gaoxueya亚临床靶器官损害课件

高血压患者亚临床靶器官损害

的诊断与防治

杨天伦教授gaoxueya亚临床靶器官损害上医医未病中医医欲病下医医已病

gaoxueya亚临床靶器官损害

重视亚临床靶器官损害的必要性高血压患者亚临床靶器官损害的危险因素早期发现亚临床靶器官损害的检查高血压患者亚临床靶器官损害的诊断高血压患者亚临床靶器官损害的防治gaoxueya亚临床靶器官损害目前我国高血压患病现状目前我国高血压患病人数达2亿我国每年死于心血管病的约300万人，其中一半与高血压有关

gaoxueya亚临床靶器官损害高血压严重危害人类健康全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致导致导致30%62%49%2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言卒中心梗高血压gaoxueya亚临床靶器官损害重视亚临床靶器官损害

(Subclinicalorgandemage，OD)2007年ESH／ESC高血压指南更加强调识别靶器官损害的重要性，将OD也作为分层的重要依据，并以较大篇幅描述OD指标及其界值。2009年ESH也同样强调了早期识别OD的重要性。OD常常无明显的临床表现OD是高血压患者预后的独立预测因子,应作为心血管总体风险评估的重要指标

gaoxueya亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害的主要器官gaoxueya亚临床靶器官损害

重视亚临床靶器官损害的必要性

高血压患者亚临床靶器官损害的危险因素早期发现亚临床靶器官损害的检查高血压患者亚临床靶器官损害的诊断高血压患者亚临床靶器官损害的防治gaoxueya亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害的危险因素

缺少运动空腹血糖

5．6～6．9mmol／L(102～125mg／dL)

糖耐量试验异常糖尿病

收缩压和舒张压水平脉压的水平（老年患者）年龄（男>55岁，女>65岁）吸烟gaoxueya亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害的危险因素血脂异常

TC

>5.0mmol／L(190mg／dL)

中国：＜5.18mmol/L（200mg/dl）合适范围

5.18～6.1gmmol/L（200～239mg/dl）边缘升高≥6.22mmol/L（240mg/dl）升高

LDL–C

>3.0mmol／L(115mg／dL)中国：＜3.37mmol/L（130mg/dl）合适范围3.37～4.12mmol/L（130～159mg/dl）边缘升高≥4.14mmol/L（160mg/dl）升高——中国成人血脂异常防治指南gaoxueya亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害的危险因素血脂异常

HDL-C

男<1.0mmol／L(40mg／dL)

女<1.2mmol／L(46mg／dL)

中国：＜l.04mmol/L（40mg/dl）为减低≥l.55mmol/L（60mg/dl）为升高

TG

>1.7mmol／L(150mg／dL)

中国：<1.70mmol/L（l50mg/dl）合适范围

1.70～2.25mmol/L（l50～199mg/dl）边缘升高≥2.26mmol/L（200mg/dl）升高——中国成人血脂异常防治指南gaoxueya亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害的危险因素腹型肥胖腰围：男>102cm，女>88cm（欧洲）腰围：男>90cm，女>80cm(亚洲)早发心血管病家族史

(男<55岁，女<65岁)gaoxueya亚临床靶器官损害

重视亚临床靶器官损害的必要性高血压患者亚临床靶器官损害的危险因素

早期发现亚临床靶器官损害的检查高血压患者亚临床靶器官损害的诊断高血压患者亚临床靶器官损害的防治gaoxueya亚临床靶器官损害早期发现亚临床靶器官损害的检查

——心脏1.ECG：作为高血压常规评估的一部分，以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常2.心脏彩超：

作为LVH一项更敏感的指标，还可用于检查向心性肥大

gaoxueya亚临床靶器官损害早期发现亚临床靶器官损害的检查

——血管3.颈动脉超声：血管增厚、无症状性动脉粥样硬化4.脉搏波传导速度：可检测大动脉硬度

gaoxueya亚临床靶器官损害早期发现亚临床靶器官损害的检查

——肾脏5.肾功能

肌酐清除率(ml/min)

男Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)

女Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/85×Scr(mg/dl)

正常值：成人80~120ml/min新生儿40～65ml／min

低于参考值的80％以下者，则表示肾小球滤过功能减退

低至50～70ml/min，肾功能轻微损害

31～50ml/min,肾功能中度损害

<30ml/min，肾功能重度损害低至11～20ml/min，早期肾功能不全。低至6～10ml/min，晚期肾功能不全。低于5ml/min，肾功能不全终末期。gaoxueya亚临床靶器官损害早期发现亚临床靶器官损害的检查

——肾脏5.肾功能肾小球滤过率

GFR=1.86×（血肌酐）-1.164×年龄-0.203

女性:上述数据结果×0.74

——是一个反映肾脏真实功能的指标

尿蛋白排泄gaoxueya亚临床靶器官损害gaoxueya亚临床靶器官损害早期发现亚临床靶器官损害的检查

——脑6.MRI、CT检查：无症状性脑梗塞腔隙性脑梗塞微小出血白质损伤（上述检查的有效性及费用问题对其应用有一定限制）7.认知功能检查老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于检查初期脑损害gaoxueya亚临床靶器官损害早期发现亚临床靶器官损害的检查

——眼8.眼底检查临床上将高血压性眼底改变分为4级，其中1、2级指良性高血压，3、4级指恶性高血压。

Ⅰ级：视网膜动脉轻微收缩及有些纡曲。患者高血压较轻。

Ⅱ级：视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征。患者血压较前升高，一般无自觉症状，心肾功能尚好。

Ⅲ级：视网膜动脉明显局部收缩，并有出血、渗出及棉絮斑，即高血压性视网膜病变。多数患者同时有显著动脉硬化；血压持续很高，有心、肾功能损害。

Ⅳ级：上述视网膜病变均较严重，并有视乳头水肿，即高血压性视网膜病变。有的患者心、脑及肾还有较严重损害。正常眼底图高血压眼底图gaoxueya亚临床靶器官损害高血压危险分层gaoxueya亚临床靶器官损害

重视亚临床靶器官损害的必要性高血压患者亚临床靶器官损害的危险因素早期发现亚临床靶器官损害的检查

高血压患者亚临床靶器官损害的诊断高血压患者亚临床靶器官损害的防治gaoxueya亚临床靶器官损害高血压患者亚临床靶器官损害的诊断1.ECG示左室肥厚表现：QRS波群电压增高：胸导联Rv5或Rv6＞2、5mV；

Rv5+Sv1＞4、0mV（男性）或＞3、5Mv（女性）肢体导联中，R1＞1、5Mv；RaVL＞1、2Mv；

RaVF＞2、0Mv；RI+SIII＞2、5Mv.

可出现额面心电轴左偏；

QRS波群时间延长到0.10~0.11s，但一般＜0.12s

gaoxueya亚临床靶器官损害高血压患者亚临床靶器官损害的诊断2.超声示左室肥厚表现:

左室后壁>11mm

室间隔>11mm3.颈动脉内膜中层增厚（IMT>0.9mm）或有斑块

正常值：

20-29岁

<0.5mm

30-39岁

<0.6mm

40-49岁

<0.7mm

50-59岁

<0.8mm

>60岁

<0.9mmgaoxueya亚临床靶器官损害高血压患者亚临床靶器官损害的诊断4.颈—股脉搏波传导速度(PWV)>12m／s

通过测量两个动脉记录部位之间的脉搏波传导时间和距离，可以计算出PWV

例如：颈动脉-股动脉PWV（cfPWV）肱动脉和踝部动脉测定臂踝PWV（baPWV）颈动脉和肱动脉测定上臂PWV（cbPWV）颈动脉和桡动脉测定臂PWV（crPWV）

