DB3306-T 058-2023 认知功能障碍老年人社会工作服务规范

03.080.01CCS

A

163306 DB3306/T

058—2023认知功能障碍老年人社会工作服务规范Specification

social

elderly

cognitive

impairment 绍兴市市场监督管理局 发

布DB3306/T

058—2023 前言

.................................................................................

II1

...............................................................................

12 规范性引用文件

.....................................................................

13 术语和定义

.........................................................................

14 人员要求

...........................................................................

15 服务提供

...........................................................................

26 服务流程

...........................................................................

57 服务评价

...........................................................................

9附录

A（资料性） 个案工作接案记录表..................................................

10附录

B（资料性） 个案工作预估表

......................................................

11附录

C（规范性） 个案工作计划表

......................................................

12附录

D（资料性） 个案工作过程记录表..................................................

13附录

E（资料性） 个案工作评估表

......................................................

14附录

F（资料性） 个案工作结案表

......................................................

16附录

G（资料性） 小组工作计划书

......................................................

17附录

H（资料性） 小组工作过程记录表..................................................

19附录

I（资料性） 小组工作评估总结报告................................................

21参考文献

.............................................................................

23DB3306/T

058—2023 本文件按照GB/T

1.1—2020《标准化工作导则

第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由绍兴市民政局提出并归口。标准化研究院。本文件主要起草人：李颖、陈俏丽、裘丹娜、吴伊林、蒋洪敏、李一、任智艳、张雯雯、丁梦婕、王瑾、夏云浩。IIDB3306/T

058—20231 范围本文件规定了认知功能障碍老年人社会工作的人员要求、服务提供、服务流程、服务评价等内容。本文件适用于机构养老、居家养老中社会工作者面向认知功能障碍老年人开展的社会工作服务。2 规范性引用文件文件。MZ/T

老年社会工作服务指南MZ/T

养老机构社会工作服务规范DB3306/T

老年人评估工作规范3 术语和定义MZ/T

、MZ/T

169界定的以及下列术语和定义适用于本文件。认知功能障碍 cognition

impairment[来源：GB/Z

40847—，有修改]社会工作服务

service社会工作专业人员遵循社会工作专业价值理念，运用专业方法为有需要的认知功能障碍老年人提供心理辅导、社会支持网络建设、家庭赋能、资源链接、社交康乐、危机介入等方面的专业性服务。[来源：MZ/T

—，有修改]社会工作者

social

worker从事社会工作服务且具有资质的社会工作人员。[来源：MZ/T

—，有修改]4 人员要求获得社会工作者职业水平（资格）证书或具备社会工作专业大学专科及以上学历，接受社会工作专业继续教育。有关的法律、法规、政策。掌握认知功能障碍症状和常见周边症状的基本知识。宜具备以下能力：DB3306/T

058—2023a)

掌握当地方言日常用语，增加老年人熟悉感；b)

具备对于老年人妄想、不当行为和失控等精神行为症状的评估、干预和转介能力。5服务提供基本服务5.1.1咨询服务主要包括以下内容：a)

答复；b)

完善老年人信息提供和问询解答的机制和流程。5.1.2 心理辅导主要包括以下内容：a)

了解、识别老年人的情绪问题；b)

使用关爱性语言进行沟通，倾听叙述，安抚和疏导老年人的负面情绪；c)

提供心理支持服务，消缓老年人焦虑、抑郁等精神症状，纠正其因此而导致的不良行为。5.1.3 社会支持网络建设主要包括以下内容：a)

对老年人的社会支持网络进行评估，包括可给予支持的人数、类型、距离及所发挥的功能；b)

开展邻里互助、家院互动，建立正式网络和非正式网络，协助与其它社会系统建立联系。5.1.4 家庭赋能主要包括以下内容：a)

协助处理、维护老年人与配偶、子女等成员的关系；b)

为老年人及其家庭提供增能、心理调适等服务。5.1.5 资源链接主要包括以下内容：a)

为老年人链接民政、残联、社保、卫生健康等资源；b)

协助符合条件的老年人申请政府最低生活保障、特困人员供养、临时救助等社会救助；c)

