导管射频消融治疗持续性房颤40例

导管射频消融治疗持续性房颤40例

近年来，导管高频骨折治疗的心室振动（室震）的适应性症状逐渐扩大到一些持续性和慢性室作动物。在有经验的电生理中心,导管射频消融治疗阵发性房颤患者成功率达到90%以上,但是治疗持续性房颤的结果差异较大。如何改进导管射频消融线路,提高成功率以及预防复发的房性心律失常是目前导管射频消融治疗持续性房颤最为关注的问题。1数据和方法1.1持续性房颤的预防选择2005年3月～2007年8月在我院接受导管射频消融治疗的持续性房颤患者40例,男36例,女4例,平均年龄(52.3±11.7)岁。根据2006年中华医学会心电生理和起搏分会房颤的诊断标准,持续性房颤定义为:持续时间>7天的房颤,一般不能自行复律,药物复律的成功率较低,常需电复律。所有患者术前口服华法林抗凝至少1个月;行血尿常规、肝肾功能和甲状腺功能、血电解质、心脏超声、动态心电图检查;术前5天停用华法林,改用低分子肝素皮下注射,术前12h内暂停1次;术前72h内经食管超声排除左心房血栓;患者及家属签署手术知情同意书。1.2射频消解和射频切除所有患者在三维电解剖标测系统(CARTO)指导下行环同侧肺静脉左心房线性消融,详细方法参见文献。2005年应用双LASSO电极指导,从2006年开始改为单LASSO电极指导。经SL1鞘送3.5mm冷盐水灌注导航星大头导管入左心房,分别行左、右同侧肺静脉造影后,在CARTO及LASSO环状标测电极指导下进行左心房三维重建,沿同侧肺静脉口预设射频消融线。预设温度43℃,放电时生理盐水输注速度17ml/h,最高预设输出功率前壁40W,后壁25～30W,每点射频消融30～40s至局部心房电位振幅下降80%以下或呈现双电位,逐点连接成线。射频消融终点:左心房-肺静脉传导双向阻滞,同侧肺静脉电位完全消失且至少30min无复发;若附加左、右心房峡部射频消融则需达到峡部双向传导阻滞。达到射频消融终点后若仍为房颤,则需体外电复律。术中镇静、镇痛,给予拘椽酸芬太尼0.5mg加咪唑安定10mg,用生理盐水稀释至50ml后静脉匀速泵入,5～8ml/h,必要时可予负荷量2～5ml。术中每30～60min,调整肝素用量维持凝血酶原时间在250～350s。2005年的12例患者根据其术前、术中表现的房性心律失常,部分附加左、右心房峡部或左心房顶部线性消融。2006年的12例患者常规进行左、右心房峡部射频消融,部分患者附加碎裂电位、左心耳或根据术中的房性心律失常附加其他部位射频消融。2007年的16例患者则在2006年的射频消融方式基础上进行冠状窦左心房心内膜面射频消融。1.3对灶性房速的检测术后持续心电监护至少48h;当天开始口服华法林,低分子肝素皮下注射3～5天后停用;口服抗心律失常药物(普罗帕酮、胺碘酮或索他洛尔)3个月。术后1、3、6、12个月定期复诊,复查心脏超声和动态心电图。复发的房颤患者签署知情同意书后再次手术。重新完成环肺静脉射频消融,并进行左心房峡部和右心房峡部线性消融,然后分别放置LASSO电极到肺静脉以外的部位,如与心脏相连的其他大静脉、左心耳部、间隔部等,详细标测电位相对紊乱的部位并进行射频消融。对术中出现的房性心动过速(房速)进行常规拖带标测,必要时在CARTO指导下进行电解剖标测,附加相应部位射频消融。房速或心房扑动(房扑)患者首先考虑药物或电复律,复律失败的患者签署知情同意书后再次手术。行房间隔穿刺,复查肺静脉造影,放置LASSO标测电极于肺静脉口,检测肺静脉电位,寻找“漏点(gap)”,并进行放电射频消融。如果术中心动过速不终止或诱发出持续的房速,应用激动标测和拖带标测或结合CARTO,标测局灶性房速的最早激动点或大折返性房速依赖的关键峡部并进行放电射频消融。射频消融终点:所有发作的房速终止并不能再被诱发。2射频消解线路的实践应用2005年的12例患者在行环肺静脉左心房线性消融术后,附加其他射频消融部位:1例右心房峡部射频消融,1例左心房峡部射频消融,1例左心房顶部线性消融及上腔静脉隔离术。平均X线曝光时间(38.0±13.7)min,共复发8例(66.7%),其中持续性房颤2例,1例拒绝再次手术,1例再次接受射频消融成功;阵发性房颤3例,1例拒绝再次手术,1例接受再次手术的患者术后仍有阵发性房颤而继续口服抗心律失常药物(索他洛尔),另1例共接受3次射频消融术后成功维持窦性心律;房扑3例,1例应用胺碘酮成功复律,2例接受再次射频消融术,证实为典型右心房峡部依赖性房扑,射频消融成功。