三尖瓣环游离壁房性心律失常的射频消融治疗

三尖瓣环游离壁房性心律失常的射频消融治疗

随着室内心动过速（室速）高频消融术的积累，逐渐发现空间速度通常来自特定的部位，如冠状面、koch三角、肺静脉、轮廓、间隔等。这种认识的深入,简化了手术术式和难度,显著地提高了手术成功率。起源于三尖瓣环游离壁房速已有个案报道,本文对这类房速的临床电生理特征及射频消融进行分析讨论。数据和方法1.尖瓣环房速选择自1999年至2009年,共7例房速经心内电生理检查和射频消融证实其均起源点位于三尖瓣环游离壁,简称三尖瓣环房速。其中男4例,女3例,年龄19~58岁,病史1~6年,其中2例患者于外院行电生理检查示房速,未行射频消融治疗。2.心速监测及诊断所有患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上,分别描记窦性心律和房速发作时的标准12导联体表心电图。局麻下常规穿刺双侧股静脉和左侧锁骨下静脉,将电极沿动脉鞘分别放至高位右房(HRA)、希氏束(His)及右室心尖部(RVA)、冠状静脉窦(CS),同步记录以上各部位心内双极电图和体表心电图。经股静脉送入硬大头导管(BiosenseWebster,Cordis)至右心房行标测和消融。行常规电生理检查及三磷酸腺苷(ATP)试验,房速的诊断根据文献所述的标准方法。使用4cm大头导管进行标测,同时打开ABL1,2和ABL3,4,通过观察ABL1,2和ABL3,4局部A波的早晚来指导大头的走向,最早激动时间是通过测量局部电位距离P波起点来确定的。3.心动过速终止期20s射频消融采用4cm温控大头导管(BiosenseWebster,Cordis),给予55℃,30~40W消融。放电10s心动过速终止后继续放电90s,消融终点为使用异丙肾上腺素后心房刺激心动过速仍然不能诱发,所有患者随访12个月。判断成功靶点位于三尖瓣环的标准:左前斜和右前斜透视下导管的特殊摆动特点和影像学位置;靶点局部双极电图有A,有V。结果1.心动过速部位该研究入选7例患者,4例男性,年龄19~58岁,心动过速病史1~5年,7例患者心动过速均为阵发性,4例为心房程序刺激诱发,3例为静滴异丙肾上腺素后自发,这3例患者Holter检查示房速频繁发作,频率波动于80~140bpm。5例患者ATP(0.2mg/kg)能终止心动过速。2.iii导联的设计房速患者的体表心电图特征见表2。三尖瓣环11点起源房速II,III,aVF导联P波直立,振幅II导联高于III导联;三尖瓣环9点起源房速II,III,aVF导联P波低幅直立,振幅II导联高于III导联;三尖瓣环7点起源房速II,III,aVF导联P波倒置。所有患者I,aVL导联P波直立。三尖瓣环11点起源房速胸V1导联为负向,V2~V6导P联波逐渐移行为正向。其余房速V1~V6导联P波均为负向,图1示3例患者的12导联心电图。3.心动过速终止7例患者最早心内激动均位于三尖瓣环游离壁,位于三尖瓣环11点处1例,9点处2例,7点处4例。位于三尖瓣环7点处常规常规导管(HRA,HBE,CS)标测CS近端早于HBE,其余位点起源者,HBE早于CS近端,心内激动顺序见图2。术中平均放电次数4.3±0.8,靶点局部A波领先P波起点34.7±5.7ms,局部双极电图AV比值为0.5~1.2。成功靶点从放电到心动过速终止平均时间为6.8±4s,3例患者心动过速终止前出现加速,1例患者心速终止前出现减速,1例患者术中导管于三尖瓣环处机械压迫即能够终止房速(图3),消融过程中无并发症。所有患者随访1年均无复发。束旁左病房患者局灶性房速大都起源于特殊的解剖结构,右心房主要位于界嵴、冠状窦口、希氏束旁,左心房主要位于肺静脉口和二尖瓣环,这种认识有利于提高心内标测的成功率。三尖瓣环房速多起源于间隔,多数起源于希氏束旁或冠状窦口附近,起源于游离壁相对较少,本研究详细描述了这种房速的临床特征,心电图及电生理特性。1.房速或干扰机的自律性该研究中7例患者心动过速均为阵发性,3例为给予异丙肾上腺素后自发,并且这3例患者临床发作开始和终止时可以观察到温醒和冷却现象,频率变动于80~140bpm,和窦性心律相似有昼夜变化,可能亦受植物神经支配,考虑其机制为自律性增高。另外4例为程序心房刺激所诱发和终止,微折返可能为其电生理机制。上述表明三尖瓣房速的电生理机制可能具有多样性。McGuire等用微电极技术发现在三尖瓣环10mm范围内有类房室结样细胞分布,这些细胞组织学上属于心房肌细胞,但电生理特征和房室结相似,并对腺苷敏感。同时Wit等在二尖瓣前叶的瓣环上亦发现了一些类结样的心房肌细胞,而且有自律性,并且冲动能传到左心房。这些位于瓣环上类结样心房肌可能为细胞胚胎分化过程中遗留下的,但是否构成本组三尖瓣环起源房速的基质还需进一步研究来证实。2.房速起源p波与实际房速p波的鉴别以往的研究提示P波V1导联负向和aVL导联正向对诊断右房起源有较高的特异性,本研究所有患者P波V1导联负向,aVL导联正向,这与Tang等的研究一致。Kalman等的一项研究显示起源于界嵴的房速在V2~V5导联直立,本研究显示除三尖瓣环11点房速外其他房速P波在V1~V6导联均负向,房速起源于右房使得V1导联P波为负向,三尖瓣环处于右房相对靠前的位置使得V2~V6导联P波亦为负向,胸导P波的这种特点使之很容易与界嵴房速相鉴别。由于起源于游离壁,因此这类房速P波较宽并可见切迹,可与间隔起源房速相鉴别。3.规导管标测的发现和应用7例患者最早心内激动均位于三尖瓣环游离壁,位于三尖瓣环11点处1例,9点处2例,7点处4例。位于三尖瓣环7点处常规导管(HRA,HBE,CS)标测最早激动位于CS近段,其余位点起源者,常规导管标测显示最早激动点位于HBE,这可能与激动自房速的起源点传导至HBE和CS近段的时间相同引起的。7例患者均采用基础电生理标测,并没有使用三维标测系统,术中根据心电图P波在V1~V6导联负向推测可能来自心房前侧,根据ABL1,2和ABL3,4局部电位的早晚来指导大头导管的移动标测,所有患者手