神经病学：中枢神经系统感染的诊疗

中枢神经系统感染

(CentralNervousSystemInfection)重点内容掌握单纯疱疹病毒性脑炎概念、病因、发病机制、临床表现、辅助检查、治疗、诊断标准及鉴别诊断。掌握中枢神经系统感染途径。45岁，男性，头痛、乏力、精神萎靡，发热（最高400C）6天，胡言乱语2天，抽搐发作1天入院。查体：昏迷，癫痫连续状态，四肢无明显瘫痪，双下肢病理征阳性。体温390C，呼吸急促，血压130/90mmHg。病例1入院后腰穿，脑脊液压力250mmH2O，蛋白0.8g/L，红细胞600×106/L，白细胞30×106/L，糖及氯化物正常。脑电呈弥漫性慢波，头MRI如图。作为神经科医生，该病例首先考虑诊断为什么疾病？为确诊应做哪些检查？确诊后怎么治疗？概述

概念和分类

中枢神经系统感染（CentralNervousSystem,CNS)系指各种生物性病原体（包括病毒，细菌，螺旋体，寄生虫，立克次体和朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。

CNS病原体概述—概念与分类细菌病毒真菌寄生虫螺旋体朊蛋白脑膜脑实质脊髓脊髓膜中枢神经系统感染的分类1、病因分类：

Byinvadedpathogens(bacteria,virus,prionprotein,spiralchetal螺旋体,cryptococcosis真菌，parasitis寄生虫…)

病毒性~~,细菌性~~,螺旋体性~~,真菌性~~,寄生虫性~~

2、按部位分类：

Byinvadingsites(brain,spinalcord,parenchyma实质,membrane,orboth.)

脑炎,脑膜炎,脑膜脑炎,脊髓炎,脊髓蛛网膜炎

3、按病程分类：

急性、亚急性、慢性

(acute,subacute,chronic)Site:(frontal,temporal,parietal,occipital,island)lobes;额颞顶枕岛叶，小，中桥延脑，脊髓Cerebella,midbrain,pons,medulla，spinalcord.中枢神经系统感染途径血行感染：直接进入血流；经静脉逆行入颅直接感染：蔓延进入颅内神经干逆行感染:嗜神经病毒,neurotropicvirus,HSVByinvadingroutes(bloodborne,directinvading,nerverootretrograde逆行性infection)第一节病毒感染性疾病

单纯疱疹病毒性脑炎

(HerpesSimplexVirusEncephalitis)一、概念

Introduction

单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒引起的CNS最常见的病毒感染性疾病。单纯疱疹病毒是一种嗜神经DNA病毒，它引起的脑炎又称为出血性

，坏死性或包涵体脑炎。二、病因及发病机制（EtiologyandPathogenesis）

单纯疱疹病毒(HSV)分为2型：

HSV-1(90%)和HSV-2(10%)。

HSV病因及发病机制

HSV---DNA病毒I型单纯疱疹病毒感染成人，常引起口唇和角膜疱疹。少数儿童及青年为原发性感染。II型疱疹病毒主要感染性器官，引起生殖器疱疹，而且主要通过直接接触病灶(性接触)而传播。病因及发病机制初次感染HSV的时间常不明确。第一次出疹后，HSV在神经节内潜伏。（潜伏感染—病毒感染的一种静止状态)疱疹可被下列因素诱发：过度曝晒阳光，发热性疾病，身体劳累或情绪紧张以及免疫抑制，其诱发机制不明。三、病理大体:额颞出血性坏死光镜下：皮质浅层神经细胞，胶质细胞坏死，3,5层血管周围最重，血管周围有袖套样淋巴细胞，浆细胞渗出。神经细胞，胶质细胞核內有

CowdryA包涵体。电镜下：发现细胞内病毒颗粒。

HSV-1型脑炎是急性坏死性非对称性出血性病变，常累及颞叶内侧和额叶下部。

HSV-1型脑炎是急性坏死性非对称性出血性病变，常累及颞叶内侧和额叶下部。淋巴细胞及浆细胞反应神经元和胶质细胞中可见核内CowdryA型包涵体病毒颗粒呈牛眼样改变。1.可发生于任何年龄。2.一般急性起病，也可亚急性起病。3.有前驱症状，发热全身不适、头痛等。4.1/4患者有口唇疱疹史。5.脑实质改变的表现：意识障碍、精神

症状、癫痫发作、定位体征。临床表现四、临床表现(Clinicalfinding)1、任何年龄，任何季节，潜伏期为2-21

天，平均为6天。前驱期可有发热，全身不适，头痛，嗜睡，腹痛，腹泻，肌痛。多为急性起病，1/4有口唇庖疹史，

T:38-400C。病程为数日至1-2个月。2.