协助有需要的老年人获得社会力量的捐赠、帮扶和志愿服务。5.1.6 社交康乐主要包括以下内容：a)

引导老年人参加适宜的日常文化、体育、娱乐等活动，丰富老年人社会生活；b)

引导老年人参与传统节日、重大庆典等主题活动，提升老年人自我价值感；c)

搭建自助互助平台，发挥助人自助功能，实现积极老龄化。5.1.7 危机介入主要包括以下内容：DB3306/T

058—2023a)

应对方式及效果等；b)

小组的建立及分工、应急演练、信息沟通等，处理可能危及生命安全的行为问题。5.1.8 政策倡导主要包括以下内容：a)

为老年人提供医疗保险、社会救助与保障等法律法规的信息；b)

对社会公众进行教育宣传，普及认知功能障碍健康常识；c)

收集老年人实际需要，向有关主管部门提供政策建议。5.1.9 其他服务宜为老年人提供咨询服务、安宁疗护、照护管理、安全管理、照料者支持等服务。特定介入服务5.2.1 基本要求老年人需求进行服务内容的增减。5.2.2 社会适应能力训练5.2.2.1日常生活活动训练5.2.2.1.1 开展自行进食、穿衣、刷牙、如厕等日常基本生活能力训练，通过反复告知、反复示范等训练方法让老年人重新学习或维持基本的日常生活活动，提高其生活自理能力。5.2.2.1.2 5.2.2.2 社会融入训练5.2.2.2.1 为老年人设计问路、访友、购物等模拟场景，开展老年人社交训练，锻炼人际沟通、交往能力。5.2.2.2.2 5.2.3 认知功能训练5.2.3.1 定向力训练5.2.3.1.1 协助老年人看日历、钟表，询问其重要节日的具体日期等，加强对时间状况的认知，提高老年人的时间定向力。5.2.3.1.2 引导老年人进行物品相对空间方位的反复练习，包括前、后、左、右、上、下等，提高老年人的方位定向力。5.2.3.1.3 在不同功能区域进行个性化装饰，引导老年人反复练习从一个地点到另一个指定地点，从简短路线逐渐过渡到曲折复杂的路线，提升老年人的地点定向力。5.2.3.1.4 引导老年人翻看家属、朋友等的照片，引导其说出姓名、家庭关系及具体情况等，并让其复述，提高老年人的人物定向力。5.2.3.2 现实辨识训练DB3306/T

058—20235.2.3.2.1 通过认识各种动物家禽、花草树木、水果、蔬菜、日常用品等图形、模型或实物，锻炼老年人对物品的感知水平。5.2.3.2.2 运用现实导向板和适当的环境提示，引导老年人判断当前的时间、日期、季节以及识别昼夜晨昏等，促使老年人与现实环境接轨。5.2.3.2.3 通过不同颜色的区分训练，为常见物品涂色、拼图等方式，提高老年人对色彩、现实轮廓的感知能力。5.2.3.2.4 运用当地桥文化、水文化、酒文化、地方历史、文化传说等素材，通过文化长廊、图纸卡片等形式，提高老年人辨认能力。5.2.3.3 运算和思维训练5.2.3.3.1 让老年人对数字卡片进行识别和排序，设计数学计算、数字接龙、数数游戏等训练活动，锻炼老年人的计算能力和思维能力。5.2.3.3.2 宜通过沟通对话的形式，增加老年人的逻辑思考能力。5.2.3.4 记忆力训练5.2.3.4.1 协助老年人回忆记忆深刻的事，或讲述刚发生或前

1

天发生的事情并记录日记。5.2.3.4.2 准备若干个物品让老年人记忆，物品数量可由少到多，观看时间可由长到短，让老年人根据所看物品的顺序依次说出物品名称。5.2.3.4.3 口述无规则排列的数字，从

