品管圈护理文书

25232525981提高出院病人的健康宣教

16151513596降低压疮风险发生率

19171315644注：以评分进行主题评论，共10人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。

主题选定的理由

2/23/20192/23/2019启动PDCA的循环

2/23/20191、主题选定

2、活动计划拟定

3、现状把握

4、目标设定

5、解析

6、对策拟定

7、对策实施与检讨

8、效果确认

9、标准化

10检讨与改进

计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果

活动拟定计划

2/23/2019骤

2015年8月

15年9月

15年10月

15年11月

15年12月

16年1到2月

16年3到4月

负责人

1234123周

4周

1周

2周

3周

4周

1周

2周

3周

4周

1周

2周

3周

4周

2周

4周

6周

8周

2周

4周

6周

8周

周

周

周

周

周

周

主题选定

刘、李

活动计划拟定

刘、李

把握

刘、代

目标拟定

刘、李

解析

刘、代

对策拟定

刘、李

对策实施与检讨

刘、张

效果确认

刘、周

标准化

刘、熊

检讨与改进

刘、陈

成果发表

刘、李

月份周次步

月

份

周

次

步

骤

PDCA2/23/2019启动PDCA的循环

2/23/20191、主题选定

2、活动计划拟定

3、现状把握

4、目标设定

5、解析

6、对策拟定

7、对策实施与检讨

8、效果确认

9、标准化

10检讨与改进

计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果

书写流程图

2/23/2019书写文书

检查

改进

检查

结束

yesNONOyes医院护理文书考核标准

2/23/2019项目

检查标准

扣分细则

总要求

15分

1.病危、病重以及病情发生变化、需要监护的患者按要求记录。

未做到扣2分

2.记录客观、真实、准确、及时、完整，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾.1/项

医嘱单

20分

1.医嘱处理及时、准确。电脑签名，出院后审核人手写签名.未正确签署执行日期、时间、执行者扣1分/项

其他1分/项

2.药物试验结果标记及时、正确.3.医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次，符合要求，有记录.体温单

10分

1.按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确.40间书写规范，包括入院、转入、手术、分娩、死亡等，入院注明时间，其他一律不写时间，不超格，如有重叠，则先写发生时间早的项目.各项活动表述不正确扣1分/项；记录与原始数据不符合扣1分

2.入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记录.3.新入院每天测体温、脉搏、呼吸两次，连续3天，无异常后改为每日测量一次.4.体温在37.1之间，每天测三次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次.体温在及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后的描记.5.出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次.6.大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确.7.各种特殊标记绘制正确.做不到不得分

医院护理文书考核标准

2/23/2019项目

检查标准

扣分细则

护理

记录

35分

新入院

入院时间、入院方式、主诉、体征、护理、健康教育、效果（S-O-A-T-R）

1分/项

住院期间

1.记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施，健康教育和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写.1分/处/项

2.特殊病情变化及用药与处置有记录.3.不使用主观判断性语言，如病情稳定等.4.护理记录书写频次要求：病危患者班班记录；病重患者入院当天班班记，第二、第三天每天记录一次，以后每三天记录一次，病情变化随时记录.5.手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化.1分/处/项

6.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、健康教育等情况.7.出入量记录计算、记录准确（24小时总结出入量，12小时小结），与体温单相关内容保持一致.做不到扣5分

8.输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录，记录输血的时间、输用的血液成分、类型和数量有无输血反应、输血操作者姓名.1分/项

9.转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院.做不到扣3分

出院

当班完成，内容包括出院日期、护理小结、出院指导.做不到扣4分

抢救记录

1.因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容.2.抢救及死亡病人的护理记录单等各单时间必须一致，并与医疗相吻合，准确到分钟.3.抢救记录需体现治疗的延续性、护理观察的主动性，突然病情变化后死亡的患者，护理记录中须有体现病情变化前对患者观察的记录，且与该患者的等级护理要求及治疗中的巡回要求相符.记录不准确扣2分/项/处

