神经病学课件：多发性硬化

多发性硬化

MultipleSclerosis112/20/2023DefinitionDisruptionofnormalmyelinsheathincentralnervoussystemReason-unknowMostlyseeninyoungadults12/20/20232少突胶质细胞与神经纤维关系模式图12/20/20233少突胶质细胞与神经元12/20/20234脱髓鞘图示12/20/20235Twobasicproperties1、Repeatedonset:diseasecourseoftenfluctuatedwithrelapseandremitting,afewprogressslowlyorrapidlywithoutfluctuation.2、Multiplelesions:mainlyinwhitematter(thebrainorthespinalcord),rarelyseeninperipheralnervoussystem.12/20/20236Whatis“sclerosis”1、Macroscopic:

toughgrayglialplaguesinthewhitematter,sometimespinkandsoftappearanceinacutestageofonset,orcannotberecognizedbynakedeyes.2、Microscopic:Obviousproliferationofastrocytesanddefeciencyofoligodendrocytes,demyelination,buttheaxonkeepsrelativelyintact.12/20/2023712/20/20238MS的硬化斑块12/20/20239脱髓鞘的镜下观12/20/202310血管周围脱髓鞘12/20/202311PathogenesisUnclear:流行的观点是：

个体因先天遗传因素而具有对MS的易感性，并在后天环境中的某些外因如病毒感染等情况下，促发了对髓鞘成分的异常的自身免疫应答，细胞免疫和体液免疫机制均参与其中。12/20/202312Pathogenesis一、Enviromentalfactors：1、好发于高纬度地区，随纬度的增加而增高。2、15岁以前的居住地环境对发病率的影响大，15岁以后则似乎遗传因素更重要些。12/20/202313Pathogenesis二、Viralinfections:可能是一种缓慢的、隐匿的、温和的病毒感染。1、麻疹、风疹、腮腺炎、水痘、带状疱疹、单纯疱疹、流感等，无特异性。2、人类逆转录病毒、朊病毒，有可能。12/20/202314Pathogenesis

较统一的意见是：

Viralinfectiontriggersautoimmuneresponsetothemyelin，probablythrouthmolecularmimicryanddisregulationoftheimmunesystem.12/20/202315Pathogenesis三、Immunology:

Selfresponseimmunologicaldisease,mainlycellularimmunitypartiallyhumoralimmunity.

Autoantigens：髓鞘碱性蛋白（MBP）、蛋白脂蛋白（PLP）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）。12/20/202316Pathogenesis四、Genetics:1、HLA是目前唯一公认的与MS易感性相关的基因。2、TCR基因、Ig基因、MBP基因、线粒体DNA及一些细胞因子的编码基因，尚无明确的结论。12/20/20231712/20/202318ClinicalmanifestationsKeypoints:1、病灶多发(multiplelesions)2、时间多发(repeatedattacks)3、可急可缓(acuteorchronic)4、多种多样(diversefeatures)12/20/202319Clinicalmanifestations1、Commonsymptoms:weakness(无力）Paraesthesia（感觉异常）Hypopsia(视力减退）Diplopia(复视）12/20/202320Clinicalmanifestations2、Initialsymptoms:Sensorydisorderofspinalcord(脊髓性感觉障碍)Hypopsia(视力下降）Weaknessofthelimbs(肢体无力)Diplopia(复视)Ataxia(共济失调)12/20/202321ClinicalmanifestationsClinicalsubtypes:

1、缓解复发型（Relapsing-remittingMS，RRMS）：最多见。

2、原发进展型（Primary-progressiveMS，PPMS）：持续恶化无缓解，高龄多，脊髓型多。

3、继发进展型（Secondary-progressiveMS，SPMS）：先缓解复发，后转为进展。

4、进展性发作型（Progressive-relapsingMS，PRMS）：不断进展，不断发作。12/20/202322Clinicalmanifestations5、良性MS（BenignMS）

：发病15年后仍保持了全部的神经系统的正常功能。6、恶性MS（MalignantMS）

：短期内病情迅速恶化，严重的功能障碍或造成病人的死亡。

12/20/202323DiagnosisandDifferentialDiagnosis

Lackofspecificity

依靠特征性地缓解-复发的多发的症状，详细的病史、神经系统查体、实验室检查，神经影像，对中枢神经系统不同部位的多发病灶进行确认。12/20/202324DiagnosticCriteria