3

位数起，每次增加

1

位数，请老年人复述。5.2.4 运动训练5.2.4.1 手部训练引导老年人进行手指保健操、使用手指锻炼器、手工作业等训练，锻炼手指功能。5.2.4.2 肢体训练5.2.4.2.1 徒手或借助器械，引导老年人进行坐位、立位平衡训练，提高老年人肢体协调能力。5.2.4.2.2 协助老年人进行主动运动，预防肌肉萎缩、延缓关节退变。5.2.4.2.3 老年人身体适宜条件下，可采取散步、做操等活动进行步行能力训练和体能锻炼。5.2.5 情绪调节训练5.2.5.1 艺术疗法5.2.5.1.1 选取绍剧、越剧、莲花落、鹦歌戏、新昌调腔、诸暨西路乱弹等地方传统戏曲及耳熟能详的歌曲，让老年人随着音乐的节拍参与乐器演奏或聆听音乐，在演奏、演唱中进行情绪调节。5.2.5.1.2 开展剪纸、贴花、书法、绘画等手工艺术活动，加强互动，陶冶情操。5.2.5.2 园艺疗法种植的园艺活动，触摸嗅闻和观察植物的生长过程，使老年人亲近自然。5.2.5.3 游戏疗法5.2.5.3.1 设计任务目标明确的游戏项目，以小组的形式完成训练，游戏规则应简单明了，宜根据老年人的认知水平进行调整。DB3306/T

058—20235.2.5.3.2 宜运用虚拟现实技术开发虚拟场景，通过视觉、听觉、触觉的体验模拟，给予老年人不同的场景体验和生活训练。5.2.5.4宠物辅助疗法抑郁。5.2.5.5 心理疗法5.2.5.5.1 宜开展沙盘游戏，引导老年人自主地创造场景，发现、分析老年人心理问题，缓解老年人不良情绪。5.2.5.5.2 宜开展放松治疗，包括渐进性肌肉放松、引导和呼吸训练等，降低老年人焦虑、紧张的主观状态。5.2.5.5.3 宜开展缅怀往事疗法，对环境空间进行布置，通过曾经使用的器具、老物件、人物照片等引起老年人回顾往事，积极地认识自己、接受自我、恢复自尊，建立正向人生价值观。6 服务流程基本要求6.1.1 在开展个案、小组及社区工作过程中，应根据老年人的情况，与老年人及其家属或照料者沟通后，按需选取第

5

章服务内容，开展针对性服务。6.1.2 在服务过程中，可邀请社会工作督导者提供专业指导，提升服务质量。个案工作6.2.1 访视摸底6.2.1.1 在访视前应熟悉老年人的相关资料，事先约定探访的时间、时长及会面地点。6.2.1.2 访视时应着装整洁、得体，主动进行自我介绍，告知姓名、工作单位以及行程目的。6.2.1.3 录像要应征得老年人或其家属同意。6.2.1.4 在访视结束前应总结访视的内容，向老年人及其家属反馈其在访视中的良好表现，并倾听老年人对这次访视的感受、意见及下次接受访视的意愿。6.2.1.5 完成访视后，及时填写访视记录，记录内容真实详尽。6.2.2 接案6.2.2.1 接案过程应完成以下主要工作：a)

向老年人或其家属介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等；b)

了解老年人个人基本情况(含重要成长经历)、社会支持系统(含家庭基本情况、社区支持情况等)；c)

符合

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042

要求；d)

评估老年人的问题解决是否在社会工作能力范围内，必要时予以转介；DB3306/T

058—2023e)

签署知情同意书，填写个案工作接案记录表（见附录

Af)

与老年人建立专业关系。6.2.2.2

接案应注意：a)

以保证能够得到充分的信息；b)

掌握有关精神障碍常识，能辨明老年人提供的信息是属于临床表现还是真实情况。6.2.3 预估6.2.3.1

预估过程应完成以下主要工作：a)

分析老年人的资料，找出存在的问题及成因；b)

识别老年人及其所处环境中的优势和劣势；c)

决定提供服务的方式和内容；d)

填写个案工作预估表（见附录

B）。6.2.3.2

预估应注意：a)

对老年人面临的问题按照轻重缓急排序，确定急需解决的问题；b)

