膝关节骨性关节炎(最终版)

膝关节骨性关节炎膝关节是人体最大且最复杂的关节。膝关节的主耍结构含括股骨下端、胫骨上端、及髌骨之关节面﹐膝关节之所以能活动自如又不会发生脱位﹐主要是前、后十字韧带、内侧韧带、外侧韧带、关节囊及附着于关节附近的肌腱提供了关节稳定性。此外﹐关节中间内外侧各有一块重要的半月板除了可以吸收部份关节承受的负重外，亦可增加关节的稳定性。另外，位于关节前后肌肉群的拉动，让关节可以弯曲及伸直。概念膝关节骨性关节炎:是一种骨关节结构的广泛性退行性改变,包括关节软骨的剥脱、骨质增生、半月板损伤、滑膜炎等一系列改变。这是引起老年人膝关节疼痛的主要原因之一。它的别名很多,如骨性关节病、增生性关节炎,退化性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎等。人的膝关节20岁以后即可能出现软骨病损,

30岁以后即可能出现x光片上的改变。但这时绝大期多数人尚无关节炎的症状，当然也不宜诊断为骨性关节炎,只能称之为膝关节"增生性改变”。换句话说,

X光片上有增生改变的可能约占老年人的一半左右,可他们并不是都患关节炎,只有日后发生关节肿胀、疼痛、积液、功能受限等关节炎症状时,才可以称之为骨性关节炎。50岁以上为本病的多发年龄,女性多于男性,其比例为2:1~3:1。病因1

年龄：膝关节骨性关节炎的发生与年龄有着密切的关系，年龄低于45岁的，发病率为2～3％；45～64岁的为24.5～30％，超过65岁的可高达58～68％，放射性骨关节炎（只有放射学改变而无临床表现者）60岁以上的人群占75%。2

性别：膝关节骨性关节炎发生有明显的性别差异。50岁以前，男性的发病率要高于女性，50岁之后，女性的发病率显著上升，超过男性。其中雌激素分泌减少是老年女性易患膝关节骨性关节炎的重要原因，许多流行病学资料显示绝经期女性膝关节骨性关节炎发病率和患病率明显增加。3

肥胖：膝骨性关节炎与肥胖有明显的正相关，体重超重，势必增加关节负担，

促成本病的发生

病因4

关节发育不良及畸形：先天性髋关节脱位或半脱位，肢端肥大症，佝偻病后遗膝内翻或膝外翻等，致使关节内应力环境改变，容易发生骨性关节炎。5关节过度使用：本病的发生与长期职业性及运动性应力过度有关。如足球运动员、矿工等更易患本病。6.饮食因素营养不良也是致病因素之一

关节软骨内没有血管,其营养依靠从关节液中吸取。软骨的修复是靠外层的软骨细胞分裂繁殖和软骨细胞分泌基质来完成的,由于营养和氧供应不足,影响到软骨细胞的增殖时,就会导致软骨基质减少,软骨新生不足而变软弱,极易在负重部位发生磨损,并且病变随年龄增长而日趋加重。

病因

7外伤及关节内病变：既往做过关节手术、关节创伤,急性创伤如关节骨折或脱位;慢性劳损如膝内翻、膝外翻、半月板切除术后、先天性髋关节脱位、髋内翻等均可诱发膝关节骨性关节炎,属于继发性骨性关节炎。还可以继发于炎性关节疾病,如急性或慢性化脓性炎症、结核、类风湿性关节炎,以及内分泌紊乱(如糖尿病、肢端肥大症)、新陈代谢紊乱(如假性痛风、大骨节病)、畸形性骨炎、发育素乱(如股骨头骨软骨病、脊柱侧弯、膝关节滑膜软骨瘤病)、神经性关节病和缺血坏死等

病因

8气候因素常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。

可能与温度低,引起血运障碍有关。血运障碍,可使骨内血液循环不畅,骨内压及关节内压增高而造成疼痛、肿胀等症状。总之，膝骨性关节炎的发病非单一因素所致，系多种因素相互作用的结果。目前的预防措施主要是二级预防，即早期诊断和早期治疗。只有进一步理解骨性关节炎的发病机理，才能使我们更好地对疾病作出诊断，并有可能真正做到对本病的一级预防。临床表现

膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。一

疼痛1.疼痛程度几乎所有病例都有疼痛,根据疼痛的程度从轻微到严重可分为五度(1)不痛:是由于膝部其他症状而求医,日常活动不痛,偶有疲劳感,或沉重感或不适感。(2)轻度疼痛:各种动作刚一开始时稍有疼痛,完全能够忍受,不妨碍生活与工作,或劳累后或远行后疼痛。(3)中度疼痛:步行时疼痛,短时间休息后可以减轻或消失,疼痛已引起患者注意,或干扰其情绪,但尚能完成各种活动,生活尚可。疼痛尚能忍受,不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动,甚至影响工作(4)重度疼痛:负重和做各种动作时强烈疼痛,以致妨碍活动、影响生活,常需服止痛药。休息后虽然可能减轻,但仍然疼痛,或有自发痛

