医院培训课件：《心脏移植手术》

心脏移植手术CONTRACTEDWINDPOWERPOINTTEMPLATEDESIGNSCONTRACTEDWINDERPOINTTEDESIGNSCONTRACTEDWINDPOWERPOINTTEMPLATEDESIGNSCONTRACTEDWINPOWERPOINTTEMPLATEDESIGNS目录summer01、供体02、供心03、受体04、手术

供体01昏迷/脑死亡感染外伤多器官衰竭药物休克心脏1、心脏超声未见心脏运动异常，左心室射血分数＞50%，瓣膜结构功能良好；2、心电图正常或轻微的ST-T改变，没有心脏传导异常；3、正性肌力药物多巴胺＜15μg/（kg·min）。其他1、年龄＜50岁；2、冷缺血时间＜4小时供受体差异供受体体重比为0.7～1.5。移植一般原则1、没有感染；2、血清学检查没有乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等。酸中毒内环境紊乱高烧/低体温1、心电图：没有明确的ST-T心肌缺血变化；如果年龄偏大，又有高血压、糖尿病家族史等冠状动脉粥样硬化性心脏病高危因素，建议进行冠脉CT检查；2、心肌酶：与术后急性排斥反应有关，肌钙蛋白和心肌酶增高一般不超过正常值的2倍；3、心脏超声：结构/血流动力学正常（修复/置换后亦可，I）、心脏大小和运动功能基本正常，EF≥40%(I)，室壁≤14mm(IIa)；4、病史禁忌：瓣膜病、复杂先心病、明确冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏手术史、心包炎；5、肾上腺素能药物(I)：越少越好，多巴胺小于20μg/(kg·min)，或等效肾上腺素能药物；6、血气分析检查：没有明显的酸中毒等内环境严重紊乱心脏01供体越大越好， 1.一般要求供体不低于受体体重70%(I)； 2.体重70kg的供体心脏几乎可用于任何受体(IIa)； 2.如果供体长期卧床，身高体重数据不准确时可以参考胸廓大小数据； 3.对于术前合并中度以上肺动脉高压患者，尽量选择供体质量比受者大，心功能良好的供体； 4.女性患者尽量选择男性供心、儿童选择成人供心； 5.男性受体接受小于其体重80%的女性供体心脏时需谨慎(I)；

6.急需心脏移植者可以考虑小体重的供体，但要预先考虑到可能出现的困难和风险。供、受体体重差异021、血型：符合输血原则；2、感染禁忌：白细胞和中性粒细胞基本正常，排除梅毒、艾滋病等严重传染病，排除孢曼不动杆菌、绿脓杆菌、克雷伯等细菌严重感染；(IIa)

（1）供体社区获得性感染，并且早期死亡（在96小时内）;

（2）取器官前多次血液培养阴性;

（3）针对相关病原体进行持续治疗;

（4）供体心肌功能正常;

（5）直视检查无心内膜炎。接受这类心脏的受体应该于手术后的第一天行血培养，并且针对相关病原体进行持续治疗一段时间。移植一般原则031、年龄(IIa)：

供者年龄≤45岁2、缺血时间

热缺血时间<10min

冷缺血时间<4h(I)冷缺血时间<4h，>45岁(IIa)冷缺血时间≥4h，年轻，心功能正常，无正性肌力药物(I)4、中毒(IIa)

非静脉吸毒，无左心肥大

不建议酗酒者供心

CO中毒

其他04首先，脑死亡判定患者应先符合：1、患者陷入深度昏迷，不能自行呼吸而必须依赖人工呼吸器维持呼吸；2、导致昏迷的原因已确定；3、患者系遭受无法复原的脑部结构损坏等先决条件，并且需排除因为新陈代谢障碍、药物中毒与低体温所致的昏迷或原因不明的可逆性昏迷；如罹患病因明确为原发性脑部损伤，观察12h即可；如病因为脑部损伤且怀疑合并药物中毒，须等药物半衰期过后，继续观察12h；如药物种类不明，至少须观察72h。完全符合以上各项条件后，才能继续进行脑干功能测试脑死亡判定程序05脑干功能测试1、头-眼反射消失；2、瞳孔对光反射消失；3、眼角膜反射消失；

