抗苗勒管激素对控制性促排卵卵巢低反应的预测价值

抗苗勒管激素对控制性促排卵卵巢低反应的预测价值

在特定程度上，外生物糖移植（ivf等）的卵备功能有所下降，卵数减少，导致相对较低的妊娠率和累积妊娠率。因此,在控制性促排卵前评估患者的卵巢储备功能,有利于制定理想的用药方案和预知可能的治疗结局。目前,用于评估卵巢反应性的指标主要有年龄、基础性激素、抑制素B和双侧卵巢窦卵泡计数(antralfolliclecount,AFC)等。近年来,抗苗勒管激素(anti-Müllerianhormon,AMH)与卵巢储备功能的关系正逐渐受到重视。AMH属于转化生长因子-β(transforminggrowthfactor-β,TGF-β)超家族,在生育期女性主要由窦前和窦状卵泡颗粒细胞表达,参与卵泡募集,调节卵泡生长发育。已有文献报道,在辅助生殖技术治疗周期中,血清基础AMH水平可预测卵巢对促性腺激素(gonadotropin,Gn)的反应性。本研究旨在比较AMH以及目前常用的一些指标对评价卵巢储备功能的价值。1对象和方法1.1不育症患者病例纳入及排除标准选择2009年4—10月于上海交通大学医学院附属瑞金医院生殖医学中心行IVF-ET或卵胞质内单精子显微注射(intracytoplasmicsperminjection,ICSI)的不育症患者共54例,平均年龄(33.30±3.40)岁;其中单纯输卵管因素者29例,单纯男方因素者20例,双方复合因素者3例,不明原因者2例。纳入标准:年龄≤38岁;月经周期规律(26～35d);体质量指数(BMI)<25kg/m2;均为首次行IVF-ET或ICSI;采用拮抗剂促排卵方案。排除标准:有盆腔手术史;卵巢非赘生性囊肿;多囊卵巢综合征或其他内分泌疾病。助孕指征为输卵管因素、男方因素或不明原因性不孕。1.2方法1.2.1促性腺激素gnrh促排卵周期(月经来潮第3天起)使用重组卵泡刺激素(rFSH)(Serono,瑞士)促排卵;根据患者年龄、基础卵泡刺激素(basalfollicle-stimulatinghormone,bFSH)水平决定启动剂量为300～375U/d;隔日或连续B超监测卵泡发育情况及血清雌二醇(E2)水平,调整用药剂量;在促排卵第6天或主导卵泡直径达14mm时注射促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasinghormone,GnRH)拮抗剂(Serono,瑞士)0.25mg/d至人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,HCG)注射日,酌情加用适量人绝经期促性腺激素(HMG)(中国丽珠医药)或高纯HMG(Ferring,德国),适时注射HCG10000IU;35～36h后经阴道B超引导下取卵。1.2.2血清bfsh、blh和be2的检测月经自然来潮第2～3天抽取肘静脉血,测定血清bFSH、基础黄体生成素(bLH)、基础雌二醇(bE2);同时留取血清标本置于-80℃保存,用于测定AMH水平;阴道B超观察双侧卵巢内有无囊肿,并记录总AFC(直径2～8mm的卵泡)。血清bFSH、bLH和bE2的检测采用化学发光法(Beckman,美国)。血清AMH检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒(DSL,美国),TMB显色。血清标本测定前平衡至室温;依次加样,加缓冲液,孵育60min,冲洗,加抗体生物素联结复合物,孵育60min,冲洗,加抗生物素酶联复合物,孵育30min,冲洗,加TMB底物液,避光孵育10～15min,加终止液,计算光密度值。绘制标准曲线,确定各样本中AMH浓度。其测定敏感度为0.05ng/mL,批内及批间变异系数分别为<5%及10%。1.2.3双卵巢低反应判断标准将获卵数≤5个或HCG注射日血清E2质量浓度≤500pg/mL,或促排卵第7～8天因双卵巢直径≥14mm的卵泡数目<3个而取消周期,作为卵巢低反应的判断标准。据此,将患者分为卵巢反应低下组(A组)及卵巢反应良好组(B组)。1.3测定临界值的一般标准采用SPSS16.0统计软件进行分析。数据以x¯±sx¯±s表示,若计量资料呈正态分布,组间比较采用t检验;否则采用Mann-WhitneyU检验和Kruskal-Wallis检验。通过计算受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线下面积(areaundercurve,AUC),评价各激素指标预测卵巢反应性的准确性;通过计算敏感度和特异度确定诊断临界值。