医院护理文书考核标准

2/23/2019入院评估单

5分

1.入院4h应完成评估.2.评估中相关信息（入院时间、主诉、既往史、过敏史等）应与医生记录信息相符.3.护理措施记录完整.记录与实际不符扣1分/项；无记录不得分

交班本

5分

1.各楣栏和项目填写规范，无代签名.2.交班顺序：今日出院、转出、明日手术、今日手术、病危、新病人、转入.记录与实际不符扣1分/项

医嘱查对本

5分

1.班次、时间填写完整、规范.2.护士长每周一参与总对.3.签名正确，清楚，无代签名.未按要求查对扣1分/项

其他

5分

1.血糖监测记录单填写正确、在备注栏内仅据实填写“外出”、“拒测”、“进食”、“未进食”.2.住院服务指南有患者本人签名；如果患者不识字，则可按手印代替，但必须注明具体手指；若为昏迷、无自主能力的患者，则有家属或监护人签名即可.3.输血配血记录单需核对、执行双签名.4.病历首页有质控护士签名.1分/项

项目

检查标准

扣分细则

改善前查检列表

2/23/2019项目百人次

检查次数

项目

健康教育不合理

血压错记、漏记

护理记录不简洁

主诉记录错误

首次评估错误

特殊体温书写错误

评估记录错误

总

计

16853221272841710021320500108合计

1612111033156平均次数

5.3343.663.33110.3318.65累计百分比（%）

295070889398100

通过9月到10月期间，总共调查三次，共调查病历126份。

查检数据总汇

2/23/2019项目

累计次数

百分比

健康教育不合理

1629血压错记、漏记

1221护理记录不简洁

1120主诉记录错误

1018首次评估错误

35特殊体温书写错误

35评估记录错误

12护理文书改善前柏拉图

2/23/2019确定改善重点柏拉图5.3343.663.33110.332950708893981000246810健康教育不合理血压错记、漏记护理记录不简洁主诉记录错误首次评估错误特殊体温书写错误评估记录错误项目平均次数0204060801001201234567累计百分比何为改善重点：柏拉图80/20，累计达到80时，之前的项目则为改善重点。

需改善的目标如下:

1、健康教育不合理

2、血压错记、漏记

3、护理记录不简洁

4、主诉记录错误

2/23/20192/23/2019启动PDCA的循环

2/23/20191、主题选定

2、活动计划拟定

3、现状把握

4、目标设定

5、解析

6、对策拟定

7、对策实施与检讨

8、效果确认

9、标准化

10检讨与改进

计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果

目标设定

现状值=平均次数=18.65圈能力=自评圈能力评分

={（5*5）+（3*2）+（1*3）/10}/5*100%=68%改善重点=来自柏拉图累计百分比=88%

目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）

=18.65-【18.65×88%×68%】=7.49

增幅=（现状值-目标值）/现状值×100%=（18.65-7.49）/18.65×100%=59.8%

目标设定柱状图

2/23/2019目标设定柱状图18.657.4902468101214161820改善前改善后11.16启动PDCA的循环

2/23/20191、主题选定

2、活动计划拟定

3、现状把握

4、目标设定

5、解析

6、对策拟定

7、对策实施与检讨

8、效果确认

9、标准化

10检讨与改进

计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果

2/23/2019护士因素

年轻护士责任心不强

对病情评估不全面

内容缺乏针对性

书写因素

直接使用模板

不善于运用专业术语

健康教育不合理

过于粘贴复制，不看医嘱

对年轻护士培训不够，专科知识不全面

护士长监管不到位，护士书写力不够

错误次数未纳入绩效扣分

管理因素

护士站可用电脑少，护理记录输入人员过多。

质控护士次数不够

其他原因

一、健康教育不合理鱼骨图

专科知识缺乏

健康教育不合理评价表

2/23/2019编

原

因

李

佩

熊

辉

代林霞

张

娜

刘丽萍

周

敏

陈水桂

王小平

干芳芳

刘露露

总

分

号

1专科知识缺乏

5553555355462年轻护士责任心不强

3333333333303内容缺乏针对性

3115313135264对病情评估不全面

5353553335405不善于运用专业术语

1313333113226直接使用模板

1113111133167质控护士次数不够

5335335553408过于粘贴复制，不看医嘱

3113111311169错误次数未纳入绩效扣分

11131133111610护士站可用电脑少，护理记录输入人员过多

11131331111611护士长监管不到位，护士书写力不够

31153131112012对年轻护士培训不够，专科知识不全面

553553355544健康教育不合理（要因分析柏拉图）

2/23/2019根据80/20原则，选定排名前4的为要因。

健康教育不合理主要原因有：

1、专科知识缺乏

2、对年轻护士培训不够，专科知识不全面

3、对病情评估不全面

4、质控护士次数不够

2/23/20192/23/20192/23/2019启动PDCA的循环

2/23/20191、主题选定

2、活动计划拟定

3、现状把握

4、目标设定

5、解析

6、对策拟定

7、对策实施与检讨

8、效果确认

9、标准化

10检讨与改进

计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果

对策拟定

2/23/2019问

题

要

因

对

策

方

案

评

价

提

案

人

实

施

计

划

负

责

人

备

注

可

行

性

经

济

性

效

益

性

得

分

选

定

健康教育不合理

专科知识缺乏

科室进行业务学习

403030100执行

XXX2015.12.28-2016.1.14XXX增加各个病种的健康教育模板

22242066

对病情评估不全面

管床护士每天进行病情询问

30302080熟悉各个药物的副作用

40302494执行

XXX2015.12.28-2016.1.14XX

质控次数不够

增加质控次数

424030112执行

XXX2015.12.28-2016.1.14XX护士长每周检查

22242066

年轻护士培训不够，专科知识不全面

安排新护士理论学习

40302494执行

XXX2015.12.28-2016.1.14XX科室专科病例做成教材

20222264对策拟定

2/23/20192/23/20192/23/20192/23/2019启动PDCA的循环

2/23/20191、主题选定

2、活动计划拟定

3、现状把握

4、目标设定

5、解析

6、对策拟定

7、对策实施与检讨

8、效果确认

9、标准化

10检讨与改进

计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果

对策实施…一

2/23/2019

对策一

对策名称

科室进行业务学习

主要原因

专科知识缺乏

改善前：1、新护士未加强指导2、科室组织学习次数少

对策内容：

1.对于科室新入护士，安排层次高的或者经验老师进行带教

2.每个月安排1~2次的全科护士业务学习

3.业务学习后进行效果评价

4.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈

对策实施：

负责人：XXX实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：XX科、示教室

对策处置：

1.列为科室新入护士的必学课程

2.形成规范化

对策效果确认：

因“业务学习”增加对健康教育不合理的前后比较01234567812PDAC对策实施一

首次培训

科室主任进行新入护士的业务学习

二次培训

科室护士长进行新入护士的业务学习

制定高年资护士一对一的带教

确保新入护士学习的系统性及完整性

2/23/2019

对策实施…二

2/23/2019

对策二

对策名称

熟悉各个药物副作用

主要原因

对病情评估不全面

改善前：1、新护士未加强指导2、跟自身经验不足有关

对策内容：

1、对于科室新入护士，安排层次高的或有经验的护士带教

2、要求书写护理记录时到病房询问患者的情况，并结合医师病程记录