4、前庭-动眼反射消失；5、对身体任何部位的疼痛刺激，在脑神经分布区范围内，不能引起运动反应；

6、以导管在气管吸痰时，不能引起呕吐、咳嗽反射符合以上各项后继续行自主呼吸测试脑死亡判定程序05自主呼吸测试1、人工呼吸器供应100%氧气10min；2、再给予95%氧气+5%二氧化碳5min，使动脉血肿PaCO2达到40mmHg以上；3、取人工呼吸器并由气管内管供应100%氧气6L/min，观察10min，检测动脉血中PaCO2达到60mmHg以上或者较基准值高20mmHg以上，同时检视是否自行呼吸；

4、确定患者不能自主呼吸后，即应再次连接人工呼吸器。

4h后再次行脑干功能测试及自主呼吸测试脑死亡判定程序05

供心02

HTK保护液 仿细胞内液，Ｋ+９mmol/L，组氨酸缓冲系统

小儿

30~50ml/kg

成人2000~3000ml

温度

0~4℃

灌注压

50~70mmHg

时间（热缺血时间）

小于10min

灌注液检查

各腔室大小

心内膜瓣膜房室间隔延续性冠状动脉顺序

上腔静脉 下腔静脉 左、右肺静脉 升主动脉远端 肺动脉分叉处切除

无菌

三层无菌塑料袋

温度

0~4℃

时间（冷缺血时间） 4～6h内为宜，转运修剪至需要长度时间（冷缺血时间） 2~3h 直接开始心脏缝合不用再灌注保护液 4~6h 手术室二次HTK液灌注1000ml（小儿20～30

ml/kg）修剪受体031、心肌病

扩张型心肌病、限制性心肌病、特殊类型心肌病（克山病、营养不良性心肌病、中毒性心肌病、放射性心肌病等）2、冠心病

急性大面积心梗、弥漫性远端病变伴顽固性心绞痛3、晚期瓣膜病变4、先心病

如先天性左室发育不良综合症，SV伴主动脉瓣下狭窄，严重的三尖瓣下移畸形5、心脏肿瘤6、再次移植终末期心脏病脑损伤感染肝功能异常CF(NYHA)Ⅳ级肾功能异常肺功能异常终末期心脏病酸中毒内环境紊乱消化道异常

终末期心脏病，CF(NYHA)Ⅳ级，采取完善的内、外科治疗均无法治愈，估计寿命＜12个月者，无重要脏器（肺、脑、肝、肾）不可逆病变或恶性病变者。适应症判定是否已到心肌衰竭末期、必需做心脏移植的程度

核医学检查

LVEF以核医检查作为标准。

Technetium（锝）-99m扫描，原则上LVEF<20%，经过6个月标准的心脏衰竭药物治疗仍无明显改善者，或强心剂连续静脉输注7天以上仍无改善心衰症状，可成为移植的受者缺血性心机病，需接受Thallium（铊）-201心肌灌输扫描，若侦测到缺血但存活的心肌，且有可以治疗的冠状动脉，应先考虑CAGB

运动平板试验最高耗氧量（MVO2）是运动心肺功能测试中最重要的指针。MVO2<14ml/（kg∙min）可心脏移植

心导管检查

肺动脉压力<6woodunit（或给予多巴酚丁胺后）

已使用机械性循环辅助（IABP/ECMO/VAD）对于无法脱离辅助器的患者，无法施行核医学检查或运动心肺功能测试的状况下，可视为心脏移植的合理受者。禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症急性严重感染性疾病年龄>65岁近期患恶性肿瘤经完整治疗，5年内无复发的肿瘤，可接受移植HIV血清阳性肺梗死PCR>6Wood单位（不适合作正位心脏移植）糖尿病合并一些严重并发症PCR>8Wood单位（不适合作异位心脏移植）PCR为5～7Wood单位供受者之间ABO血型不一致中、重度脑血管或外周血管病变活动性消化性溃疡病消化道憩室炎COPD（FEV1<50%预测值）活动性消化道溃疡严重的全身性结缔组织病慢性乙型或丙型肝炎肺、肾、肝及脑等有不可逆功能衰竭肝淤血造成的肝功能不全不服从治疗或滥用毒品者ChildA或ChildB的肝硬化精神病及心理不健康者活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎术前准备1、实验室检查

