不稳定性骨盆环骨折微创手术治疗的临床疗效观察

不稳定性骨盆环骨折微创手术治疗的临床疗效观察

随着交通和基础设施的快速发展，道路和高架道路事故造成的高能量损伤也显著增加，占全身骨折的1.3%。以往，对不稳定性骨盆骨折的保守治疗通常采用床上、牵引、悬吊、石膏固定等手术方法，但疗效较差，残留率为50%60%。随着近年来对骨盆骨折认识的提高和内固定器械的发展,选用内固定治疗的方法越来越多。2005年6月至2011年6月,我科对58例骨盆环骨折进行了微创空心钉及开放复位内固定治疗,取得较好的疗效,现报道如下:1数据和方法1.1病例选择及手术情况本组患者58例,男性32例,女性26例,年龄20～50.2岁,平均34.8岁。骨折损伤原因,车祸伤38例,高处坠伤11例,重物挤压伤9例;合并伤:脾破裂3例,尿道断裂2裂,股骨干骨折5例,胫骨干骨折7例。骨折按Tile分型:B1型6例,B21型10例,B22型13例,B31型3例,C11型6例,C12型9例,C13型5例,C2型6例。患者伤后入院时间为1h～5d,平均4.5h,入院至手术时间平均6.5d,所有病例术前均摄X片和CT检查。其中51例患者术前给予患侧股骨髁上骨牵引,根据损伤程度决定牵引重量,垂直移位者牵引重量从10kg逐渐增加至15kg。1.2治疗方法1.2.1术后固定固定不稳定性骨盆环骨折经牵引或骨盆复位钳复位成功者,均采用微创空心螺钉内固技术治疗。(1)骶髂关节螺钉内固定术:对有骶髂关节垂直移位或骶骨骨折移位于者,术前经大重量骨牵引3～6d,骨折或脱位基本纠正后,先给予骨盆前环固定后,取俯卧位,患侧下肢保持骨牵引,C臂X线在正位、出口位、入口位定位透视下缓慢打入导针,位置良好后,用直径6.5mm空心螺钉沿导针拧入固定骶髂关节。(2)耻骨联合螺钉固定术:患者取仰卧位,透视下确定两侧耻骨结节,在上方取一小切口并分离至耻骨结节,用骨盆复位钳闭合复位,使分离的耻骨联合重新靠拢,满意后在耻骨结节稍下方,水平位向对侧穿入直径2mm导针,过程中要透视下进行,导针位置正确后用一至两枚直径6.5mm空心螺钉沿导针拧入固定。(3)耻骨支螺钉内固定术:取仰卧位,在患侧耻骨联合处向耻骨下方纵行切开1cm小切口钝性分离组织后,放置套管,透视定位下从套管内打入直径2mm导针到骨折端,并在透视下用导针作杠杆撬动骨折远端,同时牵引患侧下肢,使骨折复位,满意后将导针打入骨折近端,透视下确定导针位置正确后拧入直径6.5mm空心螺钉固定。(4)髂骨后方骨折螺钉固定术:在髂后上棘偏中央侧做进针点,切1cm小切口后放置套管,用直径2mm导针在套管内向坐骨大孔外侧0.5～1cm或指向髂前下棘针尾提高约25°～40°缓慢打入导针,过程要反复行侧位及髂骨斜位透视指导导针进入方向,正确后拧入直径6.5mm的空心螺钉内固定(见图1)。1.2.2侧倾斜,上骨折骶髂关节方法:前路取髂骨内侧弧形切口,长约10cm,切开各层组显露出骶髂关节,用复位钳复位后,选两块钢板平行固定于骶髂关节上,注意骶骨上的螺钉向尾侧倾斜,髂骨上的螺钉向头侧倾斜;后路切口起于髂骨翼后缘的上方,沿髂后上棘向下延伸,显骨折或脱位后复位,用螺钉固定或跨骶骨接骨板固定。耻骨联合分离采用Pfannensitid切口入路,显露耻骨联合后,用尖或复位钳放置于两侧耻骨结节处复位,满意后用重建钢板多平面内固定。耻骨支骨折切口同上,显露骨折部位后,用复位钳复位,如并有耻骨联合损伤,采用延伸的Pfannensitid切口入路,用3.5mm骨盆重建钢板跨过耻骨联合将骨折与脱位一同固定(见图2)。2微创组和术后随访微创内固定组40例中,行骶髂关节螺钉固定36例,髂骨后部骨折固定4例;耻骨联合固定8例;耻骨支骨折固定32例,其中双侧固定8例。开放内固组18例,骶骨骨折或骶髂关节脱位:经前路骶前髂骨钢板固定9例,经后路开放复位空心拉力螺钉内固定6例,跨骶骨后路接骨板固定3例;耻骨联合固定8例,耻骨支骨折固定10例。