中医内科学：心系病证-胸痹心痛

中医内科学—胸痹心痛

(Cheststuffinessandpain)学习要求了解胸痹心痛的基本概念、病因病机。掌握胸痹心痛的证候特点，诊断与鉴别诊断。掌握胸痹心痛的辨证及治疗要点，各个证候类型的辨证施治。了解胸痹心痛的转归、预后及研究进展。概念胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种病证。

胸痹心痛的证候特征年龄：中老年多发。部位：左侧胸膺、膻中。症状：憋闷、疼痛(隐、胀、刺、绞、灼痛)。放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。时间：突发、短暂，一般小于15分钟，很少超过30分钟。胸痹心痛的证候特征伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代。诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无。辅助检查:心电图示心肌缺血或运动试验阳性;ECT、冠脉造影。真心痛证候特征

证候：心痛甚，时间长，大于30分钟，服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦发夕死，夕发旦死。

实验室检查：心肌酶谱、心电图有助诊断。源流（病名）《灵枢·五邪》：“邪在心，则病心痛”《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”厥心痛：肝、脾、肺、肾、胃有病，其气上逆乘心所致（阳虚而阴气上逆所致、邪犯心包、中寒发厥）厥心痛以心痛发作时伴四肢厥冷为主要临床特征，较真心痛轻。源流（病名）《素问·标本病传论》：“心病先心痛”真心痛：“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”真心痛：内外之邪直犯心脉《医碥·心痛》：“真心痛，其证卒然大痛，咬牙噤口，气冷，汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死，不治。不忍坐视，用猪心煎取汤，入麻黄、肉桂、干姜、附子服之，以散其寒，或可死中求生。”

源流（病名）卒心痛：来势急促，突然发作心胸剧痛为主要表现的疾病。由脏腑虚弱，冷热风邪侵袭手少阴经所致。证见卒然心痛，痛不得息。《素问·刺热篇》：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。”《太平圣惠方》卷四十三：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气客于手少阴之络，正气不足，邪气胜盛，邪正相击，上冲于心，心如寒状，痛不得息，故云卒心痛也。”

源流（临床表现）《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”

《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《灵枢·厥病》：“厥心痛，与背相控……如从后触其心。”《素问·厥论》：“手少阴心主厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。”源流（病因病机）《内经》：“寒气积于胸中而不泻”“涩则心痛”《金匮要略》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”，提出“阳微而阴弦”的病机。《临证指南医案》：“心痛、胃脘痛确是二病，亦有因胃痛及心痛者”明清时代对真心痛和厥心痛加以鉴别。《症因脉治·胸痛论》提出痰凝血瘀气滞都可致心痛。源流（治疗）《内经》：“心病宜食薤”《金匮要略》创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸等方剂，通阳宣痹为主的治法。《世医得效方》创苏合香丸芳香温通“治卒暴心痛”。《证治准绳》创失笑散及大剂量桃仁、红花、降香治疗死血心痛。《医林改错》创血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。薤白薤白--百合科多年生草本植物小根蒜和薤的地下鳞茎别名:薤白头、小根蒜。药用部分：地下鳞茎。性味：苦、辛、温。归经：入肺、胃、大肠经。功能：温中通阳,下气散结。主治与应用：治胸痹心痛彻背，脘痞不舒，干呕，泻痢后重，疮疖。

范围现代医学冠心病的无症状心肌缺血(myocardialischemiawithoutsymptoms)、心绞痛(anginapectoris)、心肌梗塞(myocardialinfarction)可参照本病辨证论治。心包炎等疾病引起的心前区疼痛临床表现与本证特点相符者可参照本病辨证论治病因寒邪内侵：素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本病。《医门法律·中家门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”