最常用的Poser标准（1983年）包括确诊MS（DMS）和可能MS（PMS）两大组，每组又分为临床和实验室支持两个亚组12/20/202325DiagnosticCriteriaDMS—CDMS(临床确诊MS)LSDMS(实验室支持的确诊MS)PMS—CPMS（临床可能MS）

LSPMS(实验室支持可能的MS)12/20/202326DiagnosticCriteria

脑脊液电泳IgG寡克隆区带和24小时鞘内IgG合成率升高为实验室指标；诱发电位、CT、MRI的阳性发现为亚临床证据。12/20/202327临床确诊MS的标准

（4个证据）

1、2次发作及2个分离性病灶的临床证据。

2、2次发作及1个病灶的临床证据和另1个分离性病灶的亚临床证据。12/20/202328实验室支持的确诊MS的标准

（4个证据）1、2次发作，1个病灶的临床或亚临床证据+脑脊液OB/IgG；2、1次发作，2个分离性病灶的临床证据+脑脊液OB/IgG；3、1次发作，1个病灶的临床证据和1个分离性病灶的亚临床证据+脑脊液OB/IgG。12/20/202329

临床可能MS的标准

（3个证据）1、2次发作及1个病灶的临床证据；2、1次发作及2个分离性病灶的临床证据；3、1次发作及1个病灶的临床证据和

1个分离性病灶的亚临床证据。12/20/202330实验室支持可能MS的标准

（3个证据）

2次发作及脑脊液OB/IgG。12/20/202331多发性硬化的诊断标准(Poser1983,1984)_______________________________________________临床发作临床亚临床脑脊液

类别次数证据证据OB/IG临床确定

1 2 2 实验室确定

1. 2 1或1 或+ 2.12 + 3 111+ 临床可能

1. 2 1 2. 1 2 3. 1 11 实验室可能

1. 2 +2.11

+12/20/202332Auxiliaryexaminations1、磁共振（Magneticresonanceimaging,MRI）2、脑脊液（Cerebralspinalfluid,CSF）3、诱发电位（Evokedpotential,EP）12/20/202333Auxiliaryexaminations

MRI是用于MS诊断的最有价值的手段，可以显示出90%的白质中的多发病灶，较CT更加灵敏，对小脑、脑干、脊髓的病灶更具明显的优越性。12/20/202334MRI的诊断标准

病灶在1个以上，直径大于3mm，主要位于白质，即可定为阳性MS病灶。12/20/202335MS的磁共振表现12/20/202336诱发电位（EP）

VEP和SEP对MS的阳性率较高，BAEP虽然阳性率较低，但如发现异常则有利于MS的诊断和预测，三种EP不能互相代替。12/20/202337脑脊液（CSF）

约70%的病例的脑脊液IgG增高，约90%的病人的脑脊液中可见IgG寡克隆区带(oligoclonalbands,OB)，而血清中无，或浓度低于脑脊液中，提示这些IgG是在鞘内合成(intrathecalsynthesis)的。12/20/20233812/20/20233912/20/202340ClinicalCase

Male,40,married,architectualworker,complainofnumbnessintheleftfaceandrightlowerlimbwithrapidvisualdeteriorationfor3days.

12/20/202341ClinicalCaseLightsensationofthelefteye,abductioninsufficiency,andendoductionappearedwhentheeyesmovetotemporalside,accompaniedbydoublevisionandnystagmus,ataxiaofthetrunk,deviationoftongueextentiontotherightside,hemidysesthesiaoftheleftside.absentoftherightabdominalreflex.12/20/202342ClinicalCase

MRI：multiplelesionswithlowsignalorequisignalintheposteriorhornoflateralventricle,thecoronalradiation,leftvisualnerve,ponsandmedulla.HighsignalinT2weightedimage,obviouslyenhanced.VEPabnormalbinoculus.12/20/202343ClinicalCaseDiagnosis：Multiplesclerosis（PMS）12/20/202344核间性眼肌麻痹Internuclearophthalmoplegia12/20/20234512/20/20234612/20/20234712/20/20234812/20/20234912/20/202350Differentialdiagnosis1、急性播散性脑脊髓炎（Acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM）常发生于感染或疫苗接种之后，多数发生于儿童，起病较急，凶险，病程短，多无缓解复发。约有25%后来发展成为MS。明确区分这两种病是很困难的，两者病灶的病理改变也是很难区分的。12/20/202351急性播散性脑脊髓炎12/20/202352急性播散性脑脊髓炎12/20/202353急性播散性脑脊髓炎（血管袖套）12/20/202354急性播散性脑脊髓炎（胸髓病灶）12/20/202355Differentialdiagnosis2、横贯性脊髓炎(Transversemyelitis)

