铁营医院抗菌药物管理制度

药事管理与药物治疗学委员会一、目的宗旨：为了贯彻落实各级政府部门制定的药政法规；加强药事管理工作；促进合理用药；监督、指导我院科学管理及合理使用药品特设立药事管理与药物治疗学委员会。二、组织机构：主任委员：主管院长副主任委员：药剂科主任委员：医务科长、疾控科科长、护理部主任、内科主任、神内主任、神经治疗中心主任、外科主任、妇科主任、肾内科主任、急诊科主任、五官科主任、中医科主任、感染科主任、皮肤科主任。三、工作职责：1、认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等法律、法规，制定医院相关制度并监督实施。审订医院基本用药目录/处方集，依据临床用药需求定期调整基本用药。2、根据国家有关法律、法规，审批购药渠道，制定本院药物遴选办法，审核、批准新药采购申请，替代及淘汰疗效不确切、不良反应多发和滞销的药物品种。3、制定本院基本用药之外的特殊用药程序和审批方法。4、加强临床用药管理，规范医师处方行为，落实各项临床用药指导原则。实行药品用量动态监测及超常预警管理，重点加强对抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制品、激素类药物和高价位药品的监测管理。对不合理用药进行用药干预，促进药物合理使用。5、推动开展临床药学工作，促进药物利用研究、不良反应监测、临床药物评价工作。6、定期分析药品管理情况，研究决定药品使用、管理中的重要问题，责成有关部门执行。7、组织宣传合理用药知识，开展对医务人员的合理用药教育，监督、检查临床科室的合理用药情况并持续改进。8、倡导医务人员因病施治、合理用药、规范调配，纠正不合理用药等违规行为。药事管理委员会（小组）休会期间，由药学部门负责日常工作并定期向药事管理委员会（小组）汇报。四、会议要求：1、每季度召开例会一次。2、遇有重大问题随时开会讨论并提出意见和建议。3、开会由副主任委员召集，主任委员主持，各委员接到通知后按时参加会议，不得无故迟到、缺席。

临床合理用药管理制度一、目的要求：医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。二、工作职责：在药事管理委员会领导下，药剂科、医务科及负责院感人员，根据各自职责负责对本院临床合理用药进行监督、管理、培训。三、工作内容：1、临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书、疾病治疗指南合理施治，原则上在本院基本用药目录范围内用药。2、药事委员会负责讨论制定和修改抗菌药物、激素类药物、血液制品、麻醉药品、精神药品、毒性药品、高值药品使用管理规定。3、医务部门建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，定期评估临床用药的合理性并与医疗质量评估、绩效考核挂钩。4、药学部门建立处方点评制度，填写处方评价表，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预5、负责院感染人员负责耐药监测和抗菌药物合理使用的监督。

抗菌药物管理工作组组长：刘宏副组长：于清敏 刘双良成员：王景泉 续燕黄春香张文毅王文霞 刘爱贤李庆龙常宁高淑风 翟伟常青工作组职责：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本院抗菌药物管理制度并监督实施。（二）制定本院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。（三）对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。工作制度及监督管理机制按照工作组四条职责，全体成员相互协作，认真履行工作职责，完成分管工作任务。明确抗菌药物临床应用管理责任制建立抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。开展抗菌药物临床应用基本情况调查每月对我院院科两级抗菌药物临床应用情况开展调查。调查内容包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、排名，住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物累计DDD值，治疗用抗菌药物的送检率，一类切口抗菌药物使用情况、分级管理抗菌药物使用情况、门急诊抗菌药物处方比例等。建立完善药物临床应用技术操作体系定期为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，并参与抗菌药物临床应用管理工作。开展培训时由医务科负责具体工作。严格落实抗菌药物分级管理制度医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，具备医师职称的授予非限制抗菌药物处方权，主治医师职称的授予限制抗菌药物处方权、副主任医师以上授予特殊使用抗菌药物处方权。药房人员进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过配训并考核合格后，授予相应的抗菌药物调剂资格。明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。工作形式：由医务科下发抗菌药物分级目录，组织各科室医师认真学习或集中学习。按照《抗菌药物临床应用指导原则》有明确的限制使用和特殊使用抗菌要素临床应用程序，并严格执行。医务科对各级医师处方权限严格把关，并让每位医师明确自己的权限。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。工作方式：组织全体医师学习抗菌药物使用率和使用强度的合理规范，做到人人知晓认可。院长严格把关，对临床医师医嘱、病历、处方按标准严格监管，发现违规现象，立即纠正。抗菌药物管理工作组成员，由组长组织定期对抗菌药物使用率和使用强度进行检查，处罚，公示和反馈。开展抗菌药物临床应用与评估，定期开展抗菌药物临床应用检测，分析我院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，要及时上报委员会及院领导，做出相应处理。加强临床微生物检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本，送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作。定期发布细菌耐药信息，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。落实抗菌药物处方点评制度。对每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前3名的医师，向全院公示；对不合格使用抗菌药物前3名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。严格查处抗菌药物不合理使用情况。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情节轻重予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究科室负责人责任。工作时具体分工：组长：定期组织召开抗菌药物临床应用管理工作组会议，不断检查工作。成员：执行组长分配的工作任务，协助组长做好相关工作。完成分管工作，检查抗菌药物使用情况时，服从组长、副组长工作分配，按时按要求完成检查任务。