临床常见：发热，头痛，颈强，癫痫，精神症状及神经系统定位体征。

Diffuseandfocalneurologicalsymptoms.

Hemiplegia偏瘫，hemicorticalblindness偏盲，aphasia失语，anosmia

嗅觉缺失involuntarymovement(tremor，chorea舞蹈，myoclonus肌阵挛)，意识障碍，颅高压，昏迷，脑疝。Meningismus脑膜刺激征。3.病情常在数日内快速进展，多数病人有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加重可出现嗜睡(somnolence)，昏睡(stupor)，昏迷(coma)。

重症--死亡

存活--遗留记忆和行为障碍五、辅助检查(LaboratoryFindings)CSF：压力正常或增高，细胞数增多CSF病原学检查：HSV抗原；HSV特异性IgM、IgG抗体；HSV-DNA脑组织活检：出血坏死

CowdryA包涵体病毒分离、培养

脑电EEG脑电图常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波。

Diffusehighamplitudeslowwaveintemporalandfrontallobes,sometimessharpwavesorspikewavescouldbeseen.脑电图辅助检查CT,MRICT可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度。有高密度影更提示HSV。头颅MRI有助于发现脑实质内长T1，长T2信号的病灶。CT辅助检查MRI辅助检查

六、诊断Diagnosis:

1.口唇或生殖道疱疹史。2.急性起病，出现发热等上呼吸道感染的前驱症状。3.精神行为异常,癫痫发作,意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征。4.CSF细胞数增多或出现红细胞,糖和氯化物正常。5.脑电图显示弥漫性异常,以额颞为主。6.CT或MRI发现脑软化灶7.特异性抗病毒药物治疗有效8.病毒分离,PCR检测急性期与恢复期脑脊液抗体滴度等可做出病原学诊断1.带状疱疹病毒性脑炎：胸腰部带状疱疹史、病变轻、预后好、CSF查出该病毒抗体2.肠道病毒性脑炎：夏秋、病初胃肠道症状、PCR3.急性播散性脑脊髓炎：感染或接种疫苗后、脑和脊髓受损4.巨细胞病毒性脑炎：少见、亚急性或慢性、体液、PCR鉴别诊断病因治疗：–无环鸟苷（阿昔洛韦）15~30mg/kg/d–刚/更昔洛韦疗效是阿昔洛韦的25~100倍临床在不排除HSE时，就应早期抗病毒治疗1.免疫治疗：干扰素、转移因子、肾上腺皮质

激素2.对症治疗：3.全身支持疗法：治疗预后:Prognosis

以往死亡率高达40-70%。目前应用特异性抗HSV药死亡率下降。

Themostsignificantpredictorofpoorprognosisisoldageandcomaatpresentation.该病例首先考虑诊断为什么疾病？为确诊应做哪些检查？确诊后怎么治疗？

45岁，男性，头痛、乏力、精神萎靡，发热（最高400C）6天，胡言乱语2天，抽搐发作1天入院。查体：昏迷，癫痫连续状态，四肢无明显瘫痪，双下肢病理征阳性。体温390C，呼吸急促，血压130/90mmHg。入院后腰穿，脑脊液压力250mmH2O，蛋白0.8g/L，红细胞600×106/L，白细胞30×106/L，糖及氯化物正常。脑电呈弥漫性慢波，头MRI如图。病毒性脑膜炎一、概念病毒性脑膜炎是各种病毒感染引起的软脑膜(软膜和蛛网膜)弥漫性炎症。临床表现发热,头痛和脑膜刺激症。二、病因及发病机制本病多由肠道病毒引起，主要经粪-口途径传播，病毒最初感染下消化道，与肠道细胞特殊受体结合，经肠道入血产生病毒血症,经血液进入CNS。三、临床表现1.本病在夏秋季高发,热带和亚热带终年高发,病程在儿童超过一周,成年可超过2周或更长。2.病毒感染全身中毒症状和脑膜刺激症状3.临床表现可因不同年龄,不同病毒表现不同四、辅助检查CSF压力可能增高细胞数100—1000×106/L分类:早期多型核,1-2日后淋巴细胞为主糖氯正常病毒特异性检查PCR和病毒培养可确诊。