全部病例随访6～48个月,平均18个月。微创组有2例耻骨支骨折复位欠佳外,其余38例骨折复位均满意,内固定良好。开放组有2例坐骨神经和1例股神经术中牵拉伤,术后3个月均恢复,切口感染2例,经积极对症治疗痊愈。骨折愈合时间为3～4.5个月,平均3.5个月。根据Majeed疗效评价标准,对疼痛、站立、坐、性生活及工作恢复情况进行评价,>85分为满意,70～85分为良好,55～69分为一般,<55分为差。微创组:优28例,良9例,优良率达92.5%;开放组:优11例,良5例,优良率达88.9%,两者差异无统计学意义(P>0.05)。3讨论3.1微创内固定治疗腰椎骨折的必要性高能量所致的骨盆环骨折往往造成骨盆环的不稳定,在Tile分型中的B型及C型中,前者是骶髂关节韧带复合体为不完全损伤,主要是致骨盆旋转不稳定,但垂直稳定,而后者由于骶髂关节韧带复合体完全损伤或骶骨完全骨折,故后环的稳定性完全丧失,骨盆不但旋转不稳定,而且垂直也不稳定,易致骨盆后环出现前后或上下错位。传统的保守治疗并发症多,致残率达50%以上。Korovessis等认为,对于不稳定型骨盆骨折,手术疗效明显优于非手术疗效。文献报告显示,早期选择适当的手法复位或开放复位内固定技术,能够明显降低骨盆环骨折的病死率,减少致残率,提高治愈率。我们的体会是:早期手术治疗能够最大限度地使骨折复位及固定,尽可能地恢复骨盆环解剖形态和接近正常的骨盆力学性能,使患者能够及早离床行功能锻练,促进骨折的愈合,提高生活质量。本组病例中,骨盆环骨折的愈合时间短,平均3.5个月,并发症发生率低。3.2大量的重建和有效的手术术前要对骨盆环骨折的稳定性进行评估,马维虎等认为骨盆前后位、入口位与出口位X线片显示骨盆环骨折创伤解剖的准确度可达94%。在X线片发现有骨盆环骨折者,必须加照入与出口位X线片并行CT扫描和三维重建,精确估计骨盆环损伤程度和性质,评估骨盆环的稳定性,并且,从骨盆三维重建片上了解骨折线的形态及螺钉的放置方向。对于合并多发性损伤的患者要及早识别、诊断和妥善固定骨盆骨折,多学科协同救治,对于生命体征不稳的严重骨盆损伤,应在扩容、输血等措施抗休克的同时行介入性动脉血管造影检查,必要时行动脉栓塞术。而对全身情况良好者可早期手术,术前主张行患侧下肢骨牵引复位制动,重量视伤情而定。手术时机以伤后5～7d较合适,一般不超过14d,因骨盆环骨折为高能量损伤,合并伤多,特别是出血较多,不急于手术治疗,待伤情平稳后再手术,但也不能太迟,否则骨折处骨痂形成及软组织挛缩影响骨折复位。3.3微创或开放复位内固定骨盆骨折内固定治疗目的是恢复骨盆环的解剖和稳定,控制出血和疼痛,降低骨盆容量,允许伤者早期活动,避免长期卧床引起的呼吸道、尿道、褥疮等并发症发生。Wardr等提出对于骨盆前后环均行内固定可使骨盆环达到最大稳定性,恢复骨盆的力学性能。高梁斌等认为后环内固定联合前环内固定或外固定,可使骨盆的稳定性达到正常骨盆水平。手术内固定骨盆环的方法比较多,常用的有骶骨棒加压固定术、前路钢板内固定及骶髂关节螺钉固定术等。微创或开放复位内固定方式均有其优缺点,如选用微创骶髂拉力螺钉内固定骶骨纵形骨折及骶髂关节分离,其优点是切口小、失血少、创伤轻,对患者的术后恢复极为有利,并且可行耻骨联合和耻骨支微创拉力螺钉内固定,其缺点是手术有一定风险,如置入方向不准确,可能会损伤骶神经、马尾神经、盆腔大血管和脏器。而开放复位内固定的优点是有效复位固定骨折处、恢复骨盆的稳定性、早期功能锻练、减少病残率的发生,缺点是手术创伤大、失血量多、患者往往需要大量输血、患者术后恢复较慢、容易并发骨化性肌炎等。我们的体会是对于不稳定性骨盆环骨折,其固定方法的选择应取决于患者的全身状态、骨折类型、体形及局部皮肤条件。通过对术前大重量骨牵引,能够基本纠正后环移位畸形,而且,麻醉后前环也能通过撬拨或手法复位者,可选择微创空心拉力螺钉内固定术,否则给予开放复位重建钢板内固定术。本组58例