caro三维标测系统指导下的心房颤动及心房扑动导管消融治疗

caro三维标测系统指导下的心房颤动及心房扑动导管消融治疗

房性心动过速、心室脉冲和心室振动是临床上常见的三种室性心律失常。它的主要影响是影响患者的生活质量、减少心率和增加血栓形成的事件。由于抗心力衰竭药物的局限性和有效性，导管融合术在心率维持治疗中发挥着非常重要的作用。其中，在三维磁性导管网络系统（ceto）的指导下，导管消融术显著提高了快速房性心律失常治疗的成功率，是临床电生物最受关注的焦点之一。本资料对166例房性心律失常患者在CAR-TO三维标测系统指导下行导管消融治疗的疗效及安全性进行观察及评价。1对象和方法1.1房性心动过速的起源及降血压的分布2008年7月~2013年7月在我院行CARTO三维标测系统指导下导管消融治疗的166(男93,女73)例患者,年龄(54±16)岁,其中房性心动过速32例、心房扑动26例和心房颤动108例,按消融成功的患者(n=29)部位判断房性心动过速的起源:62%起源于肺静脉及其周围的前庭组织,3%左心耳及附近、3%左心房顶部、7%希氏束旁、7%高右房后侧壁、10%低右房侧壁、7%冠状窦口;26例心房扑动(典型房扑20例,其中沿下腔-三尖瓣狭部呈'8'字折返1例;非典型房扑6例,其中右房4例,左房2例)。阵发性心房颤动78例、持续性房颤30例,其中18例同时存在房早、房速和(或)房扑,发作病史为9月~15年,60例并发高血压病,10例并发糖尿病,10例同时患高血压病及冠心病,8例患肺心病,12例同时患有高血压病及糖尿病;166例患者左房大小为30~50(40±10)mm;左室射血分数为32~62(47±15)%。所有患者术前均有服用抗心律失常药物史,且治疗无效,临床有不同程度心悸、气短症状。1.2心房颤动及心脏超声心动图所有患者术前签署书面知情同意书,行凝血四项、甲状腺功能、肝肾功能、术前四项、十二导联常规心电图、动态心电图及心脏超声心动图检查;心房颤动及心房扑动术前均行经食管心脏超声并证实心房内无血栓,停用抗心律失常药物5个半衰期。CHA2DS2评分≥2的心房颤动、心房扑动患者术前1月服用华法林,术前3~5d停用,予以每日皮下注射低分子肝素桥接,术前12h停用。1.3在coto3三维测量系统的指导下，导管溶胶1.3.1建立左房三维结构图穿刺右锁骨下静脉放置冠状窦电极,穿刺右股静脉放置Swartz鞘管,分别进行两次房间隔穿刺,静脉推注肝素(剂量根据体质量,80~100U/kg)。在CARTO系统指导下,利用消融大头采点建模,建立左房三维结构图。阵发性心房颤动患者采用环肺静脉消融至电化学隔离,持续性房颤除环肺静脉隔离外,加二尖瓣狭部线、三尖瓣狭部线、左房顶线及左心耳和左肺静脉前庭前壁之间的嵴部并延伸至二尖瓣环的线性消融方法,部分持续性房颤患者行碎裂电位消融。1.3.2房扑式心肌病根据心动过速时冠状窦电极记录的心房激动顺序判断房速起源,利用在CAR-TO系统在左房或右房寻找最早激动点,根据标测结果,对起源于肺静脉的局灶激动点行肺静脉隔离;起源于肺静脉之外的局灶行截断性消融;对折返性房速行关键部位消融。典型房扑消融点以大头导管局部心房电位变低,是原电位1/3以下时停止放电,直至三尖瓣-下腔静脉峡部线达双向阻滞;非典型房扑根据CARTO标测电解剖图中激动图、传导图和电压图上显示的折返环关键峡部,设置最短消融径线,逐点进行线性消融达到完全性阻滞。1.4随访方法及内容术后5年内由心房颤动消融管理组固定医师电话随访或门诊随访,随访间隔为1~3个月;每位患者3~6个月行24h动态心电图检查或有症状时随机行体表心电图检查,随访主要内容包括症状性房性快速性心律失常的发作、有无近期心律失常发作的心电图或24h动态心电图报告、近期(3~6个月内)有无心脏超声报告及有无提示肺静脉狭窄的临床表现。2房颤术后复发成功率及并发症房性心律失常患者166例,在CARTO标测系统指导下进行导管消融成功162例,总成功率为97.6%。术后复发26例,总复发率为16.0%。复发后再次消融成功10例(复发患者消融成功率38%)。32例局灶性房性心动过速,3例未能消融成功,29例成功(成功率91%),随访12个月时,1例复发(3%),再次消融成功,未再复发;26例心房扑动,消融时左房1例非典型房扑未能成功,25例成功(成功率96%),随访9个月时,1例右房非典型房扑复发,复发率4%,再次消融成功,未再复发。108例房颤患者均完成了线性消融,其中20例持续房颤患者加二尖瓣狭部线、三尖瓣狭部线、左房顶线及左心耳和左肺静脉前庭前壁之间的嵴部并延伸至二尖瓣环的线性消融方法,10例持续性房颤患者行碎裂电位消融。