抗菌药物合理应用管理制度一、抗菌药物应用管理的一般要求1、医院感染管理委员会负责制定医院抗菌药物合理应用制度。2、各临床科室应制定本科抗菌药物合理应用细则。3、住院病人抗菌药物的使用率应控制在60%以下。4、医院感染管理委员会委员、从事临床工作的抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师负责抗菌药物应用的指导、咨询、疑难重症病人的会诊及培训工作。5、检验科微生物室每年定期公布病原微生物对抗菌药物的药敏情况。6、药剂科临床药学室定期向临床医护人员提供相关抗菌药物信息，为合理使用抗菌药物提供依据。7、临床医师应提高使用抗菌药前相关标本的送检率，参考细菌培养和药敏结果合理选择抗菌药物。8、护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱并配合医师做好标本留取送检工作。9、开展抗菌药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌【MRSA】、耐万古霉素金黄色葡萄球菌【VRSA】、耐万古霉素肠球菌【VRE】、耐青霉素肺炎链球菌【PRSP】、产超广谱β-内酰胺酶【ESBL】）的监测，以控制抗菌药物不合理应用和耐药菌株的产生。10、药剂科、医院感染管理人员定期进行临床抗菌药物使用情况的调查和统计分析。对不合理应用抗菌药物的科室提出纠正与改进意见。二、抗菌药物应用的基本原则1、抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染，原则上不用抗菌药物。2、单纯病毒性感染已明确无细菌感染征象者,不宜使用抗菌药物。3、严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少抗菌药物耐药性的产生。4、应用抗菌药物治疗前，应尽可能规范留取标本，进行病原体鉴定与药敏试验。在结果出来前可根据可能感染的病原菌及抗菌药物耐药情况，暂凭经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验与病情来调整用药方案。5、对于阳性的培养结果要结合临床进行分析，区别真正的病原菌、定植细菌和污染菌。病原菌药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物。6、在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。7、抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时，重症观察48小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替。8、抗菌药物的用药疗程：一般感染性疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停药，特殊感染按特定疗程执行。9、提倡选用口服给药途径。病情允许时，能口服的不用肌注，能肌注的不静脉给药。10、严格掌握抗菌药物的预防用药的原则。11、严格掌握联合应用抗菌药物指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。12、应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。13、对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。14、使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药安全性。15、加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。16、对病情复杂难治性感染的病人，应及时上报医务处组织院内专家会诊，提出抗菌药物使用方案，提高治疗效果。17、医院感染管理委员会应根据医院和各科室病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。18、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。三、抗菌药物预防性使用原则抗菌药物预防性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及病人的易感性等多种因素，以决定是否应用。（一）手术科室预防性应用抗菌药物的基本原则1、针对某一种或两种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的盲目选用广谱抗菌药物或多种抗菌药物联合预防应用。2、已明确为单纯病毒感染者，不需预防性应用抗菌药物。3、外科手术预防用药必须根据手术部位、本院或本病区可能流行的致病菌、手术污染程度、手术部位的深浅、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素合理选用抗菌药。4、外科手术预防用药须在术前30分钟－2小时内静脉给一次足量抗菌药物,手术持续时间超过3小时,术中追加一次。5、外科手术预防用药疗程越短越好,一般不超过24小时，特殊情况可延至48—72小时，手术后无感染存在，不需使用抗菌药。6、术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术等不属预防应用范畴。（二）非手术科室预防应用抗菌药物的基本原则1、抗菌药物用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵则往往无效。2、应用抗菌药物预防应在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防往往无效。3、原发疾病不能治愈或缓解者尽量不用或少用预防用药。4、对免疫缺陷者，不做常规预防用药，应严密观察病情，一旦出现感染在送培养同时，暂凭经验治疗。5、不宜常规预防应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤等患者。四、抗菌药物的联合应用原则两药合用的作用超过或等于两药作用的总合来提高疗效,减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株的产生。适用于下列情况，且以二联为宜，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。1、病原体不明的严重感染。2、单一抗菌药物不能有效控制的严重感染或混合感染。3、单一抗菌药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。4、联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。5、需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病等。五、抗菌药物经验治疗的原则1、掌握和熟悉常用抗菌药物的天然耐药谱；了解本院与本科室重要的流行病资料，如多重耐药菌分离率[产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖苷类肠球菌（HLAR）],常见病原菌对抗菌药物的耐药水平；熟悉针对病原菌的抗菌治疗，了解国内外抗菌药物的动态，避免选用细菌耐药性高的抗菌药物。2、给病人抗菌药物经验治疗前，应力争采集标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得药敏试验结果，应及时针对性地进行用药方案调整。3、经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用非限制性抗菌药物。对医院感染或严重感染应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗菌药物。4、掌握药物的药代动力学、药效学特性及理化性质、临床用药具体要求等，作为制定抗菌药物经验给药方案的依据。六、抗菌药物正确给药方法（一）药物剂量对治疗效果有密切关系，剂量应根据细菌对药物的敏感程度、病情的轻重、感染的部位和药物毒性大小等决定。（二）选择合理给药途径1、在不影响疗效的前提下，要考虑药物本身适合的给药途径以及与效应部位浓度的关系。2、轻症感染可口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用肌注或静脉给药。3、重症感染、全身性感染患者初始治疗应静脉给药，病情好转时改口服给药。4、治疗全身感染或脏器感染时，应避免皮肤、粘膜局部应用抗菌药物。5、使用抗菌药物静脉给药时要现用现配，β-内酰胺类抗菌药物在静脉给药时需短时间、足剂量、高浓度，每次剂量溶于100毫升中30-60分钟滴完。（三）用药疗程要足：1、抗菌药物疗程因感染不同而异，一般用至体温正常、症状消退后3-4天即可停药。特殊感染，要妥善处理好。2、危及生命的败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎骨髓炎等需较长疗程方能彻底治愈。3、更换抗菌药物要慎重，除特殊情况外，一般用药3天以上疗效不明显时可考虑换药。