五、治疗本病是自限性疾病,抗病毒可以缩短病程。对症支持可针对症状选择。对症治疗如严重头痛可用止痛药，癫痫发作可首选卡马西平或苯妥英钠抗病毒治疗可缩短病程和减轻症状，目前肠道病毒的试验性用药是血清免疫球蛋白(ISG)和leconaril(抗微小核糖核酸病毒药)。如疑为肠道病毒感染应关注粪便处理，注意洗手。第二节细菌感染性疾病病例216岁，女性，因头痛、呕吐40余日，加重伴抽搐14小时入院。40余日前，无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐、伴有低热、乏力，体温波动于37.5-38.40C之间，无意识障碍、肢体抽搐及偏瘫。近14小时来，上述症状加重，呈喷射状呕吐，出现发作性全身抽搐。查体：体温38.30C，呼吸急促，血压120/80mmHg。意识清楚，反应迟钝，颈强（++），Kernig征（+），双眼底视乳头边缘模糊，静脉充盈。四肢无明显瘫痪，肌张力及腱反射增强，双下肢病理征（-）。入院后腰穿，脑脊液压力290mmH2O，淡黄色，蛋白2.36g/L，红细胞496×106/L，白细胞450×106/L，淋巴细胞88%。糖1.38mmol/L,氯化物103.7mmol/L。胸片正常。作为神经科医生，该病例首先考虑诊断为什么疾病？为确诊应做哪些检查？确诊后怎么治疗？

结核性脑膜炎

约6%的结核感染侵及神经系统，最常见为结核性脑膜炎。概念结核性脑膜炎是结核杆菌引起脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。临床表现1)、急性或亚急性起病，病程较长。早期常见发热，头痛，呕吐及脑膜刺激征等，持续1—2周。2)、检查可见颈强，Kernig

征及颅内压明显增高（头痛，呕吐，视乳头水肿）。3)如早期未及时治疗，4—8周常出现脑实质损害征象。意识障碍，癫痫，偏瘫等。4）老年人TBM头痛、呕吐较轻，脑脊液改变不典型，结核性动脉内膜炎引起脑梗死较多。脑脊液压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；单个核细胞显著增多，常为50~500×106/L，早期可见多形核细胞增多，易误诊细菌性脑膜炎。辅助检查蛋白增高，通常为1~2g/L，脊髓蛛网膜下腔阻塞时可超过5g/L；糖及氯化物下降，CSF典型改变可高度提示诊断。脑脊液抗酸涂片仅少数病例阳性，CSF结核分枝杆菌培养可确诊，但需大量脑脊液和数周时间；也可用PCR检出。辅助检查治疗（自学）

本病治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片阴性亦应立即开始抗痨治疗。1．抗痨治疗异烟肼(isoniazidum,INH)、利福平(rifampicinum,RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)或乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)、链霉素(streptomycin,SM)

