慢性心房颤动的导管消融术治疗进展

慢性心房颤动的导管消融术治疗进展

导管融合术的心室振动已存在近20年，尤其是在近10年中不断发展和成熟。环肺静脉融合电压是导管融合术治疗室惊慌失措的主要技术。相对于阵发性房颤较清晰地消融策略,如何提高慢性房颤[包括持续性(persistent)和持久性(long-standingpersistent)房颤]导管消融的疗效仍是一大挑战。1慢性室动脉痉挛的基本形成1.1肺静脉内公共隔离诊断术后疗效评定肺静脉及其口部的心房组织在房颤的发生与维持中起着重要作用,围绕肺静脉前庭的消融是房颤消融的基石,对于慢性房颤也是如此。随机对照研究显示,应用三维标测技术辅助的环肺静脉解剖消融治疗慢性房颤,术中不评价是否到达肺静脉电隔离,而只评价消融部位和/或消融线内双极心内膜电图幅度的下降,手术的有效性较低,提示慢性房颤环肺静脉消融的终点也应是肺静脉电隔离。多个随机对照研究显示,环肺静脉消融线靠近心房侧,即较大范围的环肺静脉消融可以提高房颤消融的有效性,对于阵发性和慢性房颤均是如此,但对提高慢性房颤消融治疗的有效性更显著。三维标测与图像融合技术的结合可以更准确地识别和理解不同个体间的解剖变异,完成个体化环肺静脉消融线,可提高消融治疗房颤的有效性。大范围环肺静脉消融提高手术有效性的可能机制包括:(1)可以隔离更多的起源于肺静脉及其前庭部位的异位兴奋灶;(2)对更多的房颤维持“基质”进行改良,因为肺静脉口及其前庭部的心房肌在房颤的发生和维持中起着重要的作用;(3)心房的自主神经丛(ganglionatedplexi)主要分布于心外膜,在心房和肺静脉前庭交界处分布最为密集,应用冷盐水灌注导管经心内膜消融自主神经丛是可行的,大范围环肺静脉消融线从“解剖上”经过神经丛相对应的心内膜面。1.2撕裂电位区域房颤时在心内膜可记录到复杂碎裂心房电位(complexfractionatedatrialelectrograms)的部位常常是缓慢传导区或电解剖结构较复杂处,是形成房颤多波折返的重要支点部位,Nademanee等发现在这些部位消融可以终止和预防房颤。碎裂电位区域常位于左房前壁、左心耳基底部、肺静脉口部、左房顶部、左房后下壁靠近二尖瓣环处以及冠状静脉窦口周围。随机对照研究提示,在大范围环肺静脉消融电隔离基础上行碎裂电位消融,可以提高慢性房颤消融的成功率,但并不提高阵发性房颤消融的成功率。经典碎裂电位的定义是,在双极电图上电位的幅度<0.5mV,有3个以上“波折”组成的心房电位时程>50ms,没有等电位线的连续心电活动。Narayan等应用单相动作电位记录技术对碎裂电位进行了分析,发现根据上述定义确定的碎裂电位多数情况下(67%)反映的不是局部心房电活动,提示现有的确定碎裂电位标准特异性较差,降低了碎裂电位消融的效率。有研究显示记录到碎裂电位的部位与心脏自主神经的分布相近,在可以记录到碎裂电位的部位行高频心脏自主神经刺激,通过心脏迷走反射情况决定是否消融,是否可提高碎裂电位消融的有效性还需要进一步的评价。1.3尖瓣用户线、前房后壁、前壁线机构的选择附加线的消融可以提高慢性房颤消融的成功率。Willems等研究发现在肺静脉电隔离的基础上增加左房顶部和二尖瓣环狭部消融线可明显提高手术成功率。Fassini等的随机对照研究也提示增加二尖瓣狭部线可以提高慢性房颤的有效性。Calo等报道在环肺静脉消融电隔离的基础上增加右房后壁和间隔部连接上下腔静脉的消融线,可以降低慢性房颤术后的复发率,三尖瓣狭部线性消融是否可以提高慢性房颤手术的有效性还没有共识。线性消融的终点是跨线双向传导阻滞,左房顶部的消融线较易到达消融终点,为了避免损伤食管,左房顶部的消融线不要太靠后。为了提高二尖瓣狭部线性消融的成功率多数情况下需要心内膜和心外膜(冠状静脉窦)联合消融,并且消融线不要太低,因为越是靠近冠状静脉窦远端在心外膜跨过消融线的肌性组织越少。