(5)剧烈疼痛:无论休息还是做何种动作都强烈疼痛,以致不能活动,生活不能自理,不得不服止痛药,甚至服药也仍然疼痛,干扰休息和睡眠多数患者膝痛属于轻度和中度,少数为重度,偶见剧痛或不痛。疼痛多为钝痛,伴沉重感、酸胀感,活动不适。属重度或剧烈疼痛者,或持续几天,或很快消失,少数也有持续较久,或一做某种动作就痛者。也有伴发肿胀红热呈急性炎症反应者,可能与关节内合并轻度感染或与生化反应刺激有关2.疼痛特点(1)始动痛:

膝关节处于某一静止体位较长时间,刚一开始变化体位时疼痛,活动后减轻,负重和活动多时又加重,具有“痛一轻一重”的规律,(2)负重痛:

患者常诉说游泳、骑自行车时膝不痛,而上下楼、上下坡时痛或由坐位或蹲位站起时痛,或是提担重物时膝痛,这是由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。比如乘长途汽车,屈膝久坐,到站后刚一站起时疼痛明显,稍加活动后好转,活动久了又痛。再如坐在戏剧院内,由于座位限制较长时间被迫屈膝,精神又集中于看戏,戏终人散突然站起,会感到骤然膝痛,甚至有跪落感。国外有人称之为”戏剧院征”,它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若站起负重前,先不负重的活动一下腿膝,再站起则疼痛就会减轻或不痛

(3)主动活动痛:重于被动活动痛,因主动活动时肌肉收缩加重了关节负担。(4)休息痛:膝关节长时间处于某一体位静止不动或夜睡觉时疼痛,又称静止痛,与静脉血液回流不畅,造成髓腔及关节内压力增高有关,常需经常变换体位,才得缓解。疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关,秋冬加重,天气变化时加重,故有“老寒腿”、“气象台”之称。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围和膝关节内侧,膝关节外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛,或疼痛部位不定,经常变换者也不少见(二)肿胀肿胀既可以由于关节积液所致,也可以由于软组织变性增生,如滑膜肥厚、脂肪增大等,甚至是骨质增生引起。较多见的是上述两种或三种原因并存、以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见,也可以是全膝肿胀,可将肿胀分为三度:略比健肿压为轻度,肿胀达到与骨相平为中度,高出骨为重度。以轻度和中度肿胀多见,也有表现为局限性肿胀者,多见于髌上内外侧,与关节内压力增加,髌上囊向内有关。还常见于内外膝眼及腘窝处(三)畸形畸形以膝内翻畸形最为常见,这与股骨内髁圆而凸起,胫骨内侧平台又较凹陷,而且骨质相对疏松又兼内侧半月板较薄弱有关。甚者伴有小腿内旋,畸形使关节负荷更加不匀,越发加重畸形。另一个常见畸形是力线不正,或膑骨增大。由于股内侧肌萎缩,使髌骨内外侧牵拉力量不均衡,受外侧强韧的支持带牵拉髌骨外移,由于骨质增生而髌骨显得增大(四)功能障碍

膝关节是下肢运动的中枢,其功能在于活动和支撑负重,由于骨性关节所引起的功能障碍可分为两类,即运动节律及运动能力的改变。绝大多数属于功能受限,很少见到关节功能永久性完全丧失者。但有个别病例关节绞索,关节活动可能完全受限,不能支撑负重,但当关节绞索解除后,症状都能有所缓解

1.运动节律异常即关节活动协调性改变,如打软腿或滑落感或跪倒感,或错动感,以及绞索,弹响成摩擦音等

(1)打软或跪倒感、错动感较常见,尤其上下台阶或走不平的路时,患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感,由于不稳而担忧,此系损坏的关节软骨面受压所致,或关节稳定装置功能障碍,如股四头肌,尤其股内侧肌力量减弱所致,经常打软也会加重关节软骨的损伤。摩擦音为细碎的响声,多由于关节面轻微粗糙不平所致,此不同于生理性关节音响,后者仅见于活动之初,清脆短促,活动2-3次之后即可消失也可能由于肌腱或腱周组织炎症渗出而产生摩擦音,这两种病理摩擦音的性质和部位不同。不难区别