3.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈

对策实施：

负责人：XX实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：XX科、示教室

对策处置：

1、列为科室新入护士的必学课程

2、形成规范化

对策效果确认：

因“询问病情”的增加对健康教育不合理的前后比较0246810121412PDAC对策实施二

1、要求护士上班时全面了解患者的情况，后结合医师病程记录书写护理记录。

2、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈

2/23/2019

对策实施…三

2/23/2019

对策三

对策名称

增加质控次数

主要原因

质控次数不够

改善前：1、每月质控一次

2、质控内容不够全面

对策内容：

1.增加质控次数

2.加强质控检查力度

3.及时检查及时反馈给当事人并督促及时整改

对策实施：

负责人：XX实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：XX科、示教室

对策处置：

1.列入每月绩效考核内容

2.形成制度化

对策效果确认：

因“及时反馈”的增加对健康教育不合理的前后比较024681012141612PDAC对策实施三

1、增加质控次数

2、加强质控检查力度

3、及时检查及时反馈给当事人并督促及时整改

2/23/2019

对策实施…四

2/23/2019

对策四

对策名称

安排新护士理论学习

主要原因

年轻护士培训不够，专科知识不全面

改善前：1、新护士未加强指导2、跟自身经验不足有关

对策内容：

1、对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教

2、每个月安排1~2次的全科护士业务学习

3、业务学习后进行效果评价

4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈

对策实施：

负责人：XX实施时间：2015.12.28-2016.1.14实施地点：XX科、示教室

对策处置：

1、列为科室新入护士的必学课程

2、形成规范化

对策效果确认：

因“经验丰富的带教”实施对健康教育不合理的前后对比02468101214161812PDAC对策实施四

1、对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教

2、每个月安排1~2次的全科护士业务学习

3、业务学习后进行效果评价

4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈

2/23/20192/23/20192/23/20192/23/2019启动PDCA的循环

2/23/20191、主题选定

2、活动计划拟定

3、现状把握

4、目标设定

5、解析

6、对策拟定

7、对策实施与检讨

8、效果确认

9、标准化

10检讨与改进

计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果

效果确认

2/23/2019

检查次数

项目

健康教育不合理

血压错记、漏记

护理记录不简洁

主诉记录错误

首次评估错误

特殊体温书写错误

评估记录错误

总

计

1343102013222001005310010013合计

663212121平均次数

2210.670.330.670.337累计百分比（%）

28.657.271.480.985.795.2100

通过9月到10月期间，总共调查三次，共调查病历126份。

成果比较

2/23/2019目标达到率、进步率

目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100%=（7-18.65）/（7.49-18.65）*100%=104.39%

进步率=（改善前-改善后）/改善前*100%=（18.65-7）/18.65*100%=62.47%

2/23/2019改善前后的直观图

2/23/2019无形成果

2/23/2019项目

改善前

改善后

活动成长

正负向

总分

平均分

总

分

平均分

品管手法

2023031

团队精神

252.5353.51

头脑风暴

181.8252.50.7

沟通协调

191.9252.50.6

活动信心

151.5252.51

责任荣誉

181.8292.91.1

活动前后雷达图

2/23/20192/23/20192/23/20192/23/2019启动PDCA的循环

2/23/20191、主题选定

2、活动计划拟定

3、现状把握

4、目标设定

5、解析

6、对策拟定

7、对策实施与检讨

8、效果确认

9、标准化

10检讨与改进

计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果

标准化

2/23/2019类别：■流程改善

□提升质量

□临床路径

作业名称：

新进护士规范化培训标准化

编号：QCC-1主办部门：

XX科

一、目的

为使新进人员（包括轮转护士）熟练掌握科室工作流程，能胜任每个工作岗位，能规范化操作，正确并及时提供患者所需要的服务，提高患者满意度。

二、使用范围

内三科所有护理工作人员

三、说明

（一）操作流程

2/23/2019类别：■流程改善

□提升质量

□临床路径

作业名称：

新进护士规范化培训标准化

编号：QCC-1主办部门：

内三科

（一）操作流程

1、新进人员到岗

2、护理部岗前培训

3、科室理论、操作培训

4、电脑操作培训

5、白班、夜班工作培训

6、考核

7、新进人员上岗

不合格

合格

2/23/2019类别：■流程改善

□提升质量

□临床路径

作业名称：

新进护士规范化培训标准化

编号：QCC-1主办部门：

内三科

内容

1、新进人员到岗

护理部按照人事规定，安排新进人员进行岗前培训。

2、护理部岗前培训

由护理部人员选定老师进行下科室前，对医院环境、规模、注意事项进行系统化培训。

3、科室理论、操作培训

由护士长对新进人员安排带教老师，并进行科室内部理论与操作的培训。

4、电脑操作培训

由护士长安排排班，由主班带教，进行电脑操作培训。

5、白