不易与早期脊髓型MS相鉴别。多有病毒感染史，急性起病，伴发热，双下肢感觉异常，痉挛性瘫痪，尿潴留或失禁，病程中无缓解复发，后遗症较重。12/20/202356急性脊髓炎（MS相关）12/20/202357Differentialdiagnosis3、球后视神经炎（Retrobulbarneuritis)

MS若仅有视神经症状，鉴别则有难度。多累及单眼，常伴中心暗点及周边视野缺损，无缓解复发。MS常先后累及双眼，少有中心暗点，可有明显的缓解复发。12/20/202358Differentialdiagnosis4、Neuromyelitisoptica（视神经脊髓炎，Devic's病）12/20/202359SirThomasCliffordAllbutt(20July1836–22February1925)Differentialdiagnosis

atleasttwodifferentcauses：

1、autoantibodiesagainstAQP4（水通道蛋白）.AQP4+NMO；autoimmuneastrocytopathy,orautoimmuneastrocyticchannelopathy；attackstheastrocytesoftheopticnervesandspinalcord2、ThecauseoftheAQP4-variantsisunknown12/20/202360DifferentialdiagnosisDiagnosis：2+2Absolutecriteria:Opticneuritis(视神经炎）Acutemyelitis（急性脊髓炎）Supportivecriteria:BrainMRInotmeetingcriteriaforMSSpinalcordMRI:contiguousT2-weightedsignalabnormalityextending>3vertebralsegmentsNMO-IgGseropositivestatus12/20/202361Differentialdiagnosis5、遗传性脊髓小脑共济失调(Hereditaryspinalcerebellarataxia,HSCA)

少年起病，弓形足，脊柱畸形，深感觉障碍；如只有小脑及锥体束的体征，诊断较困难。需依靠病程有无缓解复发的特点，脑脊液有无IgG的异常改变，CT或MRI有无小脑、脑干、脊髓的萎缩等进行鉴别。12/20/202362遗传性共济失调（小脑萎缩）12/20/202363Differentialdiagnosis6、亚急性联合变性(Subacutecombineddegeneration)

脊髓型的MS都有必要做一下血清的VitB12的检测以排除亚急性联合变性。12/20/202364亚急性联合变性12/20/202365Differentialdiagnosis7、莱姆病（Lymedisease）

包柔氏螺旋体中枢神经系统感染，可见到痉挛性的截瘫、小脑体征及颅神经麻痹，相似的MRI和脑脊液的异常结果。诊断:急性发作史，脑脊液和血清中包柔氏螺旋体抗体的滴度的增高。12/20/202366莱姆病12/20/202367莱姆病12/20/202368Differentialdiagnosis8、

其他中枢神经系统感染(otherinfectionsincentralnervoussystem)

HIV、HTLV-1及梅毒、弓形体的血清学和脑脊液检查。进行性多灶性白质脑病（PML，乳多空病毒）在一些免疫功能低下的患者也应考虑到。12/20/202369脑弓形体病12/20/202370脑弓形体病12/20/202371Differentialdiagnosis9、

自身免疫性疾病(autoimmunedisease)

SLE、结节性多发性动脉炎、类肉瘤病等，MRI的改变也类似MS。多有非神经系统症状。特异性的血清学检测，如SLE的抗DNA抗体，或适当部位的活检，如结节性多发性动脉炎，都有助于诊断。12/20/202372结节性多发性动脉炎

(nodoseperiarteritis)12/20/202373Differentialdiagnosis10、肿瘤(tumour)

颅内转移性的肿瘤也可见多发性病灶，伴有小脑体征的类癌综合征也可能引起诊断上的困难，尤其是在老年患者，血清中的Purkinje细胞的抗体检测有助于明确诊断。12/20/202374颅内转移瘤(metastatictumor)12/20/202375脑内多发性肉瘤(sarcoma)12/20/202376Differe