64例阵发性房颤手术6个月以后随访均能稳定维持窦性心律,并停用抗心律失常药物;24例心房颤动(阵发性心房颤动14例、持续性心房颤动10例)患者在手术6个月后再次出现房颤,其中4例反复发作房扑和(或)房速,再次消融后8例成功(阵发性心房颤动复发患者6例、持续性心房颤动复发患者2例),术后未再复发。3个病种的消融成功率无显著差异,但心房颤动的复发率显著高于房性心动过速和心房扑动(均P<0.05),而房性心动过速和心房扑动的复发率无显著差异。按心房颤动持续时间的分类来看,阵发性房颤78例,消融成功78例,成功率100%,复发14例,复发率18%;持续性房颤30例,消融成功30例,成功率100%,复发10例,复发率33%,二者成功率无显著差异,而后者复发率明显高于前者(P<0.05)。术中14例出现并发症(并发症发生率为8.4%):无心包压塞症状的少量心包积液4例,积液自行吸收;膈神经麻痹致顽固性呃逆2例,行针灸理疗等对症治疗后症状消失;迷走反射3例,停止放电,给予阿托品后恢复;血气胸1例,予以胸腔闭式引流后逐渐闭合;颈部血肿2例,压迫止血后血肿未发展,1周后逐渐消退;心脏损伤综合征2例,给予非甾体抗炎药对症处理后,症状消失。3灶性房颤的手术成功率及并发症近年来,房性心律失常的导管消融治疗备受重视,而左房解剖结构相对较为复杂、消融范围广、导管操作难度较大也是限制其疗效的重要因素,多项研究证实三维技术的应用为术者提供了更为直观的左房模型,从而不仅降低术中透视时间和手术总时间,而且显著提高了消融的成功率,本研究通过对166例房性心律失常在CARTO指导下行导管消融治疗的电生理特点及临床疗效进行分析,证实了CARTO标测指导下消融治疗房性心律失常的安全性及临床疗效。文献报道[3~5],局灶性房速的常见起源多为心房内有特殊解剖结构的部位:肺静脉附近,瓣环周围,界嵴,冠状窦,心耳部。在三维标测系统出现前,标测和消融局灶性房速的手段主要是在心动过速时采用大头导管交替标测寻找最早激动点,该方法对右房房速的效果尚可,但左心房结构较复杂,消融成功率相对较低。而CARTO系统能在记录局部电位的同时记录其空间位置,通过特殊的信息处理技术,提供准确的心房三维解剖结构及心房内电活动的顺序,能引导导管在感兴趣的区域进行精细标测。在CARTO系统的引导下,本组局灶性房速病例达到96%的手术成功率。32例房速患者中,62%起源于肺静脉及其周围的前庭组织,3%左心耳及附近、3%左心房顶部、7%希氏束旁、7%高右房后侧壁、10%低右房侧壁、7%冠状窦口。结合多极参考电极和三维标测系统能更准确定位复杂病例房速起源和判断机制,从而提高成功率、减少X线曝光时间。由于CARTO系统可三维显示消融线径与希氏束及冠状静脉窦口的关系,利用其消融典型房扑可明显降低房室阻滞等并发症,并可确定峡部线性消融后双向阻滞是否有残余传导,明显提高消融成功率。对于非典型房扑,同样由于该系统能够确定心动过速的关键峡部并判断消融后双向阻滞的效果而明显提高了此类房扑的成功率。本资料中有26例心房扑动(典型房扑20例,包括沿下腔-三尖瓣狭部呈‘8’字折返1例),非典型房扑6例,均为1次消融成功。典型房扑患者中有1例为多环房扑,分别围绕下腔-三尖瓣狭部呈‘8’字折返,多环房扑的心房内折返错综复杂,应用三维标测系统可清楚地显示折返途径及关键峡部。CARTO三维标测系统可重建心脏三维结构,立体直观地展示折返环路、关键峡部及疤痕区,对多环心房扑动的标测和消融具有很好地指导作用。导管消融达到肺静脉电学隔离治疗阵发性房颤的有效性和安全性已较为明确,本资料108例心房颤动中,阵发性心房颤动78例、持续性房颤30例;阵发性心房颤动患者均采用环肺静脉术式,持续性心房颤动患者中根据三维标测情况采用环肺静脉消融后再进行左右心房内多部位的补充消融,包括环肺静脉隔离、右肺静脉前庭前壁及左房内沿冠状窦、峡部、上腔静脉等部位的消融。阵发性心房颤动患者有14例复发,持续性心房颤动患者有10例复发,再次消融后8例成功,二次房颤消融成功率为85%。接受再次消融的患者,应用Lasso进行标测发现左房与肺静脉电传导恢复,再次行肺静脉电化学隔离。本研究在采用环肺静脉电隔离基础上增加心房内线性消融的步进式消融策略,尽可能减少房颤触发因素并改良房颤得以维持的心房基质,这也是目前大多数中心治疗持续性及长程持久性房颤的消融策略,通过消融房颤发生的触发灶及心房基质的改良,对持续和长程持久性房颤有较好的治疗效果。但由于消融范围广,手术时间长,手术操作复杂,持续和长程持久性房颤导管消融相关并发症发生风险高于仅行环肺静脉消融的阵发性房颤。房性心律失常导管消融治疗相关的并发症包括肺静脉狭窄、心包填塞、食管左房瘘、血肿和血栓栓塞等。本组共发生14例并发症,经积极处理均未造成严重后果。血管穿刺并发症比例较高,提示穿刺及导管操作一定要小心轻柔、避免损伤,术后首次低分子肝素注射时间最好在6h以后。2例患者术后出现发热、胸痛、心包及胸腔积液,考虑与心脏损伤有关,此2例患者