提供表达意见的机会，充分尊重老年人及其家属的意愿和想法。6.2.4 计划6.2.4.1

计划制定过程应完成以下主要工作：a)

根据老年人及其家属需求共同设定工作目标并确保目标可行、适当、先后有序；b)

确定服务方法；c)

厘清社会工作者、老年人各自的任务；d)

填写个案工作计划表(

C)定介入服务。6.2.4.2 制定服务计划应注意：a)

尊重老年人的意愿；b)

易于总结和评估，且充分考虑老年人临床治疗的时限性。6.2.5 介入6.2.5.1 介入过程应完成以下主要工作：a)

向和行为；b)

调解老年人与环境产生的冲突，对引起老年人困扰的外部环境进行适当干预；c)

挖掘和运用老年人所在机构的资源；d)

促使老年人学会运用现有的资源；e)

与相关专业技术人员合作，协助老年人实现正向转变；f)

填写个案工作过程记录表（见附录

D）。6.2.5.2 介入应注意：a)

介入过程强调老年人主动参与，鼓励、支持老年人的改变动机和行为；b)

坚持介入工作与临床治疗相协调，根据老年人认知功能障碍程度适时调整；c)

与老年人共同参与介入行动；d)

介入行动根据介入计划列出的具体措施逐项完成，与服务目标一致；e)

介入行动应考虑临床治疗的时效性。DB3306/T

058—20236.2.6评估评估过程应完成以下主要工作：a)

对服务成效进行评估，包括评估服务目标达成情况、老年人改善情况、满意度等；b)

对服务过程进行评估，包括评估过程中运用的理论、模式、方法，进度的把握和调整；c)

填写个案工作评估表（见附录

E）。6.2.7 结案结案过程应完成以下主要工作：a)

预先告知老年人，让其对服务结束做好准备；b)

巩固老年人服务过程中获得的改变与进步；c)

与老年人或其家属探讨交流，必要时与老年人家属做好沟通交待，以便应对未来问题；d)

处理离别情绪，并探讨结案后的跟进服务；e)

解除专业工作关系；f)

填写个案工作结案表（见附录

F），妥善保管档案。小组工作6.3.1 准备阶段6.3.1.1

小组准备阶段应完成以下主要工作：a)

收集老年人的相关资料；b)

评估老年人认知功能障碍情况；c)

准确评估老年人的需求；d)

确定小组工作的总目标和具体目标；e)

确定小组的性质和内容；f)

确定小组类型、规模、时间和场所；g)

G务、特定介入服务；h)

邀请组员；i)

准备小组工作过程中所需的人、财、物等资源。6.3.1.2 小组准备阶段应注意：a)

小组目标明确，目标可操作、可测量和评估；b)

选择符合小组性质的活动场所；c)

设计符合组员特征的小组活动。6.3.2 开始阶段6.3.2.1

小组开始阶段应完成以下主要工作：a)

将具有共同需求或相近问题的老年人组成小组；b)

签署知情同意书，与老年人建立专业关系；c)

协助组员彼此认识；d)

建立安全、信任的关系；e)

形成小组规范，签订小组契约；f)

协助组员初步建立小组凝聚力和归属感；g)

填写小组工作过程记录表（见附录

H）。DB3306/T

058—20236.3.2.2 小组开始阶段应注意：a)

注重真诚、尊重和接纳；b)

帮助组员彼此关注，加强互动。6.3.3 中期转折阶段6.3.3.1 在小组中期转折阶段应完成以下主要工作：a)

辅导服务；b)

关注特殊组员；c)

处理防卫、抗拒行为；d)

协调和处理冲突；e)

增加个人的适应行为。6.3.3.2 小组中期转折阶段应注意：a)

鼓励组员真实地表达自己；b)

维护小组组员的尊严，肯定其能动性。6.3.4 后期成熟阶段6.3.4.1

在小组后期成熟阶段应完成以下主要工作：a)

协助组员维持小组的良好互动；b)

协助组员从小组经验中认知重建；c)

协助组员把领悟转化为行动，鼓励组员尝试新的行为；d)

鼓励组员互助互惠，协助组员解决问题；e)