①全血细胞计数与分类、血小板计数、网织球计数；

②BUN、Cr、尿常规、血肌酐清除率、肾脏B超；

③GPT、GOT、胆红素、血浆蛋白、肝脏B超；

④血脂分析及脂蛋白测定、空腹血糖及糖耐量测定；

⑤大便常规及潜血、胃肠道钡餐或纤维胃镜检查；

⑥出凝血时间、PT、APTT、纤维蛋白原。2、病原学检查①病毒检测： 肝炎病毒标志物，CMV（血巨细胞病毒），EB病毒，疱疹病毒，梅 毒血清学检测，HIV检测；②细菌学检查：

组织胞浆菌，弓形体，曲菌，卡氏肺孢子虫，皮炎芽生菌等，查口腔、耳、鼻、咽喉分泌物、痰、尿、血细菌培养。3、心肺检查

ECG，胸正、侧位片，二维彩色超声心动图，右心导管检查及测肺血管阻力，肺功能，核医学检查。术前准备等待移植时循环系统的管理

心脏衰竭药物治疗

强心药物连续灌注

机械性循环辅助

当高量的强心药物连续输注都无法改善灌流不足的征相时，需考虑机械性循环辅助。

心脏手术

心脏手术是末期心脏衰竭病人的另一选择治疗法，目的在延长等待时间，以期获得供心。手术04原位心脏移植

标准原位心脏移植

双腔静脉原位心脏移植异位心脏移植0102在供心摘取手术之前必须完成下列步骤： 1、重新确认血型； 2、评估供体心脏功能，检视各项已经完成或执行未完成的检查； 3、多器官摘取时，术前应与其他器官摘取团队讨论手术方式； 4、与负者移植的团队联系，确保进度，以缩短缺血时间。供心摘取手术： 1、平卧位，垫高胸后，正中开胸； 2、检视 a.震颤； b.外伤，瘢痕，收缩力；c.动脉钙化斑块；d.超声评估。 3、通知受体团队供心情况，开始受体手术，预估双方时间； 4、开始摘取：

延长上下腔静脉→丝线环绕主动脉及上腔静脉→会知受体团队→300IU/kg肝素→根部灌注→（各摘取小组就绪后）左心开口→主动脉钳夹→下腔静脉→左肺静脉→右肺静脉→上腔静脉→升主动脉→左肺动脉→右肺动脉→二次灌注→修剪供心。标准原位心脏移植标准原位心脏移植标准原位心脏移植双腔静脉原位心脏移植双腔静脉原位心脏移植双腔静脉原位心脏移植异位心脏移植异位心脏移植异位心脏移植原位移植后接异位心脏移植

正位心脏移植术的优点在于左右心房直接吻合，其排列、大小都与自然情况相似。吻合部位出血也容易控制。移植心脏放在心包膜腔内自然位置，心舒张功能不受影响，术后作心肌切片检查亦方便。

异位心脏移植的优点在于由于受体本体的心脏任然保留，虽然心脏功能有限，但毕竟任然有一定功能。当供心术后心肌功能不佳，受体的心脏任然可以发挥功能以维持生命直到供心恢复功能。当供心过小而受体体重过重时，异位心脏移植的受体本身的心脏可以补充供心不足的心脏功能，二者相辅相成共同负荷受体的循环。如果受体本身有肺高压时，异位心脏移植可由原心承受较高的肺高压，供心再慢慢适应肺高压。

异位心脏移植术的缺点在于异位供心占据胸腔内部分空间，可能会阻碍肺部通气。移植后因循环血流分向两个心脏，个别心脏血流较少，因流速较慢，加上受体本身的心脏收缩不良，可能出现血栓，造成脑动脉及重要器官的栓塞，故需长期服用抗凝剂。异位心脏移植术的技术较原位心脏移植技术复杂，应用端-侧吻合机会多，动、静脉的吻合都需小