抗菌药物合理使用管理制度一、抗菌药物临床使用基本原则（一）抗菌药物应用于治疗和控制细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。（二）尽早确立感染性疾病的病原学诊断，住院病人尽量在开始抗菌治疗前先留取相应的标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌药物经验性治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。（三）根据抗菌药物的药动学、药效学特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。（四）正确掌握围手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程。清洁手术：通常不需要预防性使用抗菌药物，仅在如下情况可使用抗菌药物：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁－污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需要预防性使用抗菌药物。污染手术：由于手术野严重污染，此类手术需预防性使用抗菌药物。（五）预防性使用抗菌药物应严格遵守卫生部抗菌药物临床应用指导原则中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。（六）抗菌药物联合应用要有明确指征。只适用于单用一种抗菌药物不能控制的严重感染、混合感染及难治性感染，联合应用后应能达到协同或相加疗效，减少不良反应。除特殊情况外，一般以两联为宜。（七）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤应用肾上腺皮质激素等患者通常不宜常规预防性应用抗菌药物。二、抗菌药物临床使用分级管理（一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一线药物，主治医师及以下专业职称可使用）；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗（二线药物，主治医师以上专业职称可使用）；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制（三线药物，副主任医师及以上职称可使用）。分级表见抗菌药物分级管理制度。（二）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。（三）在经验使用三线抗菌药物前，必须做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。三、抗菌药物临床使用监督管理措施（一）院感负责人员应加强对抗菌药物使用的监督管理工作，定期分析总结，指导临床合理使用抗菌药物。（二）检验科需定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，为临床选用抗菌药物提供根据。（三）建立抗菌药物使用超常预警制度。每季度由药剂科向医务科、院感负责人员上报抗菌药物使用情况，对无特殊原因使用量突然增加的品种应调查原因，并进行合理性评价，以保证用药安全，（四）医务科对临床医师定期进行合理用药教育，提高用药水平。（五）药品使用过程中出现问题，应及时向医院药事管理委员会和院感负责人员汇报，提出处理意见。