(2)弹响声则更为响亮。来自关节内者,多系关节面有较大的缺损或凹凸不平或游离体或破裂的半月板卡于两骨之间所致。来自关节外多系肌腱摩擦滑过突起处所致(3)绞锁则更为严重,系两个关节面之间卡进异常物体,如游离体、破裂的半月板,引起较重症状,多为突然发生,剧烈疼痛,关节不能活动,不敢屈也不敢伸,也不能负重,常伴恐惧感,有时可突然自行解锁而明显缓解,或需医生施以手法紧急解锁。滑膜皱壁卡进两骨之间,也可产生类似的症状,称为假性绞索,因为它没有真正卡住很容易自行缓解,但往往反复发生。频繁的真正绞锁,无疑会损伤关节软骨面,应针对其病因,彻底治疗2.运动能力减弱包括关节僵硬、不稳,活动范围减少,以及生活和工作能力下降等。

(1)关节僵硬:系指经过体息,尤其是当膝关节长时间处于某一体位时,自觉活动不利,特别是起动困难,或称之为胶滞现象。这是一种弹性僵硬,与摩擦和粘连不同,可以随膝关节活动而改善。也不同于类风湿性关节炎之早晨起床时的僵硬,此种僵硬可见于任何时间的长久不动之后。(2)不稳:常见原因之一是伸膝支撑稳定的力量减弱,如股四头肌萎缩。另外是侧向不稳,表现为步态摇摆,如膝关节反复肿胀,积液较多,关节松弛,而致关节不稳

(3)关节屈伸活动范围减少:关节经常肿胀疼痛,被迫处于轻度屈膝位以增加关节腔内容积,久之则腘绳肌痉挛,伸直受限。股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。屈曲受限多系关节囊挛缩、骨质增生、关节面不平、髌骨移动度减少,甚至关节内或关节外粘连,用力屈曲则增加关节内压力而引起不适;或因增生物或粘连而妨碍屈曲,也可能影响伸直。骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少,很少使关节强直不能活动

(4)步行能力:要看平地步行的距离和速度,上下台阶,蹲、坐、站、走、跑、跳等日常活动是否正常,是减弱还是不能,以及完成联合动作,如穿鞋、系鞋带等动作情况。

诊断X线检查骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时,X线片可能没有异常表现。随着关节软骨变薄,关节间隙逐渐变窄,间隙狭窄可呈不匀称改变。在标准X线片上,成人膝关节间隙为4mm,小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm,小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。进而软骨下骨板致密、硬化,如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种囊性变常为多个,一般直径不超过1cm,可为圆形、卵圆形,或豆粒状。关节边缘(实际上是软骨边缘)及软组织止点可有骨赘形成。或见关节内游离体,骨质疏松,骨端肥大,软组织肿胀阴影等。但关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。①近一个月膝关节反复疼痛②x光片（站立位或负重位）提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊变、关节边缘骨赘形成。③年龄≥50岁;④晨僵≤30分钟;⑤膝关节活动时有弹响或摩擦音。最少存在①、②或①、④、⑤或①、③、④、⑤即可诊断。膝关节骨性关节炎的诊断标准（骨关节炎诊疗指南2018年版）单击此处添加标题如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。MRI影像学检查-Recht分级0级

正常软骨,软骨弥漫性均匀变薄但表面光滑;Ⅰ级

软骨分层结构消失,软骨内出现局灶性低信号区,软骨表面光滑;Ⅱ级

软骨表面轮廓轻至中度不规则,软骨缺损深度未及全层厚度50%;Ⅲ级

软骨表面轮廓中至重度不规则,软骨缺损深度达全层厚度50%以上,但未完全脱落;IV级

软骨全层缺损、剥脱,软骨下骨质暴露有或无软骨下骨骨质信号改变。膝关节骨性关节炎分期初期：症状与体征表现为膝关节疼痛，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节周围压痛，关节活动可。（VAS0-4分、KLⅠ-Ⅱ级）早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。（VAS0-4分、KLⅢ-Ⅳ级或VAS4-10分、KLⅠ-Ⅱ级、RechtⅠ-Ⅱ级）中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。（VAS4-10分、KLⅠ-Ⅱ级、RechtⅢ-Ⅳ级）晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（VAS4-10分、KLⅢ-Ⅳ级）。鉴别诊断

对于膝关节骨关节病,根据临床症状、体征和X线所见,作出诊断并不是很困难但在老年人,特别是膝关节骨关节病合并其他膝关节疾患时,易漏诊其他疾病。

1.髌骨软化症膝关节活动量越大,疼痛越明显,且有过伸痛,行走无力,膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛,按压膑骨时伸膝,可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。

2.膝关节侧副韧带损伤在韧带损伤部位有固定压痛,常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位,活动关节受限。侧方挤压试验阳性3.膝关节半月板损伤有外伤史,伤后关节疼痛,肿胀,有弹响和绞索现象膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩,以股四头肌内侧尤明显,麦氏征和研磨试验阳4.髌下脂肪垫损伤有外伤、劳损或膝部受凉病史,膝关节疼痛,下楼梯为甚膝过伸位疼痛加重,髌下脂肪垫压痛明显,膝过伸试验阳性,松弛压痛试验阳性X线膝侧位片,可见脂肪垫支架的纹理增粗,少数可见脂肪垫钙化阴影。

