神经病学：头痛的诊疗

第七章头痛病例1女患，35岁，因反复发作性头痛5年，加重2年就诊。临床最常见的症状之一由这个主诉我们可以想到那些疾病？如果你是医生，你会如何询问病史、给予哪些检查和治疗？本课重点有先兆偏头痛的临床表现偏头痛的药物治疗一、概述头痛（headache)是临床常见症状。是指局限于头颅上半部的疼痛。

机械、化学、生物刺激和体内化学改变作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛。头部的痛敏结构

头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜；头颈部的血管和肌肉颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支

三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈2~3神经、小脑幕分类原发性：特发性，无确切病因。如偏头痛继发性：有病因。继发于各种颅内病变、全身性疾病病因颅内病变：如占位、出血、炎症、水肿、颅内高压症、血管炎全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。

诊断区分原发性还是继发性1、详细的病史2、详尽的体格检查3、恰当的辅助检查详细的病史头痛的起病方式发作频率持续时间头痛部位头痛性质疼痛程度伴随症状头痛诱发因素前驱症状头痛加重和减轻的因素个人史既往史家族史服药史详尽的体格检查神经系统检查头颅、五官检查有助于发现病变所在恰当的辅助检查神经影像学腰穿脑脊液能为颅内器质性病变提供依据治疗病因治疗：解除病因对症治疗：减轻症状预防治疗：减少发作病例2女患25岁，于8年前开始反复出现头痛，每次发作以左侧颞部为主，呈搏动性头痛或跳痛，伴眼球胀痛、畏光，严重时波及右侧或呈全头痛。伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，走路、咳嗽时加重。每次持续1-2天，经安静休息后次日头痛可缓解，数月至每月发作一次，常与经期前后发作，其母有头痛史，查体无神经系统阳性体征。可能诊断？诊断的依据需要作那些辅助检查以明确诊断二、偏头痛偏头痛(Migraine)是临床常见的原发性头痛特征：发作性，多为偏侧，中重度搏动样头痛病因尚不明确内因外因内因遗传因素：约60%有家族史，家族性偏瘫型偏头痛（familialhemiplegicmigraine)呈常染色体显性遗传。内分泌与代谢因素：女性月经期易出现发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。

外因环境因素：气候变化食物与药物：摄食奶酪、红酒、巧克力或服用利血平和血管扩张剂等药物其他因素：情绪、外伤、饥饿、睡眠障碍、精神刺激发病机制血管学说神经学说三叉神经血管学说血管学说先兆症状与颅内血管的收缩有关，随后由于颅内、外血管的扩张导致头痛的发生。神经学说原发性神经功能紊乱疾病扩展性皮层抑制（corticalspreadingdepressing)伴有扩展性血量减少

5-羟色胺能神经元在脑内广泛分布

三叉神经血管学说三叉神经血管复合体（trigeminovascularcomplex)三叉神经颈复合体（trigeminocervicalcomplex)：三叉神经脊束核尾端与C1、C2后角大脑皮层或下丘脑

丘脑三叉神经脊束核三叉神经节三叉神经

P物质,CGRP硬脑膜神经源性炎症(血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒)致痛物质临床表现多起病于儿童和青春期，中青年达发病高峰，女性多于男性，常有遗传背景。国际头痛协会(2004)的分类。分类无先兆偏头痛有先兆偏头痛视网膜性偏头痛常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征偏头痛并发症眼肌麻痹性偏头痛无先兆偏头痛

最常见的类型，约占80%。反复发作一侧额颞部，也可波及对侧或双侧交替发作。头痛多呈搏动性有先兆偏头痛（重点）占偏头痛10%前驱期：发作前数小时至数日先兆期：持续不超过60分钟

头痛期：先兆同时或先兆后60分钟，持续4-72小时头痛后期：1-2日有先兆偏头痛前驱期发作前数小时至数日倦怠、注意力不集中、打哈欠先兆期头痛之前或头痛发生时可逆的局灶性神经系统症状视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状视觉先兆最常见5-20分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟

不同先兆可以接连出现头痛期先兆同时或先兆后60分钟一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛伴畏光、畏声、恶心、呕吐可见头面部水肿、颞动脉突出活动时加重，睡眠后缓解持续4-72小时头痛后期

头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力、食欲差等症状。1-2日后常可好转

有先兆偏头痛

伴典型先兆的偏头痛性头痛偏瘫性偏头痛基底型偏头痛伴典型先兆的偏头痛性头痛最常见有先兆偏头痛类型伴典型先兆的偏头痛性头痛伴典型先兆的非偏头痛性头痛典型先兆不伴头痛诊断根据临床表现、家族史、神经系统检查正常，常可诊断临床表现不典型者，应进行颅脑CT、MRI、MRA等检查排除颅内动脉瘤、脑血管畸形、颅内占位性病变和痛性眼肌麻痹等。