P<0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1窦卵数量、amh、gn用量患者bFSH为(9.51±2.97)mIU/mL,bLH为(3.83±1.40)mIU/mL,bE2为(47.56±20.33)pg/mL,窦卵泡数量(双侧)为(7.05±2.81)个,AMH为(2.07±1.08)ng/mL。HCG注射日E2为(3130.49±1507.58)pg/mL,促排卵(9.93±1.52)d;Gn用量为(40.22±9.94)支(按75U/支换算),获卵(8.63±3.54)个。促排卵过程中患者未出现因卵巢低反应而取消周期的情况。2.2两组患者的年龄、基础激素水平、促排卵天数及gn用药总量11例(20.4%)患者因卵巢反应不良归为A组,其余43例为B组。比较两组患者的年龄、基础性激素水平、促排卵天数及Gn用药总量,差异均无统计学意义(P>0.05)。A组患者bFSH/bLH值高于B组,而血清AMH水平、AFC和获卵数均显著低于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。2.3amh灵敏度和突出特异性的测定基础性激素的AUC均<0.5(P>0.05),AMH和AFC的AUC分别为0.774(P<0.01)和0.728(P<0.05)(图1,表2)。当AMH截断值≤1.64ng/mL时,灵敏度和特异度分别为81.8%和72.1%;当AFC截断值<6时,灵敏度和特异度分别为63.6%和76.7%。3amh在促排卵治疗的效果及影响控制性促排卵中,卵巢反应性主要由卵巢储备功能决定,即卵巢皮质区原始卵泡生长并发育成可受精的卵母细胞的能力。卵巢储备功能降低(卵巢老化)可表现为卵巢对外源性Gn反应低下或无反应。女性生育潜能随年龄增长逐渐下降,但其下降起始时间具有高度变异性,单纯用年龄评价卵巢储备功能有很大的局限性。本研究中A、B两组患者年龄差异无统计学意义,亦可证实上述观点。目前,基础性激素、AFC已常规用于IVF-ET前卵巢储备功能评估,但对于首次应用Gn的患者来说,卵巢反应性仍然难以预测。有研究报道,AMH可用于评估卵巢储备功能。而卵巢对外源性Gn的反应性与促排卵方案密切相关。既往对卵巢反应性的研究多选用GnRH-a长降调控制性促排卵。AMH在拮抗剂方案中对卵巢反应性的预测价值,国内外未见报道。由于卵巢功能衰退的最终表现是FSH和LH水平升高,因此基础性激素早期即被用于预测卵巢反应。多项研究证明,bFSH水平升高意味着卵巢对外源性Gn的反应性降低,所以血清bFSH水平可以用于衡量卵巢反应性。黄体末期FSH水平升高导致了过早的卵泡募集,使bE2升高,所以bE2升高在一定程度上反映了卵巢储备功能下降。但对单纯基础性激素的预测价值,至今仍有争论。如FSH在正常范围时,bE2的增加不能预测卵巢的反应性。本研究选用因有卵巢老化倾向而采用拮抗剂方案的患者,其bFSH水平相对较高,AFC相对较少。结果显示,bFSH、bLH和bE2对卵巢反应低下的预测价值低(AUC均<0.5),A组患者bFSH水平较B组患者有升高的趋势,但差异无统计学意义。A组患者bFSH/bLH值高于B组患者,表明在卵巢储备降低的患者中,bFSH/bLH值在促排卵中比单纯bFSH水平对卵巢反应性的预测价值更大,与既往的研究结果一致。窦卵泡是成熟卵泡的前体,能够反映卵泡池中的原始卵泡数。近年来多项研究提出,AFC是预测卵巢反应性及IVF结局的良好指标之一,在促排卵前通过超声检测AFC能帮助预测卵巢的储备功能。本研究也显示,AFC在拮抗剂促排卵患者中对于卵巢反应低下者具有较好的预测价值(AUC=0.728,P<0.05)。AMH由生长卵泡产生,测定其在血清中的水平可更加真实、客观、准确地反映原始卵泡库存情况。既往较多研究证实,在GnRH-a长降调促排卵中,AMH对卵巢低反应及卵巢高反应均有较高的预测价值。本研究结果表明,在拮抗剂促排卵方案中,AMH对卵巢反应低下也具有较高的预测价值(AUC=0.774,P<0.01);当AMH截断值≤1.64ng/mL时,可获得81.8%的灵敏度和72.1%的特异度。与AFC相比,其AUC有增大的趋势,尽管95%CI重合,差异无统计学意义,但同时考虑灵敏度与特异度时,在特异度基本一致的情况下(72.1%和76.7%),AMH灵敏度明显优于AFC(81.8%和63.6%)。因此,AMH作为卵巢反应低下的预测指标,可能优于AFC,但还需大样本研究进一步证实。此外,许多研究表明,AMH水平在自然周期各阶段均无明显波动,因此其检测不受月经周期限制,而且在不同月经周期中也相对稳定;AMH周期一致性明显优于波动较大的bFSH和b