PWV

能够很好地反映大动脉僵硬度，是评价主动脉硬度的经典指标PWV正常参考值：10m/s（＜60岁）；12m/s（≥60岁）

gaoxueya亚临床靶器官损害高血压患者亚临床靶器官损害的诊断5.踝臂血压指数(ABI)<0．9

踝臂指数（anklebrachialindex，ABI）：踝与臂收缩压的比值，是评价外周动脉疾病简便而重要的指标

ABI：1.0-1.4正常值

<0.9轻度缺血

0.5~0.7中度缺血

<0.5重度缺血gaoxueya亚临床靶器官损害高血压患者亚临床靶器官损害的诊断6.血肌酐轻度升高：

男：115~133umol/L(1.3~1.5mg/dL)

正常值（53~106umol/）女：107~124umol/L(1.2~1.4mg/dL)

正常值（44~97umol/）7.肾小球滤过率<60mL/(min*1.73m2)正常值：100±20ml／min

或肌酐清除率低下

<60ml／min正常值：80~120ml／min8.尿微量白蛋白：30~300mg/24h正常值<20mg/24h

或尿白蛋白与肌酐比值：男≥22mg/g,女≥31mg/g

（30～300mg/g之间者定义为微量白蛋白尿，<30mg/g者定义为正常）gaoxueya亚临床靶器官损害

重视亚临床靶器官损害的必要性高血压患者亚临床靶器官损害的危险因素早期发现亚临床靶器官损害的检查高血压患者亚临床靶器官损害的诊断

高血压患者亚临床靶器官损害的防治gaoxueya亚临床靶器官损害高血压患者亚临床靶器官损害的防治

生活方式的干预，减少影响预后的危险因素——基石低盐<2.3g/d清淡饮食适当运动减轻体重gaoxueya亚临床靶器官损害高血压患者亚临床靶器官损害的防治

生活方式的干预，减少影响预后的危险因素——基石戒烟少量饮酒放松减压gaoxueya亚临床靶器官损害高血压患者亚临床靶器官损害的防治加强监督与管理门诊血压监测家庭自测血压

24小时动态血压gaoxueya亚临床靶器官损害高血压患者亚临床靶器官损害的防治

有效降压，降压是硬道理

1.尽早干预

TROPH研究显示：具有3个以上危险因素代谢综合症亚临床靶器官损害糖尿病相关临床疾病的血压处于正常高值此类患者尽早干预的效果已得到肯定4年内有2/3转变为高血压gaoxueya亚临床靶器官损害高血压患者亚临床靶器官损害的防治

有效降压，降压是硬道理

2.平稳降压平稳降压有助于保护靶器官，逆转左室肥厚。评价降压的平稳可从以下几个指标：

（1）谷峰比值（T/P）定义：服用降压药物后最小和最大降压效应的比值，反映药物作用维持时间和平稳程度

长效降压药物至少谷峰比值>50%。（2）平滑指数（SI）定义：24h每小时血压变化的平均值除以对应的标准差。平滑指数越高，血压波动性越小，降压越平稳。gaoxueya亚临床靶器官损害平稳降压应把握两个“度”：幅度与速度降压的幅度：

1.降压并非越低越好，过度降压也存在一定风险

2.在某些情况下，血压与心血管事件的发生的关系是呈J型或U型曲线ONTARGET研究中：ACEI和ARB联合用药组虽然较单药组血压下降了1.5/0.8mmHg，但为进一步降低心血管事件发生的风险，反而导致症状性低血压和肾功能不全发生率明显增高。HOT研究也表明：临床获益并不随着血压的进一步降低而增加，理想的血压应低于138/83mmHg，糖尿病患者的理想水平则应更低。尤其对于双侧颈动脉狭窄>70%的患者，SBP勿降至150mmHg。gaoxueya亚临床靶器官损害平稳降压应把握两个“度”：幅度与速度降压的速度：

1.快速降压的危害包括：

（1）心率加快

心率增快是心血管疾病的独立危险因子，BEAUTIFUL研究已证实心率在心血管疾病中的重要影响（2）冠脉和脑血管供血不足2.对于老年人、高血压病程较长或已有靶器官损害的心脑血管