室性心律失常的识别与处理

一、根据ECG判定室性心律失常类型

（一）ECG判定室性心律失常主要特点

（二）ECG识别不同的室性心律失常

（三）室性心律失常临床分类二、抗室性心律失常的治疗对策

（一）急性冠脉综合征

（二）急性药物中毒，电解质紊乱

（三）慢性心肌病、心功能不全等

（四）其他目录

第1页，共29页。（一）ECG判定室性心律失常主要特点

①宽QRS②房室分离③心动过速﹥100次/分

第2页，共29页。

（二）ECG识别不同的室性心律失常第3页，共29页。﹙1﹚非持续性室速第4页，共29页。﹙2﹚加速的室性自搏心律第5页，共29页。与其他QRS波相比，第5、8和16个QRS波较窄，这是由于心室异位激动和房室传导系统下传的冲动不同程度的融合所致﹙3﹚室速伴有室性融合波第6页，共29页。图A.可见房室分离图B.窦律时的心电图ⅠⅡⅢV1V6ⅠⅡⅢV1V6图A图BPPP﹙4﹚LBBB形态的室速第7页，共29页。﹙5﹚室性心动过速的胸前导联同向性

图A.陈旧性前壁心梗患者的胸前导联负向同向性图B.

陈旧性后壁心梗患者的胸前导联正向同向性在水平面上起源点图A.图B.第8页，共29页。室速由于起源于室间隔左侧，故室速相对较窄（QRS波时限120ms).注意有房室分离和室上性夺获波（肢导的第3个和第9个QRS波及胸导的第4和第7个QRS波）根据期联律间期较短可判断出室上性夺获波下传的P波隐藏于前一个变形的T波中﹙6﹚窄QRS室速第9页，共29页。左图.QRS波呈LBBB形

态，电轴垂直。注意V1和V2导联起始为正右图.同一患者的窦律图，注意室早的QRS波形态与心动过速时QRS波的形态一致﹙7﹚起源于右室流出道的特发性室速第10页，共29页。图中可见心电图电轴显著左偏，aVL、V4～V6导联出现Q波﹙8﹚前间隔心梗患者发生的室速第11页，共29页。图B.同一患者心动过速时QRS宽度为170ms。这表明心动过速发作时心室激动比窦律时更同步，这只能用心动过速起源部位靠近室间隔来解释，并提示为室速。注意可见房室分离。图B.图A.﹙9﹚束支阻滞患者的室速图A.窦律时的QRS波。患者有陈旧性前壁心梗和LBBB，左室激动明显延迟，故QRS波宽度达到200ms200ms170ms第12页，共29页。

﹙10-1﹚预激性室性心动过速第13页，共29页。﹙10-2﹚预激性室性心动过速第14页，共29页。QRS波宽度一般不超过0.14秒，呈RBBB形，电轴右偏提示其来源于左前分支﹙11-1﹚洋地黄中毒导致分支型室速第15页，共29页。心电图呈右束支阻滞图形，QRS波相对较窄（0.12秒），电轴左偏或右偏，提示异位节律点来源于左前分支或左后分支﹙11-2﹚洋地黄中毒导致的双向性室速第16页，共29页。图A.使用奎尼丁后QT间期延长;

图B.尖端扭转型室速。注意在心动过速发作前有长QT间

期、长-短周期以及典型的心室波形震荡﹙12-1﹚尖端扭转型室速（TdP）第17页，共29页。﹙12-2﹚尖端扭转型室速（TdP）A.10:55头晕发作时B.11:00意识丧失时出现尖端扭转型室速C.11:05电击除颤（200J）第18页，共29页。﹙13-1﹚多形性室速第19页，共29页。﹙13-2﹚多形性室速280ms920ms第20页，共29页。﹙14﹚起搏终止室速图A图B第21页，共29页。（三）室性心律失常临床分类室性早搏：单形，多形，连搏（couplets）非持续性室速（unsustainedVT）:连续三搏（triplets）至30次以上，或连续时间不超过30秒持续性及反复发作性室速（sustained,orrecurrentVT）:连续30秒以上或反复出现的室速加速的室性自搏心律（Acceleratedidioventricularrhythm）:一般频率不超过100次/分第22页，共29页。尖端扭转性室速（TorsadedepointesTDP）:多见于药物影响、低钾或重度房室传导阻滞患者。（长Q-T、长-短间歇或波形交替扭转，发作时血液动力学影响等同室颤）多形性室速（PolymorphicVT）

、QRS波形态不一、心室扑动及室颤：如急性冠脉综合征的交感风暴，以及某些先天性离子通道疾病的猝死，最为凶险第23页，共29页。二、抗室性心律失常治疗措施

由临床基础情况决定轻重缓急

第24页，共29页。（一）急性冠脉综合征原则上任何新出现的室性心律失常都应紧急处理，对血液动力学稳定者可使用药物：①

利多卡因：50～75mg，弹丸式注入，有效后连续静滴维持，1～2mg/min，可同时口服普罗帕酮维持疗效②

胺碘酮：150mg,10min内静注，半小时后可重复后一次。有效后可持续静滴，24小时内1000～2000mg。对同时有血压下降、昏厥者多为持续性室速或室颤应立即直流电转复为窦性心律，并以上述药物维持。对有交感风暴的患者，转复后可以β阻滞剂（如艾司洛尔Esmolol，美托洛尔Metaprolol）静脉使用第25页，共29页。除补充缺乏的电解质和对抗剂（如高血钾时用葡萄糖酸钙，碳酸氢钠等），有时也需要直流电转复。如出现扭转性室速，自行终止与复发交替出现，形同反复室颤。一次发作恢复后宜采取加速窦律的方法（静脉用异丙肾上腺素，1mg溶于10ml生理盐水静缓注，使窦律加速至80～

90次/分，然后静点（1mg稀释于100～

200ml）。也可用10%硫酸镁，20ml静注，在稳定血压情况下，可多次使用。紧急起搏右室，有条件时可使用（二）急性药物中毒，电解质紊乱第26页，共29页。（三）心肌病、心功能不全或无器质性心脏疾病，血液动力学稳定，但症状明显

口服Ⅰ类（普罗帕酮）、Ⅱ类（β阻滞剂）、Ⅲ类（胺碘酮）、Ⅳ类（钙拮抗剂如：维拉帕米）对症治疗，反复发作的特发性室速可作射频消融