微创多枚螺钉固定治疗股骨颈骨折71例报告

微创多枚螺钉固定治疗股骨颈骨折71例报告

股骨颈骨折占全身骨折总数的3.58%，主要原因是手术造成的。由于股骨头颈处血运和生物力学的特点,股骨颈骨折有较高的股骨头坏死发生率。影响股骨颈骨折愈合的因素较多,本文对我院于2008年8月~2010年8月,71例不同骨折类型的股骨颈骨折应用微创空心螺钉内固定治疗,对其骨折复位质量和预后恢复情况进行分析,报道如下。1临床数据1.1回复性骨折pb本组71例,男30例,女41例,年龄16~80岁,平均62.4岁。跌伤52例,撞伤15例,坠落伤4例。全部为新鲜闭合性骨折。骨折按Garden分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型21例,Ⅲ型32例,Ⅳ型10例,其中无移位骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)29例,移位骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)42例;头下型25例,经颈型38例,基底型8例;合并Ⅱ型糖尿病13例,骨质疏松47例,同时合并其他部位骨折9例。受伤至手术时间1~6天,平均2.2天。1.2正位上骨小梁角度术前在骨盆平片健侧位上规划出钉位,并测量出钉位进针点与大粗隆顶点的距离及钉位与股骨干之间的夹角,此作为术中把握进针点的位置及颈干角方向的依据;无移位骨折患者直接置于牵引床上,对于移位骨折患者充分外展位牵引的同时逐渐内收并内旋下肢复位,其中13例闭合复位困难,应用经皮克氏针翘拨股骨头帮助复位,C型臂X线机透视骨折基本解剖复位。Garden复位指数:正位上骨小梁角度在155°~175°及侧位达175°~180°,侧方移位小于1/5;对于GardenⅢ、Ⅳ型患者中,其中35例闭合复位困难,复位要求在正位达到150°~180°或侧位达175°~185°即可。复位成功后应用微创经皮空心加压螺钉内固定,在股骨大粗隆下2~4cm经皮取适当颈干角及前倾角向股骨颈方向置入1枚2.0mm导针,经透视导针位置满意后,同法与该导针平行钻入另外2枚导针,尽可能使3枚导针呈相互平行及等腰三角形分布,沿各针分别切开1cm皮肤切口,在套筒保护下用空心钻钻孔丝锥攻丝,达股骨头关节面下0.5cm,选择3枚长度7.3mm空心加压螺钉通过导针旋入固定,旋入螺钉时用力均匀,在所有钉安放完毕后才可加压,加压适度不宜过紧,先加压下面偏前方的,再加压下面偏后方的,最后加压最上方的,以防止有粉碎性骨折时股骨颈后方塌陷骨折,加压时可略松开牵引以取得较好加压效果,固定后被动活动髋关节无异常表现,再次透视正侧位满意后取出导针,缝合切口,3个1cm长的切口,手术时间20~50min,平均38min,术中出血50~100mL,平均70mL。1.3股四头肌形立位,适时进入床前所有病例术后患肢不需要辅助牵引,穿矫正鞋患肢保持外展20~30度中立位,在床上主动与被动进行股四头肌髋关节锻炼,仰卧位可以膝关节功能锻炼,术后3个月下地不负重行走,定期复查X线片,6个月内不侧卧,不盘腿,不负重;每4~6周摄片复查,骨折线完全消失后方可逐渐负重行走锻炼。1.4骨折类型及位移疗效评价包括:1)对末次随访的髋关节功能采用Harris评分系统评估;2)对末次X线的骨愈合、骨折复位的Garden系数进行评估(GardenⅠ型:不完全性骨折,GardenⅡ型:完全骨折,无移位,GardenⅢ型:有部分移位,GardenⅣ型:完全移位;3)根据骨折Garden复位指数衡量复位质量:即复位后X线正侧位颈干角度数分为三组,A组为颈干角为155°<正、侧位指数<180°,B组为正或侧位指数一项>180°或<155°,C组为正、侧位指数均>180°或<155°。应用χ2检验进行分析比较,以P<0.05为差异有统计学意义。2两组患者骨折的愈合率所有患者均顺利完成手术,手术时间20~50min平均38min;术后71例均获得门诊或电话随访,随访时间14~60月,平均31.5个月,未发现螺钉松动断裂及变形。