引导组员促进目标的达成。6.3.4.2

小组中期转折阶段应注意：a)

注重支持、鼓励、关怀；b)

促进、支持小组目标，链接外部资源。6.3.5 结束阶段结束阶段应完成以下主要工作：a)

处理组员的离别情绪；b)

协助组员巩固小组经验并运用于实际生活中；c)

根据小组工作计划开展评估，撰写小组工作评估总结报告（见附录

Id)

解除专业工作关系，做好结案记录；e)

跟进服务，结案后

2～3

个月可安排跟进聚会、探访等。社区工作6.4.1 走访调查6.4.1.1 应走访责任区域内的老年人家庭，主动掌握老年人的基本情况、社会支持系统、服务需求等信息，年度覆盖率为

100%。6.4.1.2 对认知功能障碍老年人家庭宜增加走访频次，每月走访或联系不少于

1

次。6.4.1.3 走访前应确定和掌握走访人员、走访区域、老年人家庭基本信息和过往走访的内容、上门服务和宣传的内容。DB3306/T

058—20236.4.1.4

走访前应携带好与走访工作相关的各类资料、工作证件、记录本以及服务用品等。6.4.1.5

走访时应主动向认知功能障碍老年人及其家属表明身份、说明来意，征得同意后方可入户。6.4.1.6

应与老年人及其家属沟通交流，掌握其诉求及问题。6.4.1.7

做好走访记录和归档工作，对需求进行整理，明确共性服务、个性服务内容。6.4.2 共性服务6.4.2.1 宣传国家、省、市各级相关的方针政策、文件精神。6.4.2.2 对社区居民进行认知功能障碍教育宣传，普及健康常识，树立对认知功能障碍老年人客观、公正的社会评价。6.4.2.3 组织策划社区邻里亲善和公益慈善等活动，引导社区居民参与认知功能障碍老年人相关志愿服务。6.4.2.4 加强软硬件改造，宜开展认知功能障碍老年人友好社区建设。6.4.2.5 宜根据社区工作发展要求，完善地区发展、社会策划、社区照顾和社区教育等社会工作服务模式。6.4.3 个性服务6.4.3.1 6.4.3.2 对允许代办的政务服务类事项，在认知功能障碍老年人自行办理有困难的情况下，可提供代办服务。6.4.3.3 宜为认知功能障碍老年人提供代际沟通、心理支持、信息咨询、资源链接等服务。7 服务评价接受上级主管部门、属地政府及第三方相关机构进行监督、评价。定期开展满意度调查，掌握老年人及其家属、公众对社会工作服务的满意情况。对老年人社会工作服务情况进行自我评价，评价内容包括：a)

接案、预估工作情况；b)

计划制定合理性；c)

介入实施情况；d)

评估、结案情况；e)

服务成效评估情况；f)

社区工作情况；g)

资料归档情况。建立持续改进机制，根据监督评价、满意度评价、自我评价结果，及时采取纠正措施，并对改进情况进行跟踪。

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058—2023

附 录 A（资料性）个案工作接案记录表表A.1

给出了个案工作接案记录表的样式。表A.1

个案工作接案记录表10

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058—2023

附 录B（资料性）个案工作预估表表B.1

给出了个案工作预估表的样式。表B.1

个案工作预估表表B.1

个案工作预估表11概述问题呈现及原因分析目的（与服务对象商议后制定）服务模式目标、介入策略、工作进度评估方法DB3306/T

058—2023附 录C（规范性）个案工作计划表表C.1给出了个案工作计划表的样式。表C.1表C.1

个案工作计划表

_____

介入目标介入过程（概述）介入小结下次介入计划与建议督导者意见DB3306/T

058—2023

附录D（资料性）个案工作过程记录表表D.1给出了个案工作过程记录表的样式。表D.1表D.1

个案工作过程记录表

10

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058—2023

附 录 E（资料性）个案工作评估表表E.1给出了个案工作评估表的样式。表E.1表E.1

个案工作评估表DB3306/T

058—2023表

表

E.1

个案工作评估表（续）1.

2.

3.

4.

DB3306/