抗菌药物临床应用实施细则为加强医院抗菌药物应用的管理，指导临床医师正确合理应用抗菌药物，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》【卫医发（2004）285号】以及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》【卫办医政发（2009）38号】的精神，结合我院的实际情况，特制定本实施细则。一、抗菌药物使用基本原则

1、抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

2、抗菌药物治疗前应送临床标本进行病原体鉴定与药敏试验。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断，针对最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原培养及药敏试验结果，则应根据药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。门诊病人根据病情需要开展药敏工作。

3、对于阳性培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。若根据临床表现及临床用药效果不采用培养及药敏试验结果，需在病历中注明理由。

4、给予抗菌药物治疗前，应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。对妊娠期、哺乳期、新生儿、婴幼儿、老年等患者应用抗菌药物时应考虑其特殊的病理生理状况，审慎选择抗菌药物的种类和药物用量。

5、对接受抗菌药物治疗的患者，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的患者，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。

6、病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。

7、严格控制皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。

8、青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药1次（重症感染者除外）。

9、抗菌药物品种不宜频繁更换，一般病人应观察72小时，重症病人观察48小时后，再进行必要的药物品种与方案的调整。

10、抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。

11、严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应可能增多。

12、在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。

13、氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。

14、氟喹诺酮类药物作为手术预防用药仅用于泌尿外科手术，其他外科围手术期预防用药不得使用氟喹诺酮类。

15、使用如万古霉素、去甲万古霉素时，应进行体内药物浓度监测，据以调整给药方案。

16、加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。

17、Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。手术预防用药要参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》选择药物。手术用药应在术前和术中用药，尽可能减少术后用药天数。

18、术前应用抗菌药物的方法：术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

19、必须充分认识到人体免疫力的重要性，强调综合治疗，不过分依赖抗菌药物。

二、抗菌药物的管理

1、医院设立抗菌药物管理委员会，由该委员会负责日常抗菌药物管理工作，办公室设在医务科。办公室成员为医务科、院感科、护理部等部门的主要负责人及药剂科等科室抗菌药物指导专家。2、我院抗菌药物住院病人使用率应控制在60%以下，门诊控制在20%以下，急诊处方应控制在40%以下。

3、我院抗菌药物实行分级管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理，药事管理与药物治疗学委员会每年制定抗感染药物分级目录。

4、临床医师可以开具非限制使用抗菌药物，限制使用药物应具有主治医师以上职称人员开具，特殊使用药物须副主任医师以上开具。紧急情况下医师可以越级使用，但仅限于1天用量。

5、卫生部规定的需特别管理的药品（如去甲万古霉素等），必须经院药事管理委员会指定的具有副主任以上职称的专家开具。特殊情况下使用，需在24小时内完善审批手续。

6、建立细菌耐药趋势分析通报制度，医院院感科会同检验科和药剂科，定期分析全院及某些重点科室的常见病原菌分布及耐药情况，结果定期公布。

7、开展对耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLs）等耐药菌的重点监测。由院感科定期分析并将结果报送药事管理与药物治疗学委员会。

8、药事管理与药物治疗学委员会对细菌耐药率高于75%的药品暂停其在本院的临床使用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。在停用期间，特殊病例使用需经抗菌药物指导专家会诊，并经主管医疗院长同意后，在药敏指导下使用。