5.化脓性关节炎多为治疗疼痛和关节积液行关节穿刺及类固醇注人而引起的医源性感染。如出现局部发红、发热、自发痛、关节液浑浊,应怀疑是感染

6特发性膝关节出血一般合并于50=60岁以上的老年人,有高血压史,上臂束臂试验阳性(血管脆性增加),穿刺可见20-30mL的血液贮留,一般认为是滑膜血管脆弱所致,有人称之为关节中风7.痛风性膝关节炎发病年龄与骨关节病重叠。关节积液可以是透明的,也可是浑浊的,有多核白细胞增多。X线可见关节整体的骨萎缩,偶见股骨内及骨关节面的空洞样透明层。血尿酸含量增高。治疗思路筋膜理论膝痛不医膝筋膜理论缝匠肌一牵涉痛模式位置:有上、中、下三处。其中下部触发点位于股下部内侧,其牵涉痛沿股下部内侧弥散，一直到髌骨或膝内侧表面,但没有膝的深部疼痛。诱因:快速的、用力的、双脚着地的转身运动，跌倒时身体的扭曲,长时间盘腿，屈膝半蹲状态等。症状：膝内侧与大腿内侧疼痛，麻木、烧灼感和刺痛感，鹅足滑囊炎。位置:极易发,分上、中下部有多个触发点。症状:行走时股外侧和膝外侧疼痛,侧卧受累侧疼痛,下部触发点会引起髌骨活动受限,进而出现坐位站起时伸屈膝困难,诱发绞锁。股外侧肌一牵涉痛模式位置：一个在股中部的内侧靠股前中线旁边,另一个在髌骨上内侧和股骨的内侧。诱因:扭伤,盘腿,膝内、外翻,扁平足症状:膝关节深部疼痛,夜间痛醒,行走时膝关节有绞锁现象,老人易摔倒。股内侧肌一牵涉痛模式位置：触发点位于髂前上棘与髌骨的连线和大转子到耻骨联合连线的交点位置,牵涉痛集中于髌骨前,并向髌骨周围弥散。诱因：剧烈奔跑、突然踢物,暴力打、砸、撞等作用于大腿前。症状:膝股前疼痛,夜间痛醒于屈髋伸膝位,上、下楼时膝关节疼痛和无力。股直肌一牵涉痛模式位置:股前中上部近中线处,牵涉痛向上一直弥散到腹股沟下,向下尽管弥散至大部分股前部,但不涉及膝关节。诱因：踢球、跑步等剧烈运动。症状:髌骨活动受限,膝关节伸直困难,尤其久坐后,无法站直行走,膝关节运动时,出现明显疼痛,休息时无疼痛。股中间肌一牵涉痛模式膝痛不医膝

腰与膝

腰——股神经肌支、闭孔神经前支、隐神经、坐骨神经、胫神经、腓总神经、闭孔神经后支——膝关节髋与膝

髂胫束起自阔筋膜张肌，而阔筋膜张肌则是三块主要髋关节外展肌中的一条。另外两块是臀中肌和臀小肌。根据解剖学上的计算，臀中肌占据整个外展肌横截面积的60%，而阔筋膜张肌大约只占11%。所以阔筋膜张肌并不是主要维持骨盆稳定的肌肉，而当髋关节外展肌群尤其是臀中肌力量薄弱或者负荷过大时，就会促使阔筋膜张肌代偿收缩维持骨盆稳定，从而导致髂胫束的紧张。所以可以说，髂胫束紧张是下肢稳定性需求增加的继发反应。所以当我们长期跑步、骑车或者突然增加训练量时，就有可能会出现髂胫束综合征从而表现膝关节疼痛。踝与膝

从生物力学角度来看，膝关节属于一个较为“稳定”的关节；它处在较为“灵活”的髋关节和踝关节之间。所以，髋关节和踝关节的结构、活动异常，都有可能对膝关节造成影响。而对于直立行走的人类来说，足踝（包括了足底和踝关节）是承受身体重量和接受地面冲击最直接的部位。所以，足踝的形态结构与功能对膝关节的影响应该放在更重要的位置。踝与膝

在站立状态下，足踝每1°的旋前（旋后），胫骨即随之向内（向外）旋转1°——继而引起膝关节的扭转并承受胫骨旋转所产生的应力，影响膝关节各关节腔隙，导致疼痛出现。分期治疗初期：此阶段引起患者膝关节疼痛的主要原因为周围软组织无菌性炎症问题，常规针灸、推拿等理疗即可解决问题。早期：此阶段引起患者膝关