饮食不当：嗜食肥甘厚味，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病；或痰浊久留，痰痹交阻，亦成本病；或饱餐伤气，推动无力，气血运行不畅而发本病。病因情志失调：忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而为痰，痰瘀交阻，气血不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹。劳逸失调：劳倦伤脾；积劳伤肾，心肾阳微。年老体虚：心气不足，心阳不振，心阴亏虚，痰浊痹阻心脉。病机主要病机为心脉痹阻。病位在心，与肝、脾、肾三脏功能失调有关。病性为本虚标实，虚实夹杂，本虚指气虚、阴伤、阳衰，气阴两虚、阴阳两虚，阳衰阴竭，心阳外越；标实指气滞、寒凝、痰浊、血瘀等。发作期以标实为主，缓解期以气血阴阳亏虚为主，心气虚常见。病因病机本病病机可发生正邪转化、虚实转化、阴阳转化、脏腑转化。病程短者，多以邪实为主，主要是气滞、寒凝、痰浊、血瘀等病邪痹阻心脉。病程长者，或因寒邪伤阳，或因痰热伤阴，或因正气虚损，邪气留恋，病机特点每多由实转虚或虚实夹杂。病情进一步发展，阴阳之间、脏腑之间亦可互相转化，如阴损及阳、阳损及阴、心病及肾，从而形成阴阳具衰，心肾同病。诊断标准1.膻中或心前区憋闷疼痛，疼痛性质表现为绞痛、刺痛、隐痛；疼痛常可窜及左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等，反复发作或持续不解，并伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。诊断标准2.持续数分钟至十几分钟可缓解；严重者疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，紫绀，心悸，晕厥。3.多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而发。4.实验室检查：心电图示心肌缺血，运动试验阳性。ECT、冠脉造影有助诊断。鉴别诊断悬饮鉴别诊断（肝着）肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。主症：其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热。病机：肝经受寒，气机郁滞，着而不行治法：活血化瘀、通络止痛方药：旋覆花汤（旋覆花三两，葱十四茎，新绛少许）本方可用于治疗慢性肝炎、慢性胃炎、肋间神经痛、肝硬化、肝癌、肝囊肿、慢性胃炎、冠心病、肺源性心脏病

旋覆花汤新绛葱，散滞透阳气血通

辨疼痛性质

气滞——闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息。

痰浊——天阴加重，痰多，苔腻。

血瘀——刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑。

寒凝——绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷。

心阴不足——灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗。

心气不足——隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力。辨证论治辨疼痛程度轻——疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而发，休息、服药可止。重——疼痛持续不止，频发，休息、服药不止。危——疼痛持续数小时，服药不止，甚至数日不休。

分析病位胸闷、膺背肩胛间痛，短气者，病位在心、血脉；情志因素诱发者，除胸闷膺痛，多伴胁下痛或两胁胀痛，病位在心、肝，以心为主。饮食失调诱发者，除胸闷心痛外，尚有体胖、纳呆、脘闷、苔腻脉滑等，病位在心、脾；病甚者，心痛彻背，喘不得卧，此心病及肾，病位在心、肾；病情危急，汗出肢冷，脉微欲绝，此心肾元阳暴脱，病位在心、肾。

辨证分型(实证)实证瘀血痰浊阴寒心脉瘀阻气滞痰浊闭阻寒凝心脉气滞心胸obstructionofheartcirculationstasisofheartqiblockadeofphlegmandturbiditycoldcongelationofheartcirculation辨证分型(虚证)虚证气虚阴虚阳虚心肾阴虚气阴两虚心肾阳虚deficiencyofqiandyindeficiencyofheartandkidneyyindeficiencyofheartandkidneyyang治疗原则急则治其标，缓则治其本

发作期——泻其有余(重在活血通络)。

缓解期——补其不足(重在补益心气)。

虚实夹杂——通补兼施。

脱证先兆——益气固脱。心血瘀阻主症：心胸刺痛，部位固定,入夜尤甚，心痛彻背，背痛彻心，痛引肩背。兼次症:胸闷心悸，舌暗或有瘀斑，脉弦涩或结代促。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤：桃仁、红花、川芎、赤芍、当归，柴胡、枳壳，桔梗、牛膝，生地，甘草。加减：

血瘀甚者，加乳香、没药、郁金、降香、丹参活血理气止痛。血瘀轻者，可改用丹参饮。血瘀气滞并重者，加沉香、檀香。阳虚血瘀者，加人参、附子、肉桂。“胸不任物”和“胸任重物”

江西巡抚阿霖公，年七十四，夜卧露胸可睡，盖一层布压则不能睡，已经七年，召余诊之，此方五副痊愈。一女二十二岁，夜卧令仆妇坐于胸方睡，已经二年，余亦用此方，三副而愈。设一齐问病源，何以答之。(《医林改错·卷上·血府逐瘀汤》)其临床表现虽截然不同，但均为胸中血府血瘀之证，故均治以血府逐瘀汤。

血府当归生地桃，红花赤芍枳壳草，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作痨。

气滞心胸症状：心胸满闷,疼痛阵发,痛有定处。兼次症：善太息，脘腹胀闷，嗳气得舒，情志诱发，苔薄，脉细弦。治法：疏肝理气，活血通络。方药：柴胡舒肝散：柴胡、枳壳、芍药、甘草、香附、川芎。加减：