9、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日。严格控制多药联用。

10、使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，住院病人送检率力争达到30%以上。

11、使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。

12、药剂科做好抗菌药物使用的动态监测，并每季度对抗菌药物临床应用情况进行分析、评价（病案分析与处方评价相结合），评价结果定期公布。

13、医务科根据评价结果对相关科室进行考核，并对组织专家对医务人员进行合理用药等知识的培训。

14、医院实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。医务科、院感部门、药剂科等参与考核管理。

抗菌药物分级管理制度依据中华人民共和国卫生部令第84号文件《抗菌药物临床应用管理办法》第一章总则第六条规定：抗菌药物临床应用实行分级管理。参照《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》的相关条目制定本制度。一、抗菌药物分级标准根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4、价格昂贵的抗菌药物。二、抗菌药物分级目录制定药剂科依据北京市卫生局制定的抗菌药物分级管理目录并结合医院实际制定本院分级管理目录，并交由我院药事管理与治疗学委员会专家讨论后实施。分级表依据上级文件及医院实际情况随时调整修订。我院抗菌药物分级目录见附件三、抗菌药物分级应用（一）非限制使用药物：具有抗菌药物处方权的临床医师根据诊断和病情开具。（二）限制使用药物：临床应用必须经具有抗菌药物处方权主治医师（含）以上任职资格的医师同意并签名，在病历上说明应用理由，有适应症的，应与药品说明书及《北京市基本医疗保险药品目录》所列适应症相符。（三）特殊使用药物：特殊使用药物只供住院病人，门诊不得使用。临床应用必须具有严格临床用药指征或确凿依据，经有关专家会诊同意、或本科具有高级专业技术职务任职资格医师方可使用，并在病历上说明应用理由，附上《特殊使用抗菌药物审批表》。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、内科、急诊医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。（四）越级使用：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。四、抗菌药物分级的院内管理（一）医院的HIS系统直接控制临床医师抗菌药物分级使用权限。药剂科负责HIS信息维护工作，人事科负责提供临床医师职称变动信息。（二）医务科负责组织抗菌药物分级培训管理工作。每年至少组织一次抗菌药物临床应用培训。年度内职称变动人员必须参加培训并考试合格方可授予相应级别的处方权或调剂资格。（三）抗菌药物分级处罚原则。抗菌药物使用分级由院内HIS系统直接控制，各级医师无法越级使用，如发现有盗用他人用户名和密码的行为，视情节给予停止处方权或待岗处理。（四）紧急情况处理。遇到紧急情况需要越级使用抗菌药物时，临床医师应立即向上级医师请示汇报，经上级医师授权后方可开具相应药品，并在24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。附件1《抗菌药物分级表》附件2《特殊使用抗菌药物审批表》

附件1北京市铁营医院抗菌药物临床应用分级管理目录分类非限制使用限制使用特殊使用广谱青霉素类磺苄西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦第一代头孢菌素类头孢硫脒第二代头孢菌素类头孢呋辛(酯)头孢丙烯头孢克洛第三（四)代头孢菌素类头孢曲松头孢他啶头孢吡肟头孢地尼头孢唑肟头孢哌酮/舒巴坦其他β内酰胺类拉氧头孢氨曲南头孢美唑头孢西丁碳青霉烯类美罗培南大环内酯类罗红霉素阿奇霉素（注射）阿奇霉素（口服）地红霉素环酯红霉素克拉霉素林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类庆大霉素依替米星喹诺酮类诺氟沙星左氧氟沙星糖肽类去甲万古霉素咪唑衍生物甲硝唑奥硝唑抗真菌药氟康唑（口服）氟康唑（注射）附件2特殊使用抗菌药物审批表编号：日期：科别申购医生电话患者病历号患者姓名住院日期入院诊断曾用抗菌药物用法用量细菌培养和药敏试验会诊记录特殊使用药品品名剂型、规格数量病人或家属签字使用原因：科室主任意见、签字：