59例患者获骨性愈合,骨折平均愈合时间为5.1月(3.6~11.3月),愈合率为83%,发生骨折不愈合并股骨头缺血性坏死12例,发生率17%。(图1~4)Harris髋关节功能评分:71例病人按髋关节功能Harris评分进行评价,分值10~100分,优35例,良23例,中8例,差5例,优良率为84.7%。骨折GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨愈合率分别为100%、95.2%、78.1%、60%;根据骨折的Garden分型,χ2检验对骨愈合情况进行分析比较,四型间P=0.025,存在统计学意义;GardenⅠ、Ⅱ型与GardenⅢ、Ⅳ型两组间比较P=0.002,存在显著性统计学意义(表1)。根据术后复位的Garden指数,A、B、C组的愈合率分别为92.9%、77.3%、42.9%;应用χ2检验对骨愈合情况进行分析比较,三组间P=0.008,存在统计学意义;A组与B+C组进行χ2检验,P=0.02,存在统计学意义;B组与C组进行χ2检验,P=0.095(表2)。3微创多悬固定术应用于股骨颈骨折治疗的可行性随着社会老龄化和高速能量损伤患者的增多,股骨颈骨折的发生率呈升高趋势。目前条件下股骨颈骨折的治疗,内固定治疗作为首选。人工关节难以耐受较大的运动负荷,只有保留一个功能良好的自身股骨头,才能满足患者的这一要求。对于中青年患者,骨质密度大,对内固定螺纹的把持力强,其固定较牢靠,有利于骨折的愈合。从创伤小及降低医疗费用的角度考虑,内固定在治疗老年人股骨颈骨折中仍占有重要地位。微创牵引复位多枚空心加压螺钉固定的优点:1)骨折周围损伤小,股骨头血运破坏少,符合BO原则,出血少,手术操作简单、安全,感染率低;2)骨折断端可获得充分加压,有利于成骨;3)通过导向器准确定位,螺钉呈等腰三角形平行拧入,使骨折面上各点的应力保持一致,有利于骨折的愈合。收紧各螺钉,骨折受均匀加压,以避免发生股骨头倾斜和内翻成角;4)3枚加压螺钉的抗剪力、抗旋转力,抗压强度可靠,并能有效防止股骨头旋转和下沉;5)对骨折复位尤其为GardenⅡ~Ⅲ型,应用骨牵引床能达到解剖复位效果,Ⅳ型必要时可通过克氏针翘拨股骨头或于股骨外侧有限切开复位。股骨颈骨折的分型方法很多,Garden分型是目前应用最为广泛的。本组病例中,Garden分型与股骨头预后有着密切关系,有移位骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)的骨折不愈合率明显高于无移位(GardenⅠ、Ⅱ型)(P<0.01),而GardenⅢ、Ⅳ型之间内固定术后预后无统计学意义,与相关报道结果相符。因而骨折愈合与采用内固定材料治疗股骨颈骨折最主要的目标应是降低GardenⅡ型骨折移位的风险,维持Ⅲ、Ⅳ型骨折的复位。股骨颈骨折术后的复位对骨折的预后有密切关系,要获得手术的成功一般要求骨折复位接近正常或尽可能达到解剖复位Garden复位对线指数来作为评价复位的指标。本组病例根据复位后前后位X线片上测量位于股骨头内的主压力骨小梁与股骨内侧皮质之间的夹角评定分组,表示在复位术后颈干角为<155°,正、侧位指数<180°,相对于两项随机一项不达标或均不达标,前者骨折愈合率更高;对于移位明显骨折,应经量根据Garden复位指数进行复位,恢复其解剖复位,对骨折的愈合有重要的意义。但由于其为非切开复位,通过手法和牵引床牵拉复位完成,有报道指出,复位治疗过程中若发生过度牵引将使股骨头坏死率升高,Roden等研究表明,未发生过度牵引者坏死率为27.68%,发生过度牵引者为42%。因此良好的复位技术对手术的成功具有促进的意义。综上所述,股骨颈骨折的分型、骨折复位的情况、内固定稳定性等原因对股骨颈骨折愈合有着显著的影响原因。由于在本组病例中股骨颈骨折大多为错位型骨折及部分复位条件欠佳的病例,本院行内固定治疗的愈合率只达83%,但其预后髋关节功能按Harris评分达到优良率84.7%,所以选择微创内固定治疗股骨颈骨折仍为首选,应用良好的牵引闭合复位