2006年的12例患者在行环肺静脉左心房线性消融术及常规左心房峡部和右心房峡部线性消融之外,附加其他射频消融部位:3例左心耳部射频消融,2例经验性左心房前壁碎裂电位射频消融,1例肺静脉内局灶射频消融及冠状窦口部房性期前收缩触发点射频消融,后者表现为房颤终止时左上肺静脉内仍持续心动过速,在左上肺静脉内标测到局灶性触发点后射频消融而消除。平均X线曝光时间为(33.5±12.1)min,复发3例(25.0%),其中持续性房颤1例,再次手术时因患者配合欠佳而致参考标志频繁移位而放弃手术;短阵房速1例,因同时合并高血压给予比索洛尔口服,拒绝再次手术;房扑1例,电复律成功。2007年的16例患者在2006年的常规射频消融基础上进行冠状窦左心房心内膜面射频消融,其他附加射频消融部位:10例左心耳部射频消融,5例经验性左心房碎裂电位射频消融,4例左心房顶部线性消融,3例上腔静脉隔离术,另外右心耳部、冠状窦口和冠状静脉窦内射频消融各1例。平均X线曝光时间(35.1±11.2)min。复发4例(25.0%),其中持续性房颤2例,1例拒绝再次手术,另1例接受再次射频消融后仍持续性房颤;房速1例,拒绝再次手术,口服胺碘酮;房扑1例,经静脉用胺碘酮成功复律。综合分析3年的资料,复发15例患者中,2例持续性房颤和2例房速患者拒绝再次手术。8例接受第二次射频消融术,其中1例术中不能配合放弃射频消融,1例术后仍持续性房颤,1例阵发性房颤口服药物,5例维持窦性心律。3例房扑经电或药物复律,无需再次手术。随着射频消融线路的改进,2006～2007年成功率较2005年明显改善。2007年以来射频消融部位增多,但成功率与2006年比较无明显提高。平均随访(17.6±10.4)个月,总治疗成功率82.5%。并发症:小脑梗死1例,14天后痊愈;动静脉瘘1例,穿刺部位血肿2例。3射频消解技术美国密歇根和意大利米兰两家心脏中心共同完成的一项关于慢性房颤射频消融治疗的研究意向性分析结果显示,74%的射频消融组患者和58%的药物组患者无房颤或房扑发作,药物组1年内有53例(77%)因房颤复发而转向导管射频消融治疗,因此环肺静脉射频消融治疗慢性房颤可使大部分患者不依赖药物或电复律而维持窦性心律,窦性心律患者临床症状和左心房功能都明显改善。目前的房颤射频消融方法包括:针对房颤触发因素的肺静脉口节段性射频消融电学隔离肺静脉;针对房颤基质的左心房环肺静脉线性消融;针对“转子”学说的碎裂电位射频消融;针对调节因素的神经节丛射频消融。虽然世界领先的电生理中心采取的射频消融策略不尽相同,但是其成功率接近,而且对于持续性房颤或慢性房颤患者的射频消融,通常需要结合以上几种射频消融方式,并结合其他基质改良射频消融如左心房顶部线性消融、二尖瓣峡部线性消融、左心房-冠状窦连接部位射频消融等。法国波尔多心脏中心报道,对持续性房颤进行复合性射频消融,肺静脉、上腔静脉和冠状窦隔离,左心房碎裂电位、高频电位射频消融,左心房顶部和二尖瓣峡部线性消融(完全阻滞),术中房速的射频消融等,能使86%的房颤患者转为窦性心律(13%)或房速(73%),并通过进一步标测而终止房速。目前各中心采取复合射频消融方式虽然各有特点,但多以肺静脉为核心,如神经节丛射频消融与肺静脉前庭隔离相结合,环肺静脉射频消融与碎裂电位射频消融结合等。本中心起初对持续性房颤患者采用与阵发性房颤患者同样的标准环肺静脉线性消融,单次手术成功率仅33.3%,2006年以来通过附加左、右心房峡部线性消融和部分碎裂电位、其他局灶射频消融后单次手术成功率显著提高(75%)。Pappone等报道,应用改良的环肺静脉射频消融术可使医源性房性心律失常由10%减少到3.9%,其“改良”的射频消融线即左心房峡部和左心房顶部。左心房顶部线性消融对导管操作技术要求高,而且常常有一些“穹窿”样结构,易形成“漏点”,反而增加术后复发大折返性房速风险。我们以往的研究表明,房颤患者导管射频消融术后较多复发典型右心房峡部依赖性房扑。因此,本研究选择左心房峡部和右心房峡部线性消融而避开左心房顶部射频消融。研究证实不仅在肺静脉周围有肌袖组织,在冠状窦亦有肌袖组织覆盖,解剖学也证实了冠状窦肌袖和左心房之间的肌连接。Oral等研究报道对22例阵发性房颤患者进行肺静脉电隔离