国际头痛协会(2004)的诊断标准无先兆偏头痛伴典型先兆的偏头痛性头痛鉴别诊断丛集性头痛(clusterheadache)

紧张型头痛Tolosa-Hunt综合征症状性偏头痛药物过量使用性头痛丛集性头痛一侧眼眶周围严重疼痛较少见每次持续15~180分钟，每日可发作一至数次。反复密集发作偏头痛的治疗治疗目的药物治疗非药物治疗治疗目的减轻或终止头痛发作缓解伴发症状预防头痛复发非药物治疗建立科学、正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种偏头痛的诱因药物治疗（重点）发作期治疗预防性治疗发作期治疗治疗药物治疗方法治疗药物非特异性止痛药特异性止痛药非特异性止痛药非甾体类抗炎药阿片类药物特异性止痛药麦角类制剂曲普坦类药物治疗方法阶梯法分层选药个体化治疗具体治疗方法轻-中度头痛中-重度头痛伴随症状轻-中度头痛单用非甾体类抗炎药：对乙酰氨基酚、布洛芬无效，选特异性治疗药物中-重度头痛直接选用特异性药物以往对非甾体类抗炎药反映良好，仍可选用伴随症状恶心、呕吐：止吐剂烦躁：安定预防性治疗适应症常用药物适应症频繁发作急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛常用药物Β肾上腺素能受体阻滞剂：普奈洛尔钙离子拮抗剂：氟桂利嗪抗癫痫药：丙戊酸抗抑郁药：阿米替林5-HT受体拮抗剂：苯噻啶预后良好随年龄增长而症状逐渐缓解部分患者60-70岁，头痛不再发作病例3女患，38岁，近三年经常头痛，几乎每天都有，头沉重、紧箍感，双枕部为主，有时伴额颞部胀痛，非搏动性，早晨起床后不久开始，无恶心、呕吐，日常生活和工作不受影响，神经系统体格检查无阳性体征。此病例的特点？与偏头痛的区别？紧张型头痛Tension-typeheadache紧张性头痛或及收缩性头痛双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛约占头痛40%最常见慢性头痛发病机制

颅周肌肉或肌筋膜结构收缩或缺血脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质等功能和结构异常，痛觉过敏CNS内单胺能系统慢性或间断性功能障碍

临床表现20岁左右起病两性均可患病，女性多见表现为胀痛、压迫感和紧缩感、紧箍感位于双侧枕颈部、额颞部或全头部呈轻-中度发作性或持续性疼痛病程数日至数年不等疼痛期间的日常生活不受影响临床表现不伴有恶心、呕吐、畏光或畏声等症状，疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛；头颈、肩背部肌肉有僵硬感，不易松弛，捏压该部肌肉感觉轻松和舒适。多数病人有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。诊断根据临床表现排除颅、颈部疾病

病例3女患，38岁，近三年经常头痛，几乎每天都有，头沉重、紧箍感，双枕部为主，有时伴额颞部胀痛，非搏动性，早晨起床后不久开始，无恶心、呕吐，日常生活和工作不受影响，神经系统体格检查无阳性体征。病例3的诊断是？治疗药物治疗：许多药物与偏头痛相同非药物疗法：松弛治疗、物理治疗、生物反馈和针灸病例4男患，28岁，头部外伤后出现头痛半月，头痛在起床后10分钟左右出现，一双枕部为主，呈胀痛，伴有后颈部僵硬感，卧床后可减轻或消失。本患者的临床特点？与偏头痛、紧张性头痛的区别？低颅压性头痛Intracranialhypotensionheadache脑脊液压力降低（<60mmH2O）所致头痛病因与发病机制CSF量减少、压力降低、脑组织移位下沉使颅内痛敏结构，特别是脑膜、血管、脑神经(主要是三叉、舌咽和迷走神经)等受到牵张而出现头痛。自发性：自发性脑脊液漏继发性：继发性 如腰椎穿刺、头颈部外伤及手术、脑室分流术等使CSF漏出增多脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、严重全身感染、脑膜脑炎、过度换气和低血压等可使CSF产生减少临床表现各种年龄均可发病，原发性以体弱的女性多见，继发性的两性患病数无明显差异。头痛以枕、额部多见呈缓慢加重的轻-中度钝痛或搏动样疼痛。临床表现头痛与体位变化有明显关系，立位时加重，卧位减轻或消失头痛变化多在体位变化后15分钟内出现。恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊为常见的伴随症状。诊断典型临床表现，体位性头痛腰椎穿刺检查，CSF压力降低(<60mmH2O)，可以确诊病例4男患，28