2房颤时的异质元素触发灶(triggers)在阵发性房颤的发生中起着重要的作用,其中多起源于肺静脉。对于慢性房颤患者来说,肺静脉电隔离作为环肺静脉消融的终点可以提高手术的有效性,提示起源于肺静脉的兴奋灶在慢性房颤的发生和维持中也起着重要作用。肺静脉外异位兴奋灶在慢性房颤中也起着重要作用,在一个多中心研究中,987例房颤消融术后复发患者行二次手术,266(27%)例有起源于左心耳的异位兴奋灶,其中218例(82%)为慢性房颤。房颤消融术后的房扑和房速可能为消融线没有完全阻滞所致,但在慢性房颤消融中常发现一种房速被成功消融后一个心动周期又转为另外一种,提示这些局灶性或大折返性房速原来已存在,也是房颤发生和持续的驱动或触发机制之一,只是被前一种房速重整或拖带而掩盖。应用频谱分析技术可以证明,部分房速在房颤时已存在。除左心耳外,另外一个常见肺静脉外异位兴奋灶的起源部位是上腔静脉,但房颤时如何确定左心耳或上腔静脉是异位兴奋灶的起源部位还较困难。房颤时某一部位所记录到的电活动频率快,提示该部位心肌组织不应期较短,并非一定是异位兴奋灶起源部位,窦律下异丙肾上腺素或腺苷的应用有助于发现潜在异位兴奋灶。Higuchi等发现上腔静脉肌袖较长(>30mm)且腔静脉电位幅度高(>1.0mV),提示上腔静脉为房颤的触发或驱动灶(敏感性100%,特异性94%)。如果异位兴奋灶起源于上腔静脉,应行上腔静脉电隔离,有研究发现对左心耳异位兴奋灶行心耳电隔离优于局灶消融,但左心耳电隔离可能会影响心耳的收缩功能,对于电隔离后左心耳排空能力下降的患者是否需要长期抗凝治疗还有待于进一步的研究。3房颤的终止和复发由于慢性房颤的复杂性,为了提高消融的成功率目前多采用复合消融方案,又称个体化递进式方案。即在大范围环肺静脉消融电隔离的基础上,增加左房顶部线,然后行碎裂电位和二尖瓣狭部消融,并对术中的房扑、房速进行标测和消融。慢性房颤复合消融策略的终点目前仍有争议,O’Neill等的研究提示如果通过消融可以终止房颤,包括直接转为窦律、或转为房扑、房速后经进一步标测消融转为窦律,预示术后复发率低,即使复发二次消融后也可长期维持窦律,且多数复发的心律失常为房扑和房速。但Elayi等研究发现复合消融策略转复房颤的方式与长期窦律的维持无关,该研究注意到在消融过程中房颤转变为房速的患者,其复发的心律失常多为房速,否则复发的心律失常类型则多为房颤,该研究还发现对于局灶性房速的成功消融有助于窦律的长期维持,对大折返性房速的成功消融却无类似作用。复合式或个体化消融方案是治疗慢性房颤的趋势,但是如何针对不同的患者选择个体化的消融策略,在提高消融慢性房颤有效性的同时,减少不必要的心房损伤、降低手术并发症、减少手术操作和时间仍需要进一步的探索。4慢性房颤和左病房有些阵发性房颤反复发作多年以后仍为阵发性,但部分则很快进展为持续性,合并糖尿病、心衰以及老龄是影响房颤再发和逐渐进展为持续或永久性房颤的重要影响因素。Miyazaki观察到房颤消融术后早期复发的主要原因为心房与肺静脉之间电传导恢复,而晚期复发的主要原因是肺静脉外异位兴奋灶,这些研究提示房颤是一个进展性疾病。慢性房颤导管消融的成功率低于阵发性房颤,阵发性房颤是整个房颤病程的早期,房颤的持续时间越长、左心房越大是慢性房颤消融术后复发的重要危险因素。随着房颤病程的延长和左心房增大,心房纤维化程度逐渐加重和电活动幅度的下降(心内膜和体表心电图),均是房颤疾病进展的表现。Oakes等应用延迟增强磁共振技术对心房纤维化的程度进行评估,发现慢性房颤与阵发性房颤相比心房纤维化程度较重,而心房纤维化程度与房颤消融术后的复发率成正比,这部分可以解释为什么慢性房颤导管消融的复发率高于阵发性房颤。近来一些研究提示,房颤患者基础状态下心房N端脑钠肽(BNP)、N端脑钠肽前体(NT-proBNP)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)的升高与消融术后房颤的复发