起源于主动脉无冠窦房性心律失常的心电生理特征及射频消融治疗

起源于主动脉无冠窦房性心律失常的心电生理特征及射频消融治疗

随着室内心动过速（室速）高频消融术的增多，人数逐渐减少，房屋速度通常来自一些特定的部位，如冠状面、koch三角、肺静脉、轮廓和间隔。这种认识的深入,简化了手术术式和难度,显著提高了手术成功率。起源于主动脉无冠窦房速已有报道,本文对这类房速的临床电生理特征及射频消融进一步进行分析讨论。数据和方法1.无冠窦房速自2009年1月至2013年3月,共11例局灶房速经心内电生理检查和射频消融证实其起源点位于主动脉无冠窦,简称无冠窦房速。其中男2例,女9例,年龄31~68(40±9)岁,病史1~10年,其中2例患者于外院行电生理检查示房速,1例未行射频消融治疗,1例消融失败并造成一度AVB。2.心电图及普照检查所有患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上,分别描记窦性心律和房速发作时的标准12导联联体表心电图。局麻下常规穿刺双侧股静脉和左侧锁骨下静脉,将四极电极沿动脉鞘分别放至希氏束(HBE)及右室心尖部(RVA),将十极电极送入冠状静脉窦(CS),同步记录以上各部位心内双极电图和体表心电图。经股动脉送入大头导联管(BiosenseWebster,Cordis)至主动脉根部行标测和消融。行常规电生理检查及三磷酸腺苷(ATP)试验,房速的诊断根据文献所述的标准方法。使用4cm大头导联管进行标测,同时打开ABL1,2和ABL3,4,通过观察ABL1,2和ABL3,4局部A波的早晚来指导联大头的走向,最早激动时间是通过测量局部电位距离P波起点来确定的。3.心动过速消除射频消融采用4mm温控大头导联管(BiosenseWebster,Cordis),给予55°C,25~35W消融。放电10s心动过速终止后继续放电90s,消融终点为使用异丙肾上腺素后心房刺激心动过速仍然不能诱发。判断成功靶点位于无冠窦的标准:左前斜和右前斜透视下主动脉根部造影显示消融导联管位于无冠窦;靶点局部双极电图大A,大V(或小V)。4.统计处理数据以均数±标准差表示,配对资料采用t检验。5.术后护理术后停用抗心律失常药物,出院后门诊定期复查或电话随访。结果1.超声心动图检查该研究入选11例患者,9例女性,年龄31~68(42±11)岁,所有患者入院查体,超声心动图,胸片检查均未见异常。患者心动过速病史1~10年,患者心动过速均为阵发性,突发突止,5例患者外院使用ATP(0.2mg/kg)能终止心动过速,10例患者临床诊断为室上性心动过速,所有患者服用1~2种抗心律失常药物无效。2.、和avf导联联11例房速的发作心电图P波形态基本一致(图1),具有以下特征:(1)所有导联联P波振幅低时限短,P波时限(80±15)ms明显窄于窦性心律P波时限(118±26)ms(p<0.05);(2)Ⅰ和aVL导联P波呈正向,Ⅱ、Ⅲ和aVF导联呈负正双向;(3)V1导联联呈负正双向,V2~V6导联联为负向。术中7例1:1房室传导联的房速,4例RP间期<PR间期,3例RP间期>PR间期。3.房速其他部位术中11例患者均为窦性心律。10例患者心房程序期前和/或分级递增刺激均反复诱发单一形态的房速,并且心房快速起搏能终止房速,1例患者需要给予异丙肾上腺素后心房分级刺激始能诱发房速,l例患者心室程序期前和/或分级递增刺激亦反复诱发房速,诱发房速的方式为V-A-A-V(图2)。心房程序期前刺激,无房室结双径路现象。房速周长为318±67ms,心房激动呈向心性,最早心内激动均位于希氏束附近,希氏束远端领先于希氏束近端,且均领先体表心电图P波(14±7)ms(图3),7例呈1:1房室传导联,4例伴房室2:1或文氏传导联。伴1:1房室传导联的7例房速,心动过速下心室快速起搏室房分离5例,2例能拖带心房激动,停止起搏后呈A-A-V的激动顺序。u3000主动脉无冠状窦内标测和规制的成功率局灶性房速大都起源于特殊的解剖结构,右房主要位于界嵴、冠状窦口、希氏束旁,左心房主要位于肺静脉口和二尖瓣环[1~3],这种认识有利于提高心内标测的成功率。