手术预防用药管理制度为了加强我院手术预防用药管理特制定本制度。外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁—污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、清洁—污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁—污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。附件1：常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染附件2：我院手术预防可选抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术头孢呋辛；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术头孢呋辛经口咽部粘膜切口的大手术头孢呋辛，可加用甲硝唑乳腺手术头孢呋辛周围血管外科手术头孢呋辛腹外疝手术头孢呋辛胃十二指肠手术头孢呋辛阑尾手术头孢呋辛；可加用甲硝唑结、直肠手术头孢呋辛或头孢曲松；可加用甲硝唑肝胆系统手术头孢呋辛，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)头孢呋辛，头孢曲松心脏大血管手术头孢呋辛泌尿外科手术头孢呋辛，左氧氟沙星一般骨科手术头孢呋辛应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)头孢呋辛，头孢曲松妇科手术头孢呋辛或头孢曲松；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产头孢呋辛（结扎脐带后给药）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。2.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用

细菌耐药监测制度为贯彻实施《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物应用的监督和管理，指导临床合理使用抗菌药物，根据卫生部《关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知》，结合医院具体情况，制定本制度。1、临床医生在感染治疗过程中，要按照《抗菌药物临床应用指导原则》求，做病原学检查及药敏试验，根据药敏试验结果，合理选用抗菌药。2、检验室根据临床需要做病原学检查、药敏试验，并负责对药敏试验结果数据的保管。3、医院感染管理科负责对病原学检查及药敏试验结果数据进行统计，每半年进行一次细菌药物敏感、耐药情况的综合分析，将统计分析结果向业务院长、药事管理与药物治疗学委员会以及抗菌药物管理工作组报告，并向各临床科室、药剂科反馈。4、医院感染管理科每年要做细菌药物敏感、耐药情况年度总结分析，必要时将细菌耐药情况与抗菌药物销售情况进行关联分析，在全院通报总结分析结果。5、医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物管理工作组根据细菌耐药情况责成药剂科对相关抗菌药品品种进行重点监控，必要时对医院用药采购目录进行调整，保证患者用药安全、有效、经济。6、各临床科要根据细菌耐药情况报告，调整相关治疗方案，合理使用抗菌药，不断提高医疗质量，降低医疗费用，更好地为人民健康服务。

抗菌药物遴选原则为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照北京市卫生局印发的《20XX年北京市抗菌药物应用专项整治活动方案》的通知，结合《抗菌药物临床应用指导原则》，制定我院抗菌药物遴选原则。一、医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。二、尽量涵盖各个类别的抗菌药，扩大临床选择的范围。三、满足临床常用药的同时，兼顾专科用药。四、参考抗菌药每月的使用动态，剔除用药频次低、用量少的抗菌药物。五、侧重病房用药，兼顾门诊与病房，兼顾注射与口服品种。六、依据医院抗菌药的药敏和耐药情况及药品不良反应报告情况，保留安全有效，不良反应低的抗菌药物。

抗菌药物遴选和定期评估制度

为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：

一

、医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

二

、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

三

、

医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

四、

医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向北京市丰台区卫生局备案。五、 因特殊治疗需要，医院需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

六、医院新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本院药物采购供应目录。

抗菌药物临时采购程序临床治疗中，医师应首选我院现有的35种抗菌药物。临时采购抗菌药物申请只适于住院病人。药品申请时应提供住院患者的基本信息。同时填写曾用抗菌药物的用法用量以及细菌培养和药敏试验。必要时须有会诊记录。申请的药品须标明名称、剂型、规格、数量。临时采购抗菌药物申请表由患者的主管医师填写经本科主任、药剂科主任和主管院长签字后可以购入一次疗程的相应药品。同一药品临时申请次数每年不超过5次。临时申请抗菌药物采购情况按月上报卫生局备案。

特殊使用抗菌药物审批程序临床治疗中，医师应首选基础抗菌药物。特殊使用抗菌药物申请只适于住院病人。临床应用必须具有严格临床用药指征或确凿依据，经有关专家会诊同意、或本科具有高级专业技术职务任职资格医师方可使用特殊使用抗菌药物应用须在在病历上说明应用理由，附上《特殊使用抗菌药物审批表》。药品申请时应提供住院患者的基本信息。同时填写曾用抗菌药物的用法用量以及细菌培养和药敏试验。必要时须有会诊记录。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、内科、急诊医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。申请的药品须标明名称、剂型、规格、数量。特殊使用抗菌药物申请表由患者的主管医师填写经本科主任签字后方可应用。特殊使用抗菌药物使用前须有患者或其家属的签字同意。

抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度为提高本院临床合理使用抗菌药物水平，对不合理用药的行为及时予以干预，按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》规定，建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。1、每月对临床科室和临床医师抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名前五位的在医院管理信息上予以公示。2、对以下抗菌药物异常使用情况结合处方、病历等相关资料由抗菌药物临床管理专家小组进行评析。2.1使用量快速增长的抗菌药物；2.2一季度来使用量始终居于前列的抗菌药物；2.3临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；2.4药物严重不良反应频发的抗菌药物；2.5抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。3、经评析后发现无正当理由有明显不合理应用抗菌药物现象的医生由纪检监察室对其进行诫勉谈话，诫勉谈话的内容：3.1向谈话对象说明谈话目的，明确指出其所存在的问题；3.2谈话对象应就谈话人指出的问题进行实事求是的说明和检查；3.3谈话人要帮助谈话对象端正态度，分析问题的危害性，提出诫勉要求和希望；3.4谈话对象对诫勉谈话指出的问题和提出的希望要表明自己的态度。4、一年内2次被进行诫勉谈话的医生予以待岗1个月并上报卫生主管部门。5、对于连续2月使用金额数量排名前5位的抗菌药物临床使用无客观理由解释或发现用药量异常的将停止使用该品种；对发现有促销现象的上报市卫生局纪检部门，情节严重的同时上报市纪委。

抗菌药物处方点评制度根据卫生部办公厅、河南省卫生厅关于做好《全国抗菌药物临床应用专项治理活动》的通知及实施方案，为了加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药，结合我院实际，制定抗菌药物处方点评制度，请相关科室遵照执行1、由医院医务科监督，药剂科主任负责组织相关人员对我院临床科室医师的抗菌药物处方，医嘱实施专项点评。2、药剂科每个月组织对临床科室具有抗菌药物处方权医师的处方，医嘱进行点评，重点为内科，外科、妇产科及一类切口手术的病例。内科每名医师的处方和医嘱不少于50份，妇产科每名医师30份外科30份，点评结果上报医院。3、医院根据卫生部规定，将处方点评结果给予奖罚和公示，对合理使用抗菌药物的前3名医师，提出表扬并在全院公示和奖励，对不合理使用抗菌药物前3名的医师在全院进行通报，并按有关规定给予处罚4、遵照上级部门的规定，医院今年将加大抗菌药物处方查处力度，对出现抗菌药物超长处方3次以上且无正当理由的医师予以警告，限期整改，依照抗菌药物分级管理规定，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权，限制处方权后，仍2次以上超长处方且无正当理由的，将视情依法、依规予以取消其处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理。（处方点评依据及规定见附件1）附件1卫生部规定：抗菌药物使用率和使用强度控制合理范围1、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%2、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%，使用强度力争控制在40DDD以下。静滴处方比例不超过20%。3、急诊患者抗菌药物使用处方比例不超过40%3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%4、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

抗菌药物临床应用评估与持续改进制度为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度

一、抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

二

、抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。

三、不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理与药物治疗学委员会经调查评估，决定是否继续使用。

四、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。

五、

违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。

六、医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。

七、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。

八

、

利用信息化手段，HIS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。

抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度

为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用特制订本制度：

一、学科的建设：

医院按规定设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

医院按规定配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

二、学科专业人才培养

根据医院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能力，并在平时的工作实践中，向科室的同志采取讲述，传授等学习方式，从而提高全院的合理使用抗菌药物的知识水平和能力。

三、人员考核

对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临床应用知识考核内容当包括：

各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。

考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。不合格的，取消其相应资格。

抗菌药物动态监测及超常预警制度

一

、

医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

二、外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时。而且根据卫生部要求，Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过20%。急诊抗菌药物使用率不超过40%，逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过40DDD值的目标。

三、当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本院医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应当慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

