(Catheter-directedthrombolysis)在影像指引下,将溶栓药物通过导管直接注入血栓处CDT在急性IFDVT溶栓成功率和减轻近期症状疗效显著
CDT适应症广泛的下肢近段急性深静脉血栓形成发病小于等于14天健康状况良好,肢体有良好的功能状态预期生存期≥1年没有严重的出血风险无溶栓禁忌溶栓(CDT)禁忌(相对)症结构性颅内疾病颅内出血史3个月内的缺血性脑卒中活动性出血近期颅脑、脊髓手术史/近期头颅外伤或脑损伤出血高危因素出血危险因素(相对溶栓禁忌)收缩压>180舒张压>110近期出血(非颅内)近期外科手术/微创手术>3个月的缺血性卒中抗凝中其它:创伤性心肺复苏,心内膜炎或心包积液糖尿病视网膜病变怀孕大于75y,体重轻小于60kg等CDT治疗方法多孔溶栓导管持续或脉冲灌注溶栓药物入路:顺行:经小隐静脉/大隐静脉:适与中央型和混合型DVT,膕静脉:适用于血栓仅局限于髂股静脉的中央型DVT逆行:颈内静脉/对侧股静脉CDT治疗方法-药物与剂量尿激酶:25万U加入NS50ml中一次性经溶栓导管注入,然后①高压泵脉冲式注射尿激酶,60-80万U/24h,分2次给药,每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h;②经导管持续匀速泵入尿激酶(24h总量60~80万U),同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U,每12h一次。rtPA常规推荐使用总剂量是50mg,最多不超过100mg。给药方法是将rt-PA50mg溶于生理盐水100ml中,首先给予10mg静脉推注,其余40mg在2h内匀速静脉泵入。急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识2012CDT治疗方法-监测抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标。置管溶栓后每48h行深静脉造影复查若显示导管侧孔段血栓大部或全部溶解,根据溶栓段长度可将导管后撤20-30cm病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出,病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天
CDT治疗方法-中止中止指标包括:⑴溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时;⑵纤维蛋白原水平<1.0g/L;⑶腘静脉以上主干静脉恢复通畅;⑷连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展CDT治疗方法-支架静脉支架自膨式支架适用与慢性髂腔静脉受压或阻塞病变(1c)不建议用于股膕静脉(2c)术后管理术后标准抗凝(1a)应用弹力袜30-40mmHg至少2年(1c)CDTvs系统性溶栓系统溶栓:溶栓效果差(残余血栓多),出血并发症高链激酶小剂量-不优于抗凝,大剂量-严重出血和肺栓塞并发症Rt-pa完全血栓清除8.9%无改善33.8%
CDT:溶栓药物剂量降低,出血风险降低,血栓清除增加SchwiederG,GrimmW,SiemensHJ,FlorB,HildenA,GmelinE,etal.Intermittentregionaltherapywithrt-PAisnotsuperiortosystemicthrombolysisindeepveinthrombosis(DVT)–aGermanmulticentertrial.ThrombHaemost1995;74:1240-3.IFDVT治疗文献汇总作者(年度)研究类型干预方法结果大出血或死亡Manningetal2012前瞻CDT(尿激酶)成功率78.6%瓣膜功能83.0%PTS:7.1%大出血:1.7%死亡:2Edenetal2012RCTCDT(尿激酶)vs规范抗凝-21天血栓PTS明显降低(41.1%vs55.6%)2年6个月通畅率(65.9%vs45.5%)2年大出血:3%例Patraetal2014前瞻CDT(链激酶)联合PMT6个月通畅率:71.4%PTS:20.7%死亡:6.8%Srinivasetal2015前瞻CDT(链激酶)联合PMT技术成功率:100%1年通畅率:85.7%PTS:14.3%死亡:12.5%(肿瘤)Engeberger2015RCTEKOSvsCDT3个月通畅率:100%vs96%PTS:无差别EKOS:1例Huangetal前瞻CDTvsPMT血栓清除率:67.7%vs81.5%1年通畅率:88.9%vs93.8%Villalta:5.1vs2.1CDT优势与不足优点:减少出血风险,提高血栓清除率提高药物的溶栓效率,快速开放受阻的静脉可以降低PTS的发生率
不足血栓负荷大时,需要反复调整导管溶栓时间相对长穿刺点并发症药物机械血栓清除术(PMTPharmaco-mechanicalthrombectomy)优势:与CDT相比,在通畅率和出血风险有相似的有效性和安全性缩短治疗时间,减少住院时间和降低费用当拥有充分的专业知识和资源时,优于CDT溶栓禁忌的患者,可选择PMT/MTPMT器械机械旋转型-Aspirex\Trellis血流变型-AngioJet超声辅助型-EKOS器械无止境……PMT设备类型设备名称血栓清除机制对血栓的作用远端保护装置(DEP)充分接触静脉壁(Wallcontact?)机械力学血栓抽吸流变型(Hydrodynamic(rheolytic))Angiojet✔✔Venturi效应(流体力学作用)--旋转型(Rotational)Trellis✔✔高速旋转碎栓✔✔Aspirex/Rotarex✔✔--AmplatzThrombectomyDevice(ATD)✔--✔超声辅助型(Ultrasoundassisted)EkosLysus
system
--超声消融--PMT设备对比PMT设备类型设备名称优势不足流变型(Hydrodynamic(rheolytic))Angiojet适应症广可单独应用机械碎栓,不依赖溶栓与CDT相比,治疗时间明显缩短溶血,肾功能损害,心动过缓,作用直径较小,大直径血管内使用受限旋转型(Rotational)Trellis局部溶栓(药物只作用于局部,不进入系统),适用于CDT禁忌者栓塞风险最小可作用于大血管内膜损伤,治疗时间长于流变型PMTAspirex/RotarexAmplatzThrombectomyDevice(ATD)费用相对低栓塞风险高(缺乏保护装置)血栓清除不完全(与其它PMT相比)超声辅助型(Ultrasoundassisted)EkosLysus
system
可作用于瓣膜后方的血栓(优于其它PMT)内膜损伤小对慢性血栓有一定作用增加溶栓时间(与其它PMT相比)PMT设备对比手术比例多于腔内(既往)适用人群年龄<60岁左下肢DVT急性进展合并cockett一期介入治疗充分预扩张大直径支架一定后扩张抗凝+抗血小板我院经验手术取栓CaseyET等荟萃分析了1970-1990年8项手术取栓研究,611例髂股静脉血栓结论:手术取栓可降低33%的PTS的发生CaseyET,etal.Treatmentofacuteiliofemoraldeepveinthrombosis.JVascSurg.2012;55:1463–1473.优点经济有效不受设备限制不足全麻、出血、输血、切口并发症手术视频髂股静脉狭窄的介入治疗基本原则直接血管造影不充分IVUS可提供很好的辅助不建议单纯球囊扩张成型由于弹性回缩,往往需要支架置入髂股静脉狭窄的介入治疗自膨式血管支架股总静脉
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