气滞湿阻者，合丹参饮：丹参、檀香、砂仁。

气郁化火者，改用丹栀逍遥散。

气滞血瘀者，合失笑散。逍遥散用归芍柴，苓术甘草姜薄偕，疏肝健脾功最奇，调经再把丹栀入。

痰浊闭阻主症：心胸窒闷疼痛，闷重痛轻；兼次症：肥胖，肢体沉重，痰多气短，阴雨天易发，倦怠乏力，纳呆脘胀，口粘乏味，苔白腻，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜蒌薤白半夏汤：瓜蒌、薤白、胆南星、竹茹、半夏、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。加减：

痰郁化热者，改用黄连温胆汤。

痰瘀交阻者，合桃红四物汤。主症：猝然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心；兼次症：形寒肢冷、面色苍白，冷汗自出，心悸短气，多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或加重，苔薄白，脉沉紧或促。

治法：宣痹通阳，散寒止痛。

方药：瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤。

加减法：若痰湿内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，加生姜、陈皮、茯苓、杏仁等行气化痰。

阴寒重证，心痛彻背、背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，当用温通，予乌头赤石脂丸和冠心苏合丸芳香温通止痛。当归四逆桂芍枣,细辛甘草与通草,血虚肝寒手足冷,煎服此方乐陶陶寒凝心脉气阴两虚症状：心胸隐痛、时作时止；兼次症：心悸气短，动则尤甚，倦怠乏力，声音低微，汗出，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。治法：益气养阴，活血通脉。方药：生脉散合人参养营汤：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归。加减：偏于气虚，生脉散合保元汤；偏于阴血虚，生脉散合炙甘草汤。心肾阴虚症状：心痛憋闷；兼次症：心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘。舌红少津，脉细数或细涩。治法：滋阴清火，养心和络。方药：天王补心丹：生地黄、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、丹参、当归、白芍、阿胶。加减：

阴虚火旺者，用酸枣仁汤合黄连阿胶汤。兼头晕目眩、腰膝酸软、遗精盗汗、心悸不宁、口干咽燥，用左归饮。

左归丸和左归饮左归饮与左归丸均为纯补之剂，同治肾阴不足之证。左归饮皆以纯甘壮水之品滋阴填精，补力较缓，故用饮以取其急治，适宜于肾阴不足较轻之证；左归丸则在滋阴之中又配以血肉有情之味及助阳之品，补力较峻，常用于肾阴亏损较重者，意在以丸剂缓图之。

左归丸内山药地，萸肉枸杞与牛膝，菟丝龟鹿二胶合，壮水之主方第一。

心肾阳虚症状：胸闷气短，心悸而痛；兼次症：动则更甚，自汗神倦，畏寒蜷卧，四肢欠温或水肿，面色晄白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖，苔白腻，脉沉细迟。治法：温补阳气，振奋心阳。方药：参附汤合右归饮：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山茱萸、淫羊藿、补骨脂。加减：

心肾阳虚者，合肾气丸。

阳虚水泛、水气凌心者，用真武汤。

虚阳欲脱者，用四逆加人参汤、参附龙牡汤。右归丸中地附桂，山药茱萸菟丝归，杜仲鹿胶枸杞子，益火之源此方魁。

辨证分型(实证)实证阴寒瘀血痰浊寒凝心脉心血瘀阻气滞痰浊闭阻柴胡舒肝散血府逐瘀汤瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤瓜蒌薤白半夏汤气滞心胸辨证施治(虚证)虚证气虚阴虚阳虚心肾阴虚心肾阳虚气阴两虚天王补心丹参附汤合右归饮生脉散合人参养营汤预防与调摄保持心情愉快，避免情志内伤。根据寒暑变化，注意保暖。饮食有节，避免膏粱厚味。起居有常。劳逸结合。轻症患者可作适当的体力劳动，以不感觉疲劳为度。应避免剧烈活动及强体力活动。真心痛患者，早期则应卧床休息，以后在医师指导下进行功能锻炼。预防与调摄应在医生指导下进行二级预防药物治疗。胸痹心痛病人应随身携带速效急救药物。如在心痛发作时任选以下药物2-3粒舌下含服：速效救心丸，九龙丹，麝香保心丸，丹参滴丸，或硝酸甘油片1-2片舌下含服。常用丸药组成速效救心丸：川芎、冰片、麝香，蟾