四

、

医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

（一）使用量异常增长的抗菌药物；

（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

（四）企业违规销售的抗菌药物；

（五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

医院按规定加强对抗菌药物生产、经营企业在本院促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。

抗菌药物临床应用监督管理制度

一、

医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二

、

医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物培训考核不合格的；

（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。

六、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。

八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

麻醉药品、第一类精神药品管理制度目的：为严格我院麻醉药品、第一类精神药品管理，保证正常医疗工作需要，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，制定本制度。适用范围：适用于所有使用麻醉药品、第一类精神药品的科室和社区医疗服务站。职责：3.1药事委员会主管全院麻醉药品、第一类精神药品使用管理工作。药剂科负责麻醉药品、第一类精神药品的日常管理工作。3.2医院建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，药剂科指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。3.3麻醉药品、第一类精神药品管理列入我院年度目标责任制考核，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。3.4药剂科指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向辖区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按要求报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管。3.5建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。日常工作由药学部门承担。3.6麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。3.7医院应当配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员要保持相对稳定。3.8我院应当每年至少一次对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。管理程序：4.1麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、发放、报损和销毁。1药剂科应根据医疗需要，按照有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。购买药品付款采取银行转账方式，不得拖欠。4.1.2麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报院长批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。4.1.3储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。4.1.4医院过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向丰台区卫生局医务科提出申请，在卫生局监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。4.2麻醉药品、第一类精神药品的调配和使用1根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品基数，调配基数不得超过本院规定的数量。4.2.2门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。4.2.3执业医师经培训、考核合格后，经医务科批准备案，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。4.2.4开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照《处方管理制度》执行。医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。4.2.5处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。4.2.6相关人员应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。4.2.7医院为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；医院为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。4.2.8医院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在院内临床使用，不得外借。4.2.8其它要求按《处方管理制度》执行。4.3麻醉药品、第一类精神药品的安全管理4.3.1麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施，库内安装报警装置。门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品基数的，应当配备保险柜。手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备铁皮柜。4.3.2麻醉药品、第一类精神药品储存各环节指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。4.3.3对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。4.3.4医院对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，处方保管、领取、使用、退回、销毁依照《处方管理制度》执行。4.4.4患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。4.4.5医院内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。4.4.6收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。4.4.7患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医院有权要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回，由医院按照规定销毁处理。4.4.8药品使用中一旦发现骗取、冒领，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，须立即报告药学部门、医务部门、保卫部门及所在区县卫生、公安及药品监督管理部门。5．罚则：对于违反本制度的医务人员，医院可以按照有关规定进行相应惩罚，违法国家法律的交由执法部门处理。

二类精神药品管理制度一、药剂科根据临床用药需求制定采购计划，从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。购入后，双人验收、清点药品数量、检查药品质量。二、医师开具处方要遵循出方管理规定中对专用处方和用量的要求。处方至少保存2年备查。三、单张处方超过规定用量的特殊情况，必须由处方医师注明理由并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方，药师应拒绝调配。四、药剂科设专人管理二类精神药品，根据二类精神药品处方开具情况，按照品种、规格对其消耗量进行专册登记。五、药剂科对过期、损坏的药品要登记造册、单独保存、明显标示，定期向所在区县卫生行政部门申报销毁。

处方管理制度一、处方书写管理规定患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，在修改处签名并注明修改日期。药品名称使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。患者年龄填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。西药和中成药分别开具处方，中药饮片单独开具处方。开具西药、中成药处方，每一种药品另起一行，每张处方不得超过5种药品。中药饮片处方的书写，一般按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，在药品名称之前写明。药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，注明原因并再次签名。除特殊情况外，注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则重新登记留样备案。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，注明含量；中药饮片以剂为单位。二、处方权的获得在我院注册的执业医师经医务科审查，业务院长批准后取得相应的处方权。医师在药剂科签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。处方经医师签名或加盖专用签章后方有效。执业医师经相关知识和规范化管理的培训并考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师不得为自己开具该类药品处方。试用期人员开具处方，经有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师医院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

三、处方的开具医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方严格遵守有关法律、法规和规章的规定。医师开具处方使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量严格按照国家有关规定执行。医师按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中留存下列材料复印件：）二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于院内使用。为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师注明理由。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方逐日开具，每张处方为1日常用量。对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医院内使用。长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。四、处方的调剂取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名或者专用签章式样在药剂科留样备查。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。药师凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。药师按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。药师认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，拒绝调剂，及时告知处方医师，并记录，按照有关规定报告。药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药师在完成处方调剂后，在处方上签名或者加盖专用签章。药师对麻醉药品和第一类精神药品处方，准确完整的填写登记表。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。医师和药师有义务将医院基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患