是TBM最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素的听神经毒性作用应尽量不用

WHO建议应至少选择三种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后停用吡嗪酰胺，继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇，利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗18~24个月。药物副作用包括肝功能障碍(异烟肼、利福平和吡嗪酰胺)，多发性神经病(异烟肼)，视神经炎(乙胺丁醇)、癫痫发作(异烟肼)和耳毒性(链霉素)等。2．皮质类固醇用于脑水肿引起颅内压增高、伴局灶性神经体征和脊髓蛛网膜下腔阻塞的重症病人。常选用泼尼松，成人60mg/d或儿童1~3mg/(kg.d)口服，3~4周后逐渐减量，2~3周后停药。须特别注意，若不能排除真菌性脑膜炎时激素应与抗真菌药物合用3．重症患者在全身用药同时可鞘内注射地塞米松5~10mg、a-糜蛋白酶4000u、透明质酸酶1500u，每隔2~3天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后1~2周1次，直至CSF正常，CSF压力增高病人慎用。颅内压增高可用渗透性利尿剂如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时须注意及时补充水电解质和保护肾脏16岁，女性，因头痛、呕吐40余日，加重伴抽搐14小时入院。40余日前，无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐、伴有低热、乏力，体温波动于37.5-38.40C之间，无意识障碍、肢体抽搐及偏瘫。近14小时来，上述症状加重，呈喷射状呕吐，出现发作性全身抽搐。查体：体温38.30C，呼吸急促，血压120/80mmHg。意识清楚，反应迟钝，颈强（++），Kernig征（+），双眼底视乳头边缘模糊，静脉充盈。四肢无明显瘫痪，肌张力及腱反射增强，双下肢病理征（-）。入院后腰穿，脑脊液压力290mmH2O，淡黄色，蛋白2.36g/L，红细胞496×106/L，白细胞450×106/L，淋巴细胞88%。糖1.38mmol/L,氯化物103.7mmol/L。胸片正常。该病例首先考虑诊断为什么疾病？为确诊应做哪些检查？确诊后怎么治疗？第四节朊蛋白病

Creutzfeldt-Jacob病

PrionDisease是一类由具传染性的朊蛋白所致的散发性中枢神经系统变性疾病人类朊蛋白病：CJD、Kuru病、GSS、FFI、朊蛋白痴呆动物朊蛋白病：羊瘙痒病、传染性水貂脑病、麋鹿和骡鹿慢性消耗病、牛海绵状脑病概述朊蛋白(Prionprotein,PrP)---既具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子

概述（自学）Cretzfeldt-Jakb病又称为皮质－纹状体－脊髓变性1型和2型存在于散发性CJD3型Type-3为医源性(iatrogenic)4型是新变异型-与疯牛病(MCD)具有相似的种系特异性PrP基因突变形成遗传性家族型CJD概念及分类临床表现25~78岁，平均58岁，新变异型平均26岁隐袭起病，缓慢进行性发展初期：神经症表现，头痛、眩晕、共济失调中期：进行性痴呆、脊髓前角损害出现肌萎缩、肌阵挛(最具特征性)、锥体束征晚期：尿失禁、无动性缄默、昏迷与去皮层强直状态，可因褥疮或肺感染而死亡CSF：14-3-3蛋白可呈阳性血清S100蛋白：随病情进展而持续性增高脑电图：棘慢复合波

辅助检查（自学）辅助检查（自学）在2年内发生的进行性痴呆肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默4项中具2项脑电图特征性改变诊断：具备3项为很可能CJD，仅具1、2项为可能CJD，确诊需靠脑活检诊断Alzheimer病进行性核上性麻痹橄榄脑桥小脑萎缩脑囊虫病肌阵挛性癫痫等鉴别鉴别诊断(自学)

[预后]（自学）

本病尚无有效治疗，90%的病例在病后1年内死亡。第六节脑寄生虫病脑囊虫病CerebralCysticercosis一、PathogenesisandEtiology

人是猪绦虫的中间和终末宿主。常见传播途径是摄入虫卵污染的食物，少见原因为绦虫节片逆行入胃，虫卵在十二指肠孵化逸出六钩蚴（钩球蚴），经血液循环入脑。六钩蚴囊尾蚴病理（Pathology）

典型囊由5-10mm大小薄壁囊组成。它可位于脑实质、脑室或蛛网膜下腔。靠近脑膜的囊可引起淋巴细胞增多。此处的囊或靠近皮质的囊常常引起癫痫。（Typicalcystcomposeof5-10mmthinwallsac.Itcouldbelocatedinbrainparenchymaorsubarachnoidspace.Cystnearmeningealwillcausechroniclymphaticcellincrease.Cystofthisplaceornearcortexoftencauseepilepsy.）病理临床表现脑实质型：临床症状与包囊位置有关脑膜炎型：头痛、脑积水、脑膜炎颅内压增高型或脑室型：可致阻塞性脑积水

Brun征：三四脑室内包囊阻塞脑脊液循环，引起梗阻性脑积水，布龙(