Tada等首次报道1例起源于房室结邻近部位的房速,在右心房希氏束处消融失败后,经主动脉无冠状窦内消融成功,之后欧阳非凡和马坚等报道9例经无冠窦消融前间隔房速,证实一些前间隔局灶性房速的病灶可能更邻近于主动脉无冠状窦,对于右心房希氏束部位心房激动领先的房速,如果在右心房前间隔处未能标测到理想靶点或消融不成功者,可考虑到主动脉无冠状窦内进行标测和消融。本研究进一步详细描述了这种房速的临床特征,心电图及电生理特性。1.无冠窦房速膜pvb该研究中9例为女性,平均年龄42±11,提示无冠窦房速好发于中老年女性。该研究中10例患者根据突发突止的症状和心电图临床诊断为室上速,5例外院给予ATP能够终止心动过速,并且术中电生理检查7例出现1:1房室传导联,因此该类房速容易误诊为室上速,ATP能够终止可能缘于该房速起源于希氏束旁,而希氏束附近有丰富的迷走神经支配,房速起源的心房肌亦可能有迷走神经支配。无冠窦房速发作时所有导联联P波振幅低间期短,P波间期(80±15)ms明显窄于窦性心律的P波间期(118±26)ms(p<0.05),Ⅰ和aVL导联联P波呈正向,Ⅱ、Ⅲ和aVF导联联呈负正双向,V1导联联呈负正双向,V2~V6导联联为负向波。这种典型的心电图特征与以往文献所描述的特征一致,根据这一特征该研究中所有患者均没在右房标测,也没穿刺房间隔行左房标测,而是直接穿刺股动脉逆行至主动脉根部标测消融成功,因此这种典型的心电图特征有很高的特异性,有明显的指导联意义,能够显著减少手术时间和X线曝光时间。2.无冠窦内放电本文11例患者的心动过速均能被心房和或心室刺激反复诱发,并被心房起搏所终止。心房程序期前刺激的配对间期(S1-S2)与诱发房速的第一个心动间期(S2-Ae)呈反比关系,表明本研究的心动过速可能属于折返机制。心内电生理检查提示EAA位于HBE电极远端,并且明显领先P波起始(14±7ms),提示房速起源于希氏束附近,根据该特征和典型的心电图特征直接穿刺股动脉行主动脉根部标测和消融,亦没使用三维标测系统,但所有患者均消融成功,同时明显降低手术时间和X线曝光时间。主动脉根部标测时大头跨过主动脉弓后边逆钟向旋转边进导联管至主动脉根部,大头导联管大都直接进入无冠窦内,电位特征为大A小V(或大V),X线右前斜大头远端位于HBE1,2后上方,左前斜下位于HBE1,2左方,后5例患者我们并未行主动脉根部造影,而是将大头导联管送至窦底部,根据电位特征和X线影像确定是无冠窦而直接放电消融成功,亦无任何并发症,因此提示局部电位特征结合右前斜,左前斜X线影像特征基本能够确定大头位于无冠窦内,而并不一定需要行主动脉根部造影来证实。11患者无冠窦内放电均无房室传导联阻滞和PR间期延长出现,提示无窦内放电是安全的,但以往报导联在无窦内消融希氏束来治疗房颤伴快速心室率患者,因此无窦内放电亦有损伤房室传导联系统的风险,需要注意消融导联管应尽量送至无冠窦底部,局部记录应无H波,同时放电过程中应严密监测有无交界心律和房室传导联阻滞,放电10S心动过速不终止停放电。主动脉无冠窦内成功消融靶点局部电位大都领先HBE1,2,但也有1例患者成功靶点局部A波只是和HBE1,2A波平齐也消融成功,提示可能房速起源点距离无冠窦和HBE1,2距离相同,但经无冠窦途径仍能安全地消融成功,提示该途径对起源于希氏束附近的房速安全有效,应该作为首选。无冠窦起源房速是相对少见但很重要的局灶性房速起源,这种房速有其特征性的心电图特点和心房内激动顺序,长期随访射频消融安全有效,对这种房速的认识和其典型的P波形态有助指导联消融。根据典型的心电图特征及心内激动顺序(希氏束局部A波最早,且领先于体表P波),所有患者均直接采用经右侧股动脉逆行标测主动脉根部,于无冠窦内均消融成功(经主动脉根部造影证实),局部电位大A大V波(或小V)。10例房速无冠状窦内成功靶点A波较右心房最早心房激动(HBE远端)提前6~17ms,且无明显希氏束电位(图3),1例房速靶点局部A波与HBE远端A波平齐但亦消融成功。9例房速于第1次放电即被终止,平均放电终止房速的时间1~8(4.2±0.8)s(图4)。10例患者最终靶点影像显示右前斜30度